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CAMINHOS DA AN LISE DE ACIDENTES: DA ATRIBUI O DE CULPA SISTEMATIZA O DAS AN LISES

A pr? hist?ria da an?lise de acidentes. O modelo dos domin?s (Heinrich)A terceira pedra:Atos inseguros e condi??es ambientais de inseguran?aDesfecho reducionista:Acidentes decorrem do desrespeito ?s normas ou prescri??es:Analisar AT: identificar atos insegurosPrevenir AT: premiar e, ou punir.

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CAMINHOS DA AN LISE DE ACIDENTES: DA ATRIBUI O DE CULPA SISTEMATIZA O DAS AN LISES

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Presentation Transcript

    2. A pré história da análise de acidentes O modelo dos dominós (Heinrich) A terceira pedra: Atos inseguros e condições ambientais de insegurança Desfecho reducionista: Acidentes decorrem do desrespeito às normas ou prescrições: Analisar AT: identificar atos inseguros Prevenir AT: premiar e, ou punir

    4. Os primórdios da ampliação da análise propriamente dita Concepção de acidente: Acidente como fenômeno sistêmico ou psico-organizacional (e não individual) Como conduzir a análise? Princípios da análise e técnicas derivadas Análise de mudanças: ADC Análise de barreiras: ADC, MORT Sistematização das descrições Princípios de seleção de medidas de prevenção Aprender com os acidentes: aprendizado organizacional

    5. Análise de mudanças Acidente só acontece na vigência de mudança. Analisar acidente é identificar o que mudou e as condições do sistema que permitiram as origens dessa mudança

    6. Análise de barreiras e modelo de acidente

    7. Análise de barreiras a) Quais as transferências de energia ocorridas no acidente? b) Quais as origens ou fontes de cada uma dessas formas de energia? c) Quais as barreiras que existiam no sistema para evitar acidentes daquele tipo? d) Quais as barreiras que falharam? Quais as razões dessas falhas? e) Alguma barreira não existente poderia ter evitado ou minimizado as conseqüências do acidente? Quais as razões de sua inexistência?

    8. O debate atual

    9. Ampliação conceitual de análises de acidentes

    10. Tipos de acidentes Acidentes individuais Acidentes organizacionais

    12. Caminhos da exploração de aspectos organizacionais na análise de acidentes

    13. Implicações teóricas: novas formas de entender o erro, o risco e a segurança Abordagem tradicional Erro como desvio em relação a normas, procedimentos, etc Desafio atual: analisar acidentes incorporando novas formas de compreender o erro: Erro como desvio em relação a práticas conhecidas e usadas com sucesso no passado.

    16. Novas abordagens do erro humano Ergonomia Cognitiva: Importância da compreensão do operador na atividade para a segurança.

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