1 / 66

Risque lié aux légionelles?

Risque lié aux légionelles?. Dr JARRIGE Bruno Centre de Gestion du Risque Infectieux Nosocomial CGRIN CHU de la Guadeloupe. Les légionelles (1). 1977 : découverte par Mac Dade (USA) Legionella spp Origine hydro-tellurique: eaux douces, rivières, lacs, sols humides

prunella
Download Presentation

Risque lié aux légionelles?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Risque lié aux légionelles? Dr JARRIGE Bruno Centre de Gestion du Risque Infectieux Nosocomial CGRIN CHU de la Guadeloupe

  2. Les légionelles (1) • 1977 : découverte par Mac Dade (USA) • Legionella spp • Origine hydro-tellurique: eaux douces, rivières, lacs, sols humides • Bacille Gram négatif aérobies non sporulés, non acido-résistants, non capsulés • Taxonomie • 48 espèces différentes de Legionella et 3 sous-espèces correspondant à 70 sérogroupes • L. pneumophilatype 1 Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  3. Légionelles observées au microscope optique après coloration de Gram (x1000) www.Pasteur.fr Légionelles observées en immunofluorescence directe à partir d’une expectoration www.edcenter.med.cornell.edu

  4. Les légionelles (2) • Souches cliniques et souches environnementales • Legionella pneumophila responsable de plus de 90% des légionelloses • serogroupe 1 retrouvé dans 80% des cas  est-ce lié à une prédominance environnementale? • BEH 29/07/2003 « Caractérisation des souches cliniques et environnementales de Legionella en France, 2001-2002 » • comparaison de 259 souches cliniques isolées en France avec souches environnementales obtenues dans la même période • répartitions différentes : • Lp1 : en clinique = 95% souches, dans l ’environnement < 30% • L non pneumophila : en clinique = 1%, dans l’environnement=25% • risque d’apparition d’une légionellose 50 fois + important si eaux de distribution colonisées par Lp1 (OR=52,6). • Conclusion: • Lp1 + fréquente en clinique = facteurs de virulence spécifiques • Lp1 - fréquente dans l’environnement = + souvent ssf intra-cellulaire (amibes libres) ou dans biofilm, donc - facilement détectables et donc sous-estimées? Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  5. Les conditions de survie • température de croissance entre 25 et 45°C max à 60°C • eau stagnante : réservoir, bacs de condensation, bras morts dans un réseau • dépôt de tartre, biofilm • présence d’éléments minéraux : fer, zinc, aluminium • présence d’amibes libres Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  6. Réservoirs de légionelles

  7. Origine hydro-tellurique eaux douces, rivières, lacs, sols humides Contamination des sites hydriques artificiels Sites à risque = sites génèrant des aérosols Réseaux d’eau chaude sanitaire Bains à bulles, douches à jet Tours aéroréfrigérantes Climatisation Lavage à haute pression… Sites à risque Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  8. Facteurs favorisant la contamination des installations • Eau chaude • Réseau d’eau chaude sanitaire • Réseau d’eau froide réchauffé • Aérosolisation importante • Douche • Douche à jet • Nettoyage à haute pression • Entartrage • Stagnation • Utilisation peu fréquente • Création de bras morts Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  9. Réseau d ’eau chaude sanitaire • Réseau rassemblant les conditions nécessaires pour la survie des légionelles • température de l ’eau • stagnation de l ’eau • présence de tartre • Points d ’usage à risque • douches et douchettes de baignoire Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  10. Réseau d ’eau chaude sanitaire • Réseau rassemblant les conditions nécessaires pour la survie des légionelles • température de l ’eau • stagnation de l ’eau • points d ’eau peu ou pas utilisées • points d ’eau modifiés • présence de tartre • Points d ’usage à risque • douches et douchettes de baignoire Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  11. Réseau d ’eau chaude sanitaire • Réseau rassemblant les conditions nécessaires pour la survie des légionelles • température de l ’eau • stagnation de l ’eau • présence de tartre • robinets : mousseurs à grille entartrés • pommeaux de douches: entartrés • Points d ’usage à risque • douches et douchettes de baignoire Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  12. Réseau d ’eau chaude sanitaire • Réseau rassemblant les conditions nécessaires pour la survie des légionelles • température de l ’eau • stagnation de l ’eau • présence de tartre • Points d ’usage à risque • douches et douchettes de baignoire • Douches à jet Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  13. Réseau d’eau froide • Points susceptibles de se réchauffer et d’aérosoliser • Fontaines décoratives • Nettoyage à très haute pression Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  14. LA LEGIONELLOSE

  15. La légionellose • Formes cliniques • La fièvre de Pontiac • Infection des voies aériennes supérieures, bénigne avec une guérison spontanée en 2 à 3 jours • La Maladie des Légionnaires • Incubation de 2 à 10 jours • Céphalées, malaise, myalgies, fièvre importante et signes respiratoires puis pneumonie fébrile avec signes neurologiques et signes digestifs • Évolution sans traitement est mortelle dans 15 à 20% des cas • Taux de mortalité : jusqu’à 80% en milieu hospitalier chez des sujets immunodéficients • Mécanisme de la maladie • Porte d’entrée : tractus respiratoire uniquement • Les légionelles sont inhalées sous forme d’aérosols et gagnent les alvéoles pulmonaires Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  16. La légionellose Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  17. Diagnostic clinique Le diagnostic de la légionellose s’appuie sur l’existence d’une pneumonie confirmée radiologiquement. Elle peut être de gravité variable, parfois mortelle. Le tableau clinique s’installe de façon progressive sur 2 à 3 jours : • une asthénie, • une fièvre modérée au début, qui s’élève à 39 - 40°C vers le 3ème jour, • des myalgies et des céphalées, • une toux initialement non productive, puis ramenant une expectoration mucoïde, parfois hémoptoïque. Peuvent être associés à ce tableau : • des troubles digestifs avec diarrhée, nausées et vomissements, • des troubles neurologiques (confusion et délire). Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  18. Diagnostic clinique L'infection peut entraîner une insuffisance respiratoire, une insuffisance rénale aiguë, ainsi que des manifestations extra-pulmonaires (endocardites, abcès rénaux, etc.) et une rhabdomyolyse. Parmi les facteurs qui influencent le pronostic de la maladie 11sont particulièrement déterminants : • les pathologies sous jacentes, • l’âge avancé, • le retard à la mise en route d’un traitement adapté. Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  19. Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  20. Soumis en 2005 à l’avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France (section des eaux et section des maladies transmissibles). Il se substitue au guide d’investigation d’un ou plusieurs cas de légionellose, guide annexé à la circulaire DGS/VS2 n°97/311 du 24 avril 1997 et édité dans le cadre du BEH 20-22/1997. Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  21. Les personnes à haut risque • Sont considérés comme personnes à haut risque, les immunodéprimés sévères et particulièrement les immunodéprimés: • après transplantation ou greffe d’organe, • par corticothérapie • prolongée (0,5 mg/kg de prednisone pendant 30 jours ou plus, ou équivalent) ou • récente et à haute dose (c’est à dire supérieure à 5 mg/kg de prednisone pendant plus de 5 jours). Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  22. Les personnes à risque • Sont considérées comme personnes à risque, les personnes ayant un système immunitaire fortement diminué du fait d’une pathologie notamment • les personnes atteintes d’hémopathie maligne, en particulier la leucémie à tricholeucocytes et • les patients présentant une maladie du greffon contre l’hôte (GVH), • les cancers, surtout les cancers bronchopulmonaires, • d’un traitement immunodépresseur. • Dans le cas particulier des patients infectés par le VIH, la légionellose est une pathologie intercurrente possible, mais relativement rare. Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  23. D’autres facteurs associés à la maladie ont été retrouvés dans la littérature : • • l’âge supérieur à 50 ans, l’incidence augmentant avec l’âge, • • le sexe masculin, • • les fumeurs, • le diabète, • • les antécédents d’une intervention chirurgicale récente, • • les pathologies chroniques cardiaques, pulmonaires ou l’insuffisance rénale, • • l'alcoolisme n’est pas toujours retrouvé dans la littérature. • La maladie du légionnaire est rare chez les personnes de moins de 20 ans. De très rares cas de légionellose ont été rapportés en pédiatrie chez les enfants immunodéprimés. • Un certain nombre de cas s’observent chez des sujets n’ayant pas de facteur de risque rapporté. Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  24. Les expositions à risque • Durée d’exposition ? • Effet cumulatif ou non ? • Distance par rapport à la source ? RISQUE RELATIF TAR / DOU = 100 à 130 Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  25. Epidémies de légionellose (1) • 1976 : Philadelphie (USA) • Épidémie de pneumonies chez des vétérans au cours du 58ème congrès de l’American Legion (221 /4500 participants, 34 décès)  problème lié au système de climatisation  découverte des légionelles par Mac Dade en 1977 • 1989 : Gréoux-les-bains, station thermale • Épidémie de 37 cas dont 2 décès  problème lié à une contamination de l’eau chaude sanitaire • 1998 : Paris • 20 cas dont 1 décès entre juin et juillet 1998  TAR contaminées Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  26. Epidémies de légionellose (2) • 1999 : Paris, 7ème arrondissement • 8 cas groupés entre le 8 et le 20 août  TAR contaminées • 2002 : Meaux (22 cas) et Sarlat (31 cas)  TAR des hôpitaux contaminées • 2003 : Département du Pas-de-Calais (région de Lens) • De novembre 2003 à janvier 2004 • 85 cas dont 13 décès  TAR classée contaminées • enquête en cours • épidémie la plus importante en France • 1ère épidémie liée à une TAR classée Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  27. Surveillance de la légionellose • En Europe : EWGLI (European working Group for Legionella Infections) • 35 pays • Signale aux autorités sanitaires du pays concerné tout cas de légionellose survenu chez une personne ayant voyagé pendant les 10 jours précédant le début de la maladie en précisant les lieux fréquentés Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  28. Surveillance de la légionellose (2) • En France : 1987 = Maladie à déclaration obligatoire • Objectifs • Niveau local (DDASS) : identifier les expositions à risques, rechercher d’autres cas, prendre des mesures environnementales de contrôle appropriées • Niveau national : connaître la fréquence, les tendances, les caractéristiques épidémiologiques de la maladie, identifier les cas groupés • Niveau européen (EWGLI) : identifier les cas groupés rattachés à une source commune d’exposition lors de voyage et prendre les mesures de prévention appropriées • 93 cas en 1989 • Exhaustivité estimée pour l’ensemble des cas • en 1995 à 10% • en 1998 à 33% Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  29. Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  30. Définition des cas Cas nosocomial certain : cas hospitalisé durant la totalité de la période d’incubation (10 jours) Cas nosocomial probable : cas hospitalisé entre 2 et 9 jours avant la date de début des signes cliniques Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  31. Evolution du nombre de légionelloses déclarées en France de 1989 à 2003 Renforcement de la surveillance 1987: Maladie à déclaration obligatoire Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  32. Fréquence Le nombre de cas déclarés en France en 2004 est de 1202, soit une incidence de 2,0 cas pour 100 000 habitants. La létalité est de 14% en 2004 (138 décès pour 1013 cas avec évolution connue). Elle peut atteindre 40% chez les malades hospitalisés, tout particulièrement en présence d’un terrain favorisant, notamment une immunodépression ou du fait du retard au diagnostic et/ou d’un délai à la prise en charge thérapeutique adaptée. Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  33. Fréquence • La légionellose est responsable de 0,5 à 5 % des pneumonies communautaires nécessitant une hospitalisation. • Les légionelloses nosocomiales représentaient • 9% des cas déclarés en 2003 et • 6% en 2004. Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  34. Décret n°2001-671 du 26 Juillet 2001 • relatif à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé et modifiant le code de la santé publique Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  35. Article R. 711-1-12Sont signalés : • IN ayant caractère rare ou particulier, par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales et nationales. • Tout décès lié à une infection nosocomiale • IN suspectes d ’être causées par germe présent dans l ’eau ou l ’air environnant • Maladies à déclaration obligatoire dont l ’origine nosocomiale peut être suspectée Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  36. Catégories d’ IAS • Infection Associée à l’Environnement de Soins (IAES) • Présence physique dans la structure : résidents, soignants, visiteurs • Infections d’origine environnementale, mais aussi à caractère épidémique • Infection Associée aux Actes de Soins (IAAS) • Soins au sens large (diagnostique, thérapeutique, dépistage ou prévention primaire) • Par un professionnel de santé (ou encadré par …) • Quel que soit le lieu ou il est effectué • Frontière avec l’infection communautaire … Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  37. EVITABILITE • Légionellose: Infection d’origine exogène • Exogène: versant le plus évitable • Contrairement aux infections d’origine endogène (infections liées aux portes d’entrée). Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  38. La légionellose est évitable • Infection d’origine exogène. • Evitabilité. • Risque zéro presque possible (limite budgétaire). • L’usager demande la sécurité: Avalanche de textes Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  39. Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  40. REGLEMENTATION

  41. Réseaux d’eau chaude sanitaire • Circulaire DGS n°97-311du 24 avril 1997relative à la surveillance et à la prévention de la légionellose • Circulaire DGS n° 98-711du 31 décembre 1998relative à la mise en œuvre de bonnes pratiques d’entretien des réseaux dans les établissements de santé et aux moyens de prévention du risque lié aux légionelles dans les installations à risque et dans les bâtiments recevant du public (abrogée pour la partie sur EDS) • Circulaire DGS n°243 du 22 avril 2002 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé Objectif : Éliminer les conditions favorables à la survie et à la prolifération des légionelles Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  42. Objectifs (1) • Améliorer la gestion des installations à risque dans les EDS • réseaux d ’ECS (douches et douchettes) • TAR • bains à remous et bains à jet • humidificateurs, bacs de condensats utilisés dans les systèmes de chauffage et de climatisation En • évitant la stagnation • luttant contre entartrage et corrosion • maintenant l ’eau à une température élevée de la production à la distribution Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  43. Objectifs (2) • Améliorer la prise en compte du risque lié aux légionelles dans les activités de soins • rinçage des DM destinés à l’appareil respiratoire avec eau stérile ou microfiltrée • aérosols et humidification de l ’oxygénothérapie avec eau stérile • mesures spécifiques pour patients à haut risque • recherche de légionellose devant la survenue d ’une pneumopathie chez un patient hospitalisé (Ag solubles urinaires) Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  44. Objectifs (3) • Proposer des modalités de mise en œuvre des mesures • expertise des installations de distribution d ’eau • définition d ’un protocole et d ’un calendrier de surveillance des installations • définition d ’un protocole d ’entretien et de maintenance • planification des travaux de réfection • mise en place du carnet sanitaire • définition d ’un protocole de mesures préventives destinées aux services accueillant des patients à haut risque • CAT devant cas de légionellose • CAT devant concentrations importantes en légionelles dans les installations Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  45. Surveillance de la contamination (1) • Modalités de prélèvements • points techniques sur le réseau d ’ECS • retour de boucle, pied de colonne… • flamber et faire couler 2-3 mn pour réduire la contamination périphérique • points d ’usage sur le réseau d ’ECS • robinets et pommes de douches • contrôle de l ’exposition: prélèvement au 1er jet • contrôle des conditions de maîtrise du réseau: après écoulement de 2-3 mn • pas de flambage • points sur le réseau d ’eau froide • points techniques, compteur, points d ’usage • TAR • caissons de réception des fluides de ruissellement • circuit d ’eau Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  46. Surveillance de la contamination (2) • Recherche de légionelles • Sur points techniques : • fond de ballon ou sortie de ballon : 1 fois/an, après écoulement • retour de boucle: 1 fois/an, après écoulement • Sur points d’usage du réseau d’eau chaude: robinets, douches • points les plus défavorisés: 1 fois/an, au premier jet et après écoulement • représentatifs: 1 fois/an, au premier jet et après écoulement • représentatifs des services à risque: 1 fois/semestre, au premier jet et après écoulement • Sur points du réseau d’eau froide • points d ’usage représentatifs: si T>20°C, après écoulement Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  47. Dans les réseaux de distribution d’eau Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

  48. Patients à haut risque • Définition « Immunodéprimés sévères et particulièrement immunodéprimés après transplantation ou greffe d’organe et les immunodéprimés par corticothérapie prolongée ou récente et à haute dose. » • Recommandations « Concentration en Legionella pneumophila inférieure au seuil de détection (50 UFC / litre) en permanence au niveau des points d’usage. » Dr JARRIGE 23 Novembre 2006

More Related