RİKETSİYA, KLAMİDYA VE MİKOPLAZMALARIN GENEL ÖZELLİKLERİ

1. RİKETSİYA, KLAMİDYA VE MİKOPLAZMALARIN GENEL ÖZELLİKLERİ YRD.DOÇ.DR.SERPİL KAYA

2. Rickettsiaceae Ailesi • gram negatif, • pleomorfik yapıda, • hareketsiz, • zorunlu hücre içi (R.quintana dışında) • Morfolojik olarak prokaryotlara benzerler. • Hücre duvarları çeşitli enzimler içerir. Çift nükleik asit taşırlar. • Çeşitli antibiyotiklere duyarlıdırlar.

3. Canlı hücre içinde bölünerek çoğalmaları , eklem bacaklılarda (artropotlar) hayatlarının mutlak bir bölümünü geçirmeleri önemli karakteristik özellikleridir. • Omurgasız konaklar hem rezervuar, hem de taşıyıcı olarak bakterinin hayatında rol alırlar. • Riketsiya ailesi paraziter ya da mutuallik hayat tarzını benimserler. • Artopotlar ise sıklıkla vektör veya primer konaktır.

4. Hücre dışında, besiyerinde üreyebilen 3 cins; • Bartonella, • Grahanmella • Rochalimae • Bu özelliklerine rağmen hücre içinde de paraziter hayat sürmeleri nedeniyle Riketsiya grubunda sınıflandırılırlar.

5. Rickettsiaceae ailesinde insanlar için patojen olan cinsler • Rickettsiae (Rickettsia, Rochalimana ve Coxiella ) • Erlichieae

6. Rickettsia cinsi • zayıf gram negatifdirler. • Giemza, Castaneda ve Macchiavello boyaları ile daha iyi boyanırlar. • Embriyonlu yumurta veya çeşitli doku kültürleri, laboratuar hayvanları ve eklem bacaklılarda üretilebilirler.

7. küçük kan damarlarının endotel hücrelerini tercih ederler. • Direkt fagositozla hücre içine alınırlar. • Bakteri fosfolipaz enzimi ile fagozomdan kurtularak sitoplazmaya yerleşir. • Aynı zamanda konak hücre zarı da harabiyete uğrar (R.prowazekii E suşu). • R.rickettsii ise bu denli yoğun üreme olmadan extrasellüler boşluğa geçip, komşu hücreleri infekte eder.

9. Riketsiyaların hücre içinde sitoplazmada yerleşmeleri yoğun metabolitlerin oluşumuna yol açar. • Konak hücreye bağımlı olmadan solunumu, lipit ve protein sentezlerini gerçekleştirirler. • Isı, kuruluk, UV, formaldehit, alkol gibi kimyasal ve fizikse ajanlara karşı dayanıksızdırlar

10. Normal çevre şartlarında, hücre dışında yaşayamazlar. • -70oC’de süt veya serum içinde uzun süre, • 35 oC’de birkaç saat, • +4 oC’de bir hafta canlı kalırlar. • Sülfonamidlere dirençli olup, tetrasiklin ve kloramfenikole duyarlıdırlar

11. 5 serogrup/biyotip: • Benekli Ateş grubu (Lekeli Humma): R.rickettsii, R.sibirica, R.conorii, R.australis, R.japonica, R.akari ve sayısız nonpatojen türler. • Tifüs grubu: R.prowazekii ve R.typhi • Çalılık Tifüs grubu: R.tsutsugamushi • Q ateşi grubu: C.burnettii • Siper ateşi grubu: R.quintana

12. Antijenik yapı • Riketsiyalarda gruba özgü antijenler (kapsüler yapı) ve türe özgü antijenler (hücre duvarı) bulunur. • Proteus bakterileri ile ortak olan polisakkarit yapıda antijenlerin kullanılması ile yapılan serolojik test “Weil-Felix reaksiyonu” olarak isimlendirilir. • Proteus bakterilerinden X19 (P.vulgaris O1), X2 (P.vulgaris O2), Xk (P.mirabilis O3) türlerinin O antijen faktörleri riketsiyalarla identiktir.

13. Weil-Felix reaksiyonu Bu nedenle • Epidemik ve endemik tifüslü hasta serumları OX 19, • kayalık dağlar ateşi grubu hasta serumları OX 19 ve OX 2, • Uzakdoğu ateşi hasta serumu ise OX k antijenleri ile agglutinasyon verirler. • Basit ve ucuz olmasına rağmen duyarlılığı ve özgüllüğü düşük olduğundan klinik kullanımı sınırlıdır. • Mikroimmun floresan antikor testi ile desteklemelidir.

14. Spesifik antikorların tespitinde • mikroagglutinasyon, • indirekt hemagglütinasyon ve • floresan antikor testleri kullanılmaktadır .

15. Virülans • Riketsiyalar endotel hücrelerine yerleşerek vaskulit meydana getirirler. • Klinikte deri döküntüsünden organ kanamalarına kadar değişebilen bir tablo oluşur. • Virulansı ile ilgili elde edilen bilgiler az olmasına rağmen, yüzey antijenlerinin virülansta önemli olduğu bilinmektedir. • Bu infeksiyonda hem humoral hem hücresel bağışık yanıt birlikte rol almaktadır.

16. BENEKLİ ATEŞ GRUBU: • Temel patoloji deri ve iç organlarda yaygın vaskulitlerin görülmesidir. Kayalık Dağlar Ateşi (Rocky Mountain Spotted Fever) • R.rikettsii’nin neden olduğu, ABD’de endemik olan bir hastalıktır. • Çocuk ve adölesanlarda görülür. • Tedavi edilmezse ölüm oranı %95’e ulaşabilir. • Keneler, küçük kemiriciler, vahşi ve evcil hayvanlar doğal konaklardır. • İnfeksiyonun geçişinde İxoides grubu sert keneler rol oynar. • Bu keneler hem rezervuar hem de vektör görevini üstlenirler. • İnsandan insana geçiş olmaz ( kirli enjektör, kan trasfüzyonu, lab. kazaları hariç).

17. Klinik • Makülopapuler döküntüler,peteşiler. • Yaygın vaskülit sonucu nekroz, şok ve ölüm görülebilir. • Tabloya GIS belirtileri, konjestif kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği eşlik edebilir. • Endemik bölgelerde hikaye ve klinik uygunsa direkt ampirik tedaviye başlanır.

19. Tanı • Kandan izolasyonu ancak özel merkezlerde yapılabilmektedir. • Daha çok spesifik antikorların titresindeki artış tespiti kullanılmaktadır • Bu amaçla mikroagglutinasyon, indirekt hemagglütinasyon ve lateks aglütinasyon kullanılmaktadır.

20. Tedavi ve Kontrol • Kloramfenikol ve tetrasiklin kullanılır. • Vektörlerin kontrol altına alınması kolay ve pratik bir yöntem değildir. • Vektörlerin bulunduğu alanda koruyucu kıyafet kullanılmalıdır. • Bedene yapışan kene ezilmeden, dikkatlice kağıt veya kumaş parçası ile uzaklaştırılmalıdır. • Halen etkili bir aşı bulunamamıştır.

21. Riketsiya Çiçeği ve Veziküler Riketsiyozlar (Rickettsial Pox) : • Etken R.akari’dir. • Riketsiya çiçeği lokalize skar dokusu ve papuloveziküler döküntü ile karakterize benign bir hastalıktır. • Vektörü ABD’de de yaygın görülen bir akardır. • Tanıda klinik tablo ve serolojik testler kullanılır. • Tedavide kloramfenikol ve tetrasiklin kullanılır. Kemirici ve akar kontrolü korunmada yararlı olmaktadır, insandan insana geçiş yoktur.

22. Diğer Kene Benekli Ateşi Grubu Riketsiyozları: • R.sibirica kuzey asya kene tifüsü; • R.australis Queensland kene tifüsü, • R.conorii Marsilya ateşi; • R.japonica Japon benekli ateşi hastalıklarından sorumludurlar. • Hepsi bu coğrafi bölegelerde endemik olarak bulunmaktadır (sadece R.conorii Akdeniz bölgesi dışında Karadeniz, Afrika ve Hindistan’da gözlenmektedir). • Tanıda türe özgü antikorlar, Weil-felix testi ve kompleman fiksasyon testleri kullanılabilir. • Tüm benekli ateş grubunda çapraz reaksiyon vardır (R.rickettsii ve R.akari dışında). Bu çok önemli değildir, çünkü hepsi kloramfenikol ve tetrasikline duyarlıdır.

23. TİFÜS GRUBU • Bu grupta epidemik tifüs , Brill-Zinsser ve fare tifüsü hastalıkları yer alır. • Ortak özellikleri intrasitoplazmik çoğalmaları, ve gruba özgü, ortak çözülebilen kompleman bağlayıcı antikor oluşturmalarıdır.

24. Epidemik tifüs : • Vektör olarak baş ve vücut bitlerini seçen, R.prowazekii’nin neden olduğu bir hastalıktır. • İnkübasyon süresi 10-14 gün gündür. Nonspesifik belirtilerle başlar. • Menenjit tablosu bulunabilir, ancak BOS tamamen normaldir. • Deri döküntüleri 4-7 gün sonra makülopapüler tarzda gövdeden başlar ve perifere yayılır. • Hipotansiyon, oligüri, azotemi, gangren olabilir. • Mortalite %10-40 arasındadır.

25. Primer infeksiyon sonrası kalıcı bağışıklık oluşur. • Tanı klinik bulgulara ek olarak serolojik tanı (mikroimmunfloresan antikor testi) ile konur. • Tedavide kloramfenikol ve tetrasiklin kullanılır.

26. Bitler infekte kanı emdiklerinde etkeni almakta ve dışkılama sırasında deri üzerine bırakmaktadırlar. • Bitler beslenirken aynı zamanda dışkılama yapması ve ısırılmanın kişide irritasyon yapması ile kişi kaşınır. • Bu sırada oluşan deri sıyrıklarından etken konağa geçer. • Bitler kenelerden farklı olarak bakteriyi yumurtalarına geçirmezler ve 1-3 hafta içerisinde ölürler.

27. Bit-insan-bit geçişi kişilerin kalabalık yerlerde, hijyenin bozulduğu ortamlarda sıklıkla görülür. • Bitlerin en aktif olduğu ısı 20oC’dir. • Bu yüzden giysilerin kıvrımlarında yerleşirler. Vücut ısısı 40 oC ve üzerinde olduğunda veya ölüm meydana geldiğinde bit vücudu terk etmektedir. • İnsektisit kullanımı ile bit-insan-bit zincirinin kırılması R.prowazekii geçişini engellemektedir. • Ölü, canlı ve attenüe aşılar epidemi sırasında bağışıklık oluşturma amacıyla kullanılmaktadır.

28. Brill-Zinsser hastalığı: • Primer olarak epidemik tifüs geçiren kişilerde yıllar sonra ortaya çıkan bir hastalıktır. • Bu kişileri ısıran bitler infekte olabileceğinden epidemik tifüs yeniden gelişebilir. • Bu latent infeksiyon insanın R.prozawekii için epidemiler arası rezervuar olduğunu kanıtlar. • Kliniği epidemik tifüse göre daha ılımlı bir seyir gösterir ve komplikasyon yahut ölüm görülmez. • Akut dönemde IgM yerine IgG artışı serolojik olarak saptanır. • Mikroimmun floresan testi duyarlı ve yaygın kullanılan bir methottur. • Burada da tetrasiklin ve kloramfenikol kullanılmaktadır. • Korunmada ise epidemik tifüsün önlenmesi ile bu hastalık da önlenecektir.

29. Fare Tifüsü (Endemik Tifüs): • R.typhi’nin etken olduğu bu hastalıkta taşıcılar piredir. • Diğer riketsiyozlara göre daha ılımlı bir seyir gösterir. • inkübasyon süresi 1-2 haftadır. (Ani başlayan ateş, başağrısı, yaygın deri döküntüsü, halsizlik ve myalji) • Döküntüler 3-5.günde gövdeden başlayıp, ekstremitelere yayılır. • Tedavi edilmediğinde 2 haftada iyileşme görülürken, ölüm oranı %2’dir. • Kliniği kayalık dağlar ateşi ve Brill-Zinsser hastalığı ile karışabilir.

30. Mikroimmun floresan testi ve kompleman birleşme testi tanıda kullanılır. • R.prowazekii’ye karşı oluşan antikorların ayrımı ancak referans lab.da yapılabilmektedir. • Tedavide yine kloramfenikol ve tetrasiklin kullanılır. Nüks halinde de aynı antibiyotikler kullanılmaktadır. Endemik alanlarda fare pirelerinin eradikasyonu kontrol açısından önemlidir.

31. Çalılık Ateşi (Tsutsugamushi Hastalığı): • Etkeni R. tsutsugamushi (R.orientalis) • Doğu ve güneydoğu Asya ve büyük okyanus adalarında görülmektedir. • trombiculid cinsi kenelerle geçer. • 3 farklı antijenik tipi aynı klinik tabloyu oluşturmaktadır. • 1-3 haftalık kuluçka süresi sonrasında nonspesifik belirtiler başlar. Makülopapüler deri döküntüsü tüm vücuda yayılır. • Beyin, kalp, akciğer gibi organ tutulumları görülür. • Ölüm oranı %50’ye kadar çıkabilir. • Erken tedavi ile iyileşme sağlanır. • Floresan testi kullanılabilir. Deney hayvanlarında infeksiyon oluşturması ile de tanı konabilir. • Tedavisi diğer riketsiyozlarla aynıdır. Korunmada endemik bölgelerde koruyucu kıyafet giyilmesi, insektisit kullanımı,toprağın kimyasal maddelerle muamelesi önemlidir.

32. Q Ateşi: • Coxiella burnetii’nin neden olduğu bir hastalıktır. • Bu bakteri diğer riketsiyalardan daha küçüktür ve G+C oranı, vektörü, hücre içi proliferasyonu, antibiyotik duyarlılığı, yüksek ısıya dayanıklılığı yönleriyle farklılık gösterir. • Hücre içinde fagolizozomlarda çoğalırlar. • UV, kuruluk ve ışınlara dayanıklıdır. Su ve süt ürünlerinde , kuru kene dışkısında uzun süre yaşadıkları kanıtlanmıştır. • Faz varyasyonu denilen antijenik değişim gösterirler (Faz 1 ve 2). • Virülanslarını etkileyebilecek plazmitleri olabilir (QpRS, QpH1).

33. Türkiye da dahil olmak üzere dünyada yaygın olarak bulunurlar. • İnsana geçiş etkenin bulaştığı toz partiküllerinin solunmasının yanı sıra, çiğ süt içilmesi gibi sindirim yoluyla ve deri/mukozalardan olabilir (öksürük damlacıkları ve laboratuar kazası). • Kiniğinde, asemptomatik infeksiyonlardan, pnömoni, uzayan ateş, endokardit ve hepatite kadar değişen bir tablo görülür. • Diğer riketsiyözlerin aksine deri döküntüsü görülmez. • Ölüm oranı %1 civarlarındadır.

34. Tanı,tedavi ve kontrol • Etkenin izolasyonu kesin tanı için gereklidir. • Deney hayvanlarına ya da embriyonlu yumurtaya ekim yapılabilir. • Serolojik olarak kompleman birleşme testi, aglütinasyon testi tanıda kullanılabilir. • Tedavide tetrasiklin ve kloramfenikol, endokarditte ise tetrasiklin ve trimetoprim-sulfometaksozol tercih edilmektedir. • Bu bakterinin kene ve omurgalıları içeren ve evcil hayvanları içeren iki farklı yaşam döngüsü bulunmaktadır. • Evcil hayvanlar idrar, dışkı, süt, plasenta gibi ürünlerle etkeni dış ortama yayarlar. • Kontamine alanlarda evcil hayvanların aşılanması ve sütlerin pastörizasyonu infeksiyon riskini azaltır.

35. Siper Ateşi: • Etken Rochalimaea quintana’dır. • Vücut biti ile bulaşır. • Hücre gereksinimi olmadan sentetik besiyerinde üreyebilen tek riketsiya türüdür. • Ateş ve döküntülü bir tablo oluşur. • 3-5 hafta içinde kendiliğinden iyileşir. • Hasta kanı eritrositli ve serumlu jeloza ekilerek izole edilebilir. • İmmünfloresans testi de kullanılabilir. • Tedavisi diğerleriyle aynıdır. • Korunmak için tek yol bitlerle savaşmaktır.

36. Ehrlichiosis: • Lökositlere tropizm gösteren bu bakterilerden E.sennetsu ve E.canis insanlarda hastalığa yol açmaktadır. • Sennetsu riketsiyozu ateş, lenfadenopati ve atipik lenfositozla gider. • Deri döküntüleri nadirdir. • Kobay inokulasyonu veya spesifik immunuserolojik testler tanıda kullanılır. • Benign gidişli olup, tedavi edilmese de iyileşme olur. Sekel bırakmaz. • Tedavide tetrasiklin ve doksisiklin tercih edilir. • Kenelerin bu bakteriyi taşıdıkları düşünülmektedir.

37. Bartonellaceae: • Bartonella bacilliformis Oroya ateşi ve Verrugo peruana adlı hastalıkların etkenidir. • Zenginleştirilmiş besiyerlerinde ürerler. • Tatarcık benzeri artropotlarla taşınırlar. • Kliniği anemi, hepatosplenomegali , lenfadenopati ve hemorajilerle karakterizedir. • %40 oranında fatal seyreder. • Verrugo peruana’da ise granülomatöz deri lezyonları gözlenir. Benign seyirlidir. Tanıda hemokültür, mikroskopi kullanılır. • Tedavide penisilin, streptomisin, kloramfenikol kullanılabilir. • Tatarcıklarla savaş korunmada önemlidir.

38. KLAMİDYALAR Üreme evrimleri diğer bakterilerden farklı olan zorunlu hücre içi parazitidirler: • Hem DNA ve hem de RNA içermeleri, • bölünerek çoğalmaları, • gram negatif bakterilerinkine benzeyen sert bir hücre duvarına sahip olmaları, • ribozom ve metabolik çeşitli enzimlerinin bulunması ve • antibiyotiklere duyarlı olmalarından dolayı bakteriler arasında yer almaktadır.

39. İnfekte ettikleri hücre sitoplazmalarında inklüzyonlar oluştururak ürerler. • Üreme sırasında yapısal ve işlevsel olarak farklı iki form oluşur: • Elementer cisimcik (Elementer body, EB): konak hücre dışında canlılığını sürdürebilir. çapları 200-400nm olup, infeksiyöz şekillerdir. • Retikülat cisimcikler (reticulate body, RB, initial body): replikatif formdur. Çapları 600-1000nm infeksiyöz değillerdir. • Riketsiyalar fagositoz, pinositoz veya endositoz yoluyla hücreye girerler.

40. EB’ler • özgül reseptörlere bağlanıp konak hücre tarafından fagosite edilirler. • Fagozom bir vakuol haline gelir. • ATP ve ATP’az aktifleşir ve 7-8 saat içinde yapısal değişime uğrayarak RB haline geçerler. • RB’ler daha az yoğun, ince çeperli, içinde nükleer fibril ve ribozomlar bulunan cisimciklerdir. • Bu iki oluşum arasında ara cisimcik denilen bir evre yaşanmaktadır.

41. RB’ler • Çekirdeğin yanına, golgi bölgesine göç ederler. • İnfeksiyonun başlamasından ort 18-20 saat sonra ortadan ikiye bölünerek çoğalırlar ve yeniden EB şekline farklılaşırlar.Oluşan yeni partiküllerin vaküolün içini doldurmasıyla, hücre sitoplazmasında inklüzyon cisimcikleri ortaya çıkar. • İnfeksiyöz EB’ler vaküolu parçalayarak hücre dışına yayılırlar ve diğer hücreleri infekte ederek döngülerini tekrarlar. • Bütün bu gelişme dönemleri klamidya türlerine göre 48-72 saat içinde tamamlanır.

43. Hücre duvarları gram negatif hücre duvarına benzer. • Penisilin bağlayıcı proteinler vardır, fakat muramik asit yoktur. • EB’de bir çekirdek ve birçok ribozom, MOMP (major outer membrane protein) vardır. Partiküllerin hücre duvarında ayrıca fazla miktarda lipit ve polipeptitle birlikte lipolisakkaritler vardır. • Lipitler hücreye hemagglütinasyon yeteneği kazandırırlar. • 4 farklı antijenik dış membran proteinleri tanımlanmıştır. • DNA’nın çoğu EB’lerin orta bölümünde yoğun, RB’lerde ise her tarafa yayılmış haldedir. • RB’lerde DNA miktarı RNA’ya göre 4 kat fazla iken, EB’lerde RNA ve DNA eşit orandadır.

44. Gram reaksiyonu negatif olup, tanı için anlam taşımaz. • Giemsa, Macchiavello ve Castanade yöntemleri ile boyanırlar. • Giemsa ile EB’ler mor, RB’ler ile hücre sitoplazması mavi renge boyanır. • Macchiavello boyası ile EB’ler kırmızı, lugol solusyonu ile tüm inklüzyon cisimcikleri esmer kahverenginde görülür. • Floresan ve akridin oranj boyama yöntemiyle, DNA fazlalığından dolayı EB sarı-yeşil, RB ise kiremit renginde boyanır.

45. Klamidyaların cinse ve türe özgül antijenleri vardır. • Bunlar kompleman fiksasyon ve immunofloresan yöntemlerle belirlenir. • Türe özgül antijenler olan dış membran proteinleri mikroimmünfloresan yöntemiyle belirlenir. • Cinse özgül antijenler lipopolisakkarit, tür ve serotipe özgül antijenler polipeptit yapısındadır. • Klamidyaların toksik etkisi bu antijenlere bağlıdır.

46. “Enerji paraziti” • Klamidyalar yeterli enzimleri olmadığından ve metabolizmaları için gerekli enerji bileşiklerini sentezleyemedikleri için konak hücrenin ADP ve ATP’sine gerek duyarlar. • Yalnız canlı hücre içinde çoğalırlar. • Özel hücre kültürlerinde, embriyonlu yumurta sarı kesesinde veya deney hayvanlarında üretilebilirler. • Isıyla hızlı şekilde inaktive olurlar. • Eterle 30’da , fenolle 24 saatte inaktive olmalarına rağmen, klorlanmış yüzme havuzunda 24 saat canlı kalırlar.

47. Klamidyalar • antijenik yapılarına, • intrasellüler inklüzyonlarına, • sülfonamidlere duyarlıklarına ve • yaptıklara hastalıklara göre Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci ve Chlamydia pneumoniae olmak üzere 3 patojen tür altında toplanmıştır.

49. C.trachomatis: • Daha çok mükoz membranlarda lokalize infeksiyonlara neden olur. • Bulaş yolu infekte kişilerin göz sekresyonlarının direkt veya indirekt (havlu, kara sinekler vs) temasıyla veya • seksüel temasla çocuk ve erişkinlere; • doğum sırasında infekte doğum kanalından yenidoğana bulaşmaktadır. • C.trachomatis’in biovar trachoma, biovar lymphogranuloma venereum ve biovar mouse pneumonitis olmak üzere 3 biyovarı vardır.

50. C.trachomatis biovar trachoma’nın A,B,Ba ve C serovarları konjunktival ve genital epitel hücrelerine yerleşerek trahom hastalığını, • B,Ba, D-K serovarları okülogenital infeksiyonları • C.trachomatis biovar lymphogranuloma venereum’un L1,L2,L3 serovarları genital lenf bezlerine yerleşerek lenfogranuloma venerum hastalığını yapar.