Antibiothérapie des PAC à germes atypiques

2. 15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse, Paris, 2006 Antibiothérapie des PAC à germes atypiques Jordi Roig Hospital N. Sra. de Meritxell, Pneumologie ANDORRA

3. Traitement des PAC à germes atypiques: difficultés • Le manque de standardisation des méthodes in-vitro, cellulaires et in-vivo (modèle animal) • Souvent, manque d’essais cliniques randomisés • Recommandations souvent basées sur l’expérience clinique d’études observationnelles • Doutes ou erreurs méthodologiques fréquents dans ce genre d’études • Valeur réelle d’autres mesures thérapeutiques hormis l’antibiothérapie?

4. PAC à germes atypiques: Est-il vraiment nécessaire de couvrir les agents atypiques? • Mills GD. BMJ 2005. Le risque d’échec du traitement est bas (risque relatif 0.4) si Legionella est correctement traitée • Shefet D. Arch Intern Med 2005. Pour les PAC hospitalisées, le bénéfice de couvrir les agents atypiques dérive aussi du groupe de patients atteints de Legionella • Roson B. Arch Intern Med 2004. Pour les PAC hospitalisées, l’échec du traitement précoce est associé à Legionella.

5. Legionella: implications thérapeutiques • Il existe uniquement de bonnes méthodes diagnostiques pour Legionella sérogroupe 1 • Les caractéristiques cliniques, radiologiques et de laboratoire sont souvent superposables à d’autres pneumonies causées par des agents non-atypiques comme St.pneumoniae

6. Thérapie recommandée en ML1 1 Thérapie orale uniquement en non hospitalisés 2 Cas bénins: autres macrolides oraux sont possibles 3 Moins actif, risque d’effets secondaires 4 Recommandé chez les plus sévères, surtout immunodéprimés 5 Expérience clinique limitée: cas modérés

7. Traitement de ML: Macrolides vs quinolones • Meilleure activité intrinsèque globalement pour les nouvelles quinolones • Meilleure activité pour les nouveaux macrolides • Azithromycine supérieure aux autres macrolides • Nouvelles quinolones montrent une meilleure clearance bactérienne • Chaînes de R-ciprofloxacin isolées in vitro en Hongrie2 • Inflammation: inférieure pour azithromycine et supérieure pour erythromycin • Azithromycine et quinolones: meilleure PC et PD profile et inhibition irréversible

8. Sabria M et al. Fluoroquinolones vs macrolides in the treatment of Legionnaire’s disease. Chest 2005;128:1401-1405.

9. Thérapie Combinée? • Macrolide + rifampicine: traitement standard combiné • Risque de hépatotoxicité réversible avec rifampicine • Macrolides + quinolones: activité synergique in vitro • Etude rétrospective suggère un rôle potentiel de la combinaison pefloxacin et erythromycin • Mortalité de 33% en séries sévères en utilisant une thérapie de macrolides anciens + quinolones anciennes

10. Etiology in patients with SCAP and microbiologic documentation: CAPUCI study Bodí M et al. Antibiotic prescription for CAP in ICU. CAPUCI study. CID 2005.

11. RÉSUMÉ DE LEGIONELLA-CAPUCI STUDY • Apparition rapide d’infiltrés radiologiques très fréquente (81%) pour les ML sévères dans les USI • Paramètres de sévérité (APACHE, VM) sont prédictifs de mortalité • Immunocompétence, shock et échec rénal aigu sont associés à un risque supérieur de décès mortalité • Pas de variables identifiées associées au shock • MPOC et maladie cardiaque sont associées à échec rénal aigu: impact des mesures préventives chez ces patients • Diabète est aussi un paramètre potentiel de décès • Thérapie combinée: meilleure option pour ML sévère

12. ML sévère: analyse de base n=23 • La plupart des patients (20) immunocompétents • Patients avec ML: plus jeunes • Patients avec ML: antibiothérapie précédente significativement plus fréquente que pour les patients avec SPAC causées par pneumococcus • Ventilation mécanique: 17 (74%) • Ventilation non invasive : 4 (17.4%) • Pas de ventilation: 2 (8.6%) • Mortalité (EMO) 26 % (6/23). 3 cas de décès, un d’eux immunocompétent, avec Rx initiale inadéquate

13. ML sévère: Gacouin A. Intensive Care Med 2002 • Cas de poussée épidémique inclus • Cas nosocomiaux aussi inclus • < 5% patients diabétiques • Ventilation mécanique: 20.9% • Pas de ventilation: 79.1% • Taux de mortalité: 33 % • Macrolides anciens: erythromycin, spiramycin • Quinolones anciennes: ofloxacin, peflo, cipro • Rifampicine en 2 cas seulement • Monothérapie en 5 cas

14. Kaplan – Meier survival curve 1,0 COMBINED RX MONOTHERAPY COMBINED- censured 0,8 MONOTHERAPY- censured 0,6 Cumulated Survival 0,4 0,2 0,0 0 20 40 60 80 DAYS P=0.203 (Log Rank)

15. Traitement de la ML: points-clé • Eviter une thérapie courte chez l’immunodéprimé • Endocardite et immunosuppression: thérapie longue • ML sévère peut répondre mal • Nécessité de drainage pour collectionspurulentes • Pas de résistances dans les cas bien documentés de persistance ou récurrence • Administration précoce d’antibiotique effectif • Possibilité d’infection mixte chez l’immunodéprimé • Thérapie par stéroïdes en cas sélectionnés? • Traitement combiné chez les cas plus sévères

16. Mycoplasmapneumoniae • Macrolides et doxycicline: première option par l’expérience clinique • Kétolides et fluoroquinolones aussi effectifs • De préférence, à administrer les 5 premiers jours • Traitement pendant 12 à 14 jours pour diminuer le risque de récidive (exception: azythromicine) • L’apparition de résistances ne suppose pas un problème clinique actuellement • Réponse thérapeutique toujours basée sur évolution clinique

17. Chlamydia pneumoniae • Son rôle véritable comme agent unique ou co-infectieux est encore en discussion • On utilise les mêmes antibiotiques que pour Mycoplasma pneumoniae • Les fluoroquinolones plus récentes montrent une activité intrinsèque supérieure aux antérieures • La toux après pneumonie (HRB) n’est pas susceptible d’antibiothérapie prolongée