1 / 20

Antibiothérapie des PAC sévères

15 e Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse. Antibiothérapie des PAC sévères. Benoît Schlemmer H ôpital Saint-Louis – Université Paris-7. Quel est le contexte ?. Les pneumopathies sévères sont diversement définies :

pooky
Download Presentation

Antibiothérapie des PAC sévères

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. 15e Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse Antibiothérapie des PAC sévères Benoît Schlemmer Hôpital Saint-Louis – Université Paris-7

  2. Quel est le contexte ? • Les pneumopathies sévères sont diversement définies : • PAC de classes de PSI IV et V (Fine), de mortalité élevée • PAC de réanimation • PAC bactériémiques à S. pneumoniae • PAC liées à certaines étiologies (BGN…) • PAC bilatérales… • Les séries homogènes de PAC sévères sont peu nombreuses et ne se sont pas attachées spécifiquement à la thérapeutique

  3. Hypothèse Des données évolutives prospectives relatives aux PAC sévères sont disponibles et permettent de démontrer comparativement la supériorité de certains schémas thérapeutiques par rapport à d'autres NON !! • Il nous manque en effet : • Une définition consensuelle de la sévérité assurant l'homogénéité des séries de patients • Des études de méthodologie appropriée à l'objectif de démonstration d'une supériorité • Un (des) critère(s) évolutif(s) de jugement spécifique(s) du seul traitement antibiotique

  4. Critères évolutifs de jugement • Éradication bactérienne • La moitié des PAC ne sont pas identifiées microbiologiquement • Certaines sont plurimicrobiennes • L'éradication est souvent difficile à démontrer • Le traitement est probabiliste • Mortalité • Elle est multifactorielle, et souvent sans lien avec le traitement (mortalité précoce, mortalité tardive) • La mortalité "intermédiaire" est, en revanche, en relation avec des traitements "inappropriés" • Evolution et complications • Le délai de stabilisation puis de normalisation des anomalies cliniques est plus long dans les PAC sévères (médianes de 5 et 13 j, Halm 1998); il est superposable à la durée des traitements antibiotiques ! • Les causes infectieuses ne rendent compte que de 40% des échecs (Menendez 2004)

  5. Ce qui est évalué dans la littérature • Principalement des traitements probabilistes de PAC "tout venant" • Souvent analysés rétrospectivement, dans un contexte plus large d'évaluation de variables pronostiques au cours de PAC sévères • Ou des essais thérapeutiques de phase III de "non-infériorité", portant rarement sur des PAC sévères, évaluant un produit nouveau versus un comparateur de référence, dont ils valident aussi l'efficacité… • Posologies et durées de traitement sont rarement évaluées pour elles mêmes

  6. Ce qui est acquis • Le traitement antibiotique doit être précoce et efficace • Un traitement inapproprié pèse sur le pronostic • Un retard à la mise en route d'un traitement approprié est délétère • Le traitement doit débuter avant H + 4 • Il s'agit presque toujours d'un traitement antibiotique probabiliste; le tableau clinico-radiologique est encore moins prédictif du diagnostic étiologique dans les PAC sévères • Il doit être fondé sur les probabilités étiologiques découlant de l'épidémiologie des PAC sévères et des FDR propres au malade • Pneumocoque en premier lieu, à prendre toujours en compte • BGN et P. aeruginosa (Arancibia 2002) • Legionella • S. aureus… • C'est donc un traitement à large spectre administrable par voie IV

  7. Vallés J et al. Chest 2003

  8. Ce qui est acquis • Le traitement antibiotique doit être précoce et efficace • Un traitement inapproprié pèse sur le pronostic • Un retard à la mise en route d'un traitement approprié est délétère • Le traitement doit débuter avant H + 4 • Il s'agit presque toujours d'un traitement antibiotique probabiliste; le tableau clinico-radiologique est encore moins prédictif du diagnostic étiologique dans les PAC sévères • Il doit être fondé sur les probabilités étiologiques découlant de l'épidémiologie des PAC sévères et des FDR propres au malade • Pneumocoque en premier lieu, à prendre toujours en compte • BGN et P. aeruginosa (Arancibia 2002) • Legionella • S. aureus… • C'est donc un traitement à large spectre administrable par voie IV

  9. Monothérapie ou association ? • La monothérapie n'est pratiquement envisageable qu'en cas de certitude diagnostique • Jusqu'à l'arrivée de FQAP administrables par voie IV, aucune monothérapie ne pouvait revendiquer d'activité sur (presque) tous les pathogènes impliqués dans les PAC sévères • Levofloxacine : IV et PO - Leroy Chest 2005 • Moxifloxacine : IV et PO - Welte CID 2005

  10. Welte, CID 2005 Délai d’apyrexie

  11. Chest 2005 Once daily sequential intravenous/oral (IV/PO) moxifloxacin is equivalent to IV ceftriaxone plus twice daily IV/PO levofloxacin in the treatment of severe community-acquired pneumonia requiring hospitalization: the MOTIV study A. Torres, R. Read, H. Lode, J. Carlet, J.H. Winter, J. Garau, T. Welte, P. Arvis, M.-A. Le Berre, S.H. Choudhri ECCMID 2006

  12. Monothérapie ou association ? • Limites des FQAP évaluées dans les PAC sévères : profil des études - non-aveugle - résultats • LVX (Leroy) : sélection des pts (choc exclu, critères de sévérité) - manque de puissance - non-infériorité non démontrée pour certains pts (VM) - delta : 15%... • MFX (Welte) : sévérité ? (recours à Trt IV - 17% PSI IV+V - exclusion sepsis sévère et nécessité de recours à VM) - résultats de type « PAC hospitalisées » tout venant • Expérience limitée - recul insuffisant - impact incertain - pb des traitements antibiotiques antérieurs (FQ+++) Les associations demeurent légitimes en 1ère intention (LP ne peut être négligé +++ - Yu 2004, Mills 2005)

  13. Quelle association ? • Quelle bêtalactamine ? • Abandonner coamoxiclav (pb des BGN hors H. influenzae) • Privilégier les C3G (CTX-CTR) dont l'activité est démontrée par des essais thérapeutiques récents dans des PAC sévères (pour des raisons de spectre et pas de R du pneumocoque aux bêtalactamines) • Pneumocoque, H. Influenzae, EB, S. aureus MS… • L'ertapenem n' a pas été évalué dans les PAC sévères • Si FDR P. aeruginosa (fréquence ?): Pip-Taz, Imp, CFP • La ceftazidime est insuffisante vis-à-vis du pneumocoque • L'ertapenem est inactif sur P. aeruginosa • Avec quel partenaire anti-"atypique" (LP) ?

  14. Macrolide ou fluoroquinolone ? • Les macrolides "classiques" sont-ils à délaisser ? • L'érythromycine n'est plus considérée comme un gold standard du traitement de la légionellose • Ses effets secondaires en IV chez des patients graves sont redoutés • L'azithromycine n'a pas l'indication PAC dans son AMM en France • Les FQ peuvent être privilégiées : oflo ou lévo ? • La LVF bénéficie du recul de l'oflo et de sa supériorité démontrée sur les macrolides dans les légionelloses sévères • Blasquez-Garrido CID 2005 (292 pts, 23% pts Fine IV+V, 34% avec IRA) DMS 5.5 vs 11.3 j, p=0.04 Complications 3.4% vs 27.2%, p=0.02 • Rien ne permet de penser que l'usage de LVF > OFLO est plus délétère en termes d'impact sur les résistances (au contraire… ?) • Les FQ assurent un bon complément d'activité sur les BGN (sauf vis-à-vis de P. aeruginosa) et sur les S. aureus FQ-S (=Méthi-S et CA-SARM PVL+)  CTX ou CTR + oflo ou lévofloxacine ?

  15. C3G IV + oflo ou lévofloxacine ? • Spectre large • Effets bénéfiques en termes de risques d'échec du traitement ? Menendez et al., Thorax 2004 PAC hospitalisées Fine IV et V = 44%

  16. C3G IV + oflo ou lévofloxacine ? • Ou effets délétères des associations BL + FQ ? Mortensen, Crit Care 2006 PSI IV+V = 3/4 FQ

  17. C3G IV + oflo ou lévofloxacine ? • Méconnaît le bacille pyocyanique • Ouvre la porte aux "dérapages" antibiotiques • Ne se conçoit dès lors : • Qu'associée à une politique dg volontariste • Avec des posologies adaptées à la sévérité (LVX 1000 mg/j) • Avec l'objectif de désescalade antibiotique à J2-J3 • Amoxicilline, coamoxiclav… dans l'arsenal de deuxième ligne, en se rappelant que le pneumocoque est le 1er pathogène en cause • FQAP IV  per os : oui, mais… • 2 antigénuries LP négatives écartent pratiquement le dg • FQ + macrolide ou rifampicine si LP • Les autres agents atypiques sont rarement en cause

  18. Durée des traitements • Habituellement 7 à 10-14 j dans les essais thérapeutiques… • Dunbar CID 2003 • LVX 750mg/j 5j = LVX 500mg/j 10j • Malades sévères et non sévères • 11 jours en moyenne dans l'étude de Leroy sur la lévofloxacine…! • 8 j = 15 j dans les pneumopathies nosocomiales ! (Chastre 2003) • Des marqueurs (PCT) pourraient être utiles à la prise de décision d'arrêt précoce des traitements antibiotiques • Retenir : • 7-8 j dans les PAC bactériennes standard • 7-14 j dans la légionellose (Yu 2004)

  19. Conclusions • Privilégier la bithérapie large de première ligne • Développer les stratégies de dg et de suivi • S'imposer la désescalade thérapeutique pour épargner l'usage des antibiotiques de large spectre • Respecter les guidelines : elles garantissent une moindre mortalité (Bodi, Mortensen, Menendez) • Poursuivre les travaux !! Confalonieri et al, AJRCCM 2005 Durée VM Survie

  20. 15e Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent Mercredi 15 mars 2006 Institut Pasteur - Centre d’Information Scientifique - Paris

More Related