الدكتور عمار نيازي

1. الدكتورعمار نيازي

2. SHOCK

3. Case Scenario • 28-year-old female in MVC • Pulse: 126; BP: 96/70; RR: 28 • Confused and anxious • Is this patient in shock? If so, what type? • How would you manage this patient?

4. Objectives • Define shock. • Recognize the shock state. • Determine the cause of shock. • Discuss treatment principles. • Recognize the importance of early • identification and control of hemorrhage

5. What is shock? Generalized State of Hypoperfusion Inadequate oxygen delivery Catecholamines and other responses Anaerobic metabolism Cellular dysfunction Cell death

6. هي قصور دوراني حاد مع عدم كفاية أو توزيع سيء للتروية للأنسجة مع نقص أكسجة عام على مستوى الخلايا. shock

7. Shock Is the patient in shock? • Alteration in level of consciousness, anxiety • Cold, diaphoretic skin • Tachycardia • Tachypnea, shallow respirations • Hypotension • Decreased urinary output

8. Children Elderly Athletes Pregnancy Medications

9. Assess organ perfusion Level of consciousness Skin color Pulse rate and character

10. الفيزيولوجيا الامراضية ان الجسم البشري يستجيب لنقص الحجم بتفعيل أربع أليات فيزيولوجية: الجهاز الدموي الجهاز الكلوي جهاز القلب و الدوران الجهاز الغدي العصبي الصدمة بنقص الحجم

11. يحدث مايلي: Thromboxane A2 تقبض الأوعية الدموية بواسطة تحرر من مكان الأذية Thromboxane A2 تفعيل الصفيحات الدموية بواسطة تحرر تفعيل ألية التخثر تحرر الكولاجين وبالنتيجة توضع الفيبرين وتشكل الخثرة الدموية الجهاز الدموي

12. تنبيه الودي و تثبيط نظير الودي زيادة افراز النورأدرينالين والتنظيم بواسطة مستقبلات الضغط الموجودة في(الأذينة اليسرى,الأوعية الرئوية,القوس الأبهري,القوس السباتي) ويؤدي لتقبض وعائي و تسرع نبض, ارتفاع ضغط و زيادة حصيل القلب. اعادة توزع الدم الى القلب والدماغ والكليتين و ينقص من (الجلد و العضلات وجهاز الهضم) المستقبلات الكيماوية تستجيب للحماض الخلوي مما يؤدي لتقبض وعائي و تسرع تنفس جهاز القلب و الدوران

13. زيادة افراز الرينين من الجهاز المجاورللكبيبات الكلوية الرينين يحول انجيوتنسونينوجين الى أنجيوتنسين1,الذي بدوره يتحول لأنجيوتنسين2 في الرئة والكبد. أنجيوتنسين2 له تأثيران مفيدان في حالة الصدمة: 1-تقبض وعائي(خاصة الشرينات) 2-ينبه افراز الألدوسترون(مسؤول عن اعادة امتصاص الصوديوم و الماء) الجهاز الكلوي

14. يستجيب للصدمة بزيادة افراز الهرمون المضاد للادرار مما يزيد من امتصاص الماء من الأنابيب البعيدة,الأقنية الجامعة افراز الهرمون المضاد للادرار يتم من النخامة الخلفية وينبه بواسطة مستقبلات الضغط الجهاز الغدي العصبي

15. القصة السريرية و الفحص الحكمي الموجودات السريرية

16. القصة مهمة في تحديد السبب و توجيه عمل الفريق الشعور بالضعف,خفة الرأس,اضطراب وعي تمزق أم دم أبهرية ألم ينتشر للظهر,ألم بطني المرضى مع نزف هضمي:تغوط زفتي,اقياءات دموية,قصة تناول كحول,أدوية مضادة للالتهاب غير ستيروئيدية قصة اقياءات دموية بعد نوب اقياء جهدي متكرر قد يشير ل تناذر مالوري وايس بينما قصة اقياءات دموية من البداية تتماشى أكثر مع نزف من قرحة هضمية أو دوالي مري في حال السبب نسائي:يجب السؤال عن قصة انقطاع طمث,نزف نسائي,ألم حوضي,و عند الشك في كل النساء يجب اجراء تفاعل حمل القصة السريرية

17. الفحص السريري يجب أن يبدأ بتقييم الطرق الهوائية,التنفس,الدوران و بعدها تقييم جهاز الدوران بشكل أوسع لتحري علامات الصدمة في البداية لايمكن الاعتمادعلى الضغط الانقباضي كمؤشر للصدمة لأنها قد تؤخر التشخيص,ألية المعاوضة تمنع حدوث نقص ضغط معتبر حتى يفقد المريض حوالي 30% من دمه,انتباه أكثر يجب أن يوجه للنبض و سرعة التنفس وتروية الجلد, المرضى الذين بأخذون حاصرات بيتا قد لايأتون بتسرع نبض بغض النظر عن درجة الصدمة الفحص السريري

18. Shock What is the cause of the shock state? Hypovolemic vs Nonhemorrhagic • Blood loss • Fluid loss • Tension pneumothorax • Cardiac tamponade • Cardiogenic • Septic • Neurogenic

19. Shock What is the cause of the shock state? In the vast majority of trauma patients, shock is due to blood loss.

20. Shock How do I locate the bleeding? • Physical examination • Diagnostic adjuncts to primary survey • Chest X-ray • Pelvic X-ray • FAST / DPL

23. Non hemorrhagic shock Cardiac tamponade Tension pneumothorax Neurogenic Septic (late)

24. Bleeding? • Direct pressure • Operation • Avoid blind clamping Find it!

25. Direct pressure / tourniquet • Angio-embolization STOP the bleeding! • Reduce pelvic volume • Splint fractures • Operation Interventions What can I do about it?

26. Interventions What can I do about it? • Fluid resuscitation • Vascular access? • Type? • Volume? • Monitor response • Prevent hypothermia!

27. Patient Response How do I evaluate the patient’s response? Identify improved organ function • Skin: warm, capillary refill • Renal: increased urinary output • Vital signs • CNS: improved level of consciousness

28. Patient Response What is the patient’s response? Related to volume or persistence of hemorrhage • Rapid responder • Transient responder • Nonresponder • Operation

29. Class I Hemorrhage 750 mL BVL (15%) • Slightly anxious • Normal blood pressure • Heart rate < 100 / min • Respirations 14-20 / min • Urinary output 30 mL / hour • Crystalloid

30. Class II Hemorrhage 750-1500 mL BVL (15-30%) • Anxious • Normal blood pressure • Heart rate > 100 / min • Decreased pulse pressure • Respirations 20-30 / min • Urinary output 20-30 mL / hour • Crystalloid, • ? blood

31. Class III Hemorrhage 1500-2000 mL BVL (30-40%) • Confused, anxious • Decreased blood pressure • Heart rate > 120 / min • Decreased pulse pressure • Respirations 30-40 / min • Urinary output 5-15 mL / hour • Crystalloid, blood components, operation

32. Class IV Hemorrhage >2000 mL BVL (>40%) • Confused, lethargic • Hypotension • Heart rate > 140 / min • Decreased pulse pressure • Respirations >35 / min • Urinary output negligible • Definitive control, blood components

33. Pitfalls Pitfalls Complications of Shock and Shock Management • Hypothermia • Early coagulopathy

34. Obtain venous access Restore circulating volume Ringer’s lactate, 1-2 L PRBCs if transient response or no response Reassess frequently

35. 1For a 70-kg man.

36. Consider Tension pneumothorax: Needle decompression and tube thoracostomy Massive hemothorax: Volume resuscitation and tube thoracostomy Cardiac tamponade: Pericardiocentesis and direct operative repair

37. بزل التامور إن جروح القلب والأوعية الدموية الكبيرة الموجودة داخل جوف التامور تؤدي إلى حدوث انصباب دموي في التامور وإن أعراض السطام القلبي ( اندحاس التامور Cardiac Tamponade ) تظهر عندما تتجاوز كمية السائل في هذا الجوف 100سم3 لأن التامور لا يمكنه أن يتمدد بفترة قصيرة من الزمن لذلك يلجاً للبزل لإنقاذ حياة المريض0

38. Pericardiocentesis

39. طريقة البزل البزل قرب الذيل الخنجري: حيث تدخل الابرة في الزاوية بين الذيل الحنجري والحافة الضلعية اليسرى وتوجه الابرة للأعلى والأيسر باتجاه الكتف الأيسر وبعد دخولها حوالي 2سم نشعر بالتامور ويجرى اختراقه فيخرج دم أزرق غير قابل للتخثر ويحدث تحسن ملحوظ لدى المريض عند سحب من 20-50 سم3 من الدم ويمكن تكرار هذا الاجراء0 البزل المجاور لعظم القص من الناحية اليسرى: يجرى على بعد 2سم من الحافة اليسرى لعظم القص في الورب الخامس حيث تدخل الابرة على الحافة العلوية للضلع السادس متجهة من الأمام للخلف ومائلة قليلاً إلى الداخل0

40. تعداد دم زمرة دموية طلب دم مع تصالب بيض,حمر,خضاب,هيماتوكريت صوديوم,بوتاسيوم معايرة بولة وكرياتينين فحص بول وراسب خاصة مرضى الرضوض فحص حمل عند الشك بسبب نسائي الفحوص المخبرية المجراة

41. ايكو للبطن في حال الشك بنزف رضي أوتمزق أم دم صورة صدر واقفا عند الشك بانثقاب قرحي تصوير طبقي للبطن أو الصدر أو الأثنين معا صدر,حوض رأس في الرضوض المتعددة اذا المريض مستقر نجري تصوير طبقي محوري صورة للعظام الطويلة عند الشك بكسر(فخذ,ظنبوب) الاستقصاءات الشعاعية المجراة

42. 1-مرحلة ماقبل الوصول للمشفى 2-العلاج في قسم الاسعاف العلاج

43. أ-منع حدوث أذيات أخرى:تثبيت الكسور,الانتباه للعمود الرقبي وتثبيته ب-النقل السريع للمشفى,الحفاظ على الطرق الهوائية و التنفس , البدء بالسوائل الوريدية شرط أن لا يكون هناك تأخير في الوصول للمشفى(الفائدة لم تتأكد) استعمال البناطيل المضادة للصدمة مرحلة ما قبل الوصول للمشفى

44. Pelvic Sling

45. الأهداف: 1-زيادة كمية الاوكسجين المحررة واشباع الدم بها 2-منع فقد دم اضافي 3-الانعاش بالسوائل العلاج في الاسعاف

46. تأمين الطرق الهوائية,الكشف عن وجود مايعيق التهوية فتح وريد بمكانين مع ادخال قثطرة وريدية بلمعة كبيرة, عند الأطفال قد نضطر للحقن داخل العظم البدء باعطاء محلول رينجر أو محلول ملحي فيزيولوجي عند الكبار نبدأب1-2لتر,و بالأطفال20مل/كغ ونقيم الاستجابة زيادة كمية الأكسجين المحررة

47. الحقن داخل العظم

48. باتخاذ بعض الاجراءات(نزف خارجي بالضغط,نزف داخلي بالتداخل الجراحي,كسور العظام الطويلة بالشد) في حالة النزف الهضمي,اعطاء حقن وريدي لمضادات الهيستامين (سيميتيدين,رانتيدين) ولكن الفائدة السريعة لم تتأكد بعد,أو اعطاء الفازوبريسين وريدي ولكن له تأثيرات جانبية(أرتفاع توتر شرياني,اضطراب نظم,نقص تروية القلب و الطحال) النزوف النسائية تتطلب تداخل جراحي عاجل منع فقد دم اضافي

49. Traction Splint

50. تسببها غالبا الجراثيم سلبية الغرام, و قد تسبب بالجراثيم ايجابية الغرام و نادرا بالفطور و الفيروسات,والوفيات حوالي50% وقد ازدادت نسبة حدوثها للأسباب التالية: أ-الانتشار الواسع للصادات مع تشكل زمر مقاومة و زيادة فوعة الجراثيم ب-تجمع عدد كبير من المرضى المصابين بالانتانات في المشافي ج-زيادة عدد المرضى المعرضين لرضوض شديدة د-اجراء عدد أكبر من العمليات عند المرضى المسنين ه-زيادة استخدام الستيروئيدات ومثبطات المناعة ومضادات السرطان الصدمة الانتانية