“Tratamento do uso nocivo e da dependência de drogas: o que funciona?”

1. “Tratamento do uso nocivo e da dependência de drogas: o que funciona?” VI Semana de Integração Católica e Sociedade: Um olhar sobre a cidade VIII Jornada em Dependência Química Católica/MPPE Jornada Regional da ABEAD 2008 Práticas efetivas na prevenção e no tratamento das dependências químicas Recife - Agosto, 2008 João Carlos Dias

2. Tipos de uso (%) Na vida 8,8 6,1 5,6 4,1 3,2 2,9 1,9 1,3 1,1 0,9 0,7 0,7 0,5 0,2 0,1 No ano 2,6 1,2 2,1 3,8 0,7 0,7 0,4 0,5 0,32 0,2 0,1 0,2 0 0 0 No mês 1,9 0,4 1,3 0,1 0,3 0,4 0,2 0,3 0,2 0,1 0,1 0,1 0 0 0 DROGAS Maconha Solventes Benzodiazepínicos Orexígenos Estimulantes Cocaína Xaropes (codeína) Opiáceos Alucinógenos Esteróides Crack Barbitúricos Anticolinérgicos Merla Heroína CEBRID, 2005

3. Dependência: Brasil (drogas) 2005(%) 12,3 Álcool 10,1 Tabaco Maconha 1,2 0,5 Benzodiazepínicos Solventes 0,2 Estimulantes 0,2 CEBRID, 2005

4. Dependência de drogas e Tratamento

5. AOD: procura por tratamento • Cuidados primários de saúde: 20 a 36% transtornos por uso de AOD (Fiellin, 2000 Am J Med) • Muitos não tratados e muitos dos que são tratados não recebem tratamento em unidades especializadas (NIAAA, 2006)

6. Percepção de necessidade de tratamento e esforço feito para acesso ao tratamento entre indivíduos com 12 anos ou mais que precisavam de tratamento para uso de droga ilícita ou uso do álcool, porém não receberam : 2006 Percebem que necessitam de tratamento, mas não fizeram esforço Não acreditam necessitar de tratamento 95.5% 1.5% Percebem que necessitam de tratamento e fizeram esforço 21.1 milhões necessitam de tratamento mas não receberam tratamento para uso do álccol ou de drogas ilícitas

7. Tratamento • crescente entendimento de que se deve prestar mais atenção ao curso do tratamento: como o tratamento se desenvolve e como pode ser melhorado (Prendergast et al, 2002; Simpson, 2004) • escasso conhecimento dos processos envolvidos no tratamento: identificação mais precisa dos elementos “ativos” ou “inativos” do tratamento (Hubbard et al, 1989; Moos, 1997; McLellan et al, 1997). Gossop. M. Treating drug misuse problems: evidence of effectiveness, National Addiction Centre, King’s College London, 2007

8. Tratamento • A despeito do amplo e difundido conhecimento de que o tratamento tem que ser adequado as diversas necessidades e problemas do paciente muitos programas têm apenas um único modelo de intervenção • Nenhum tratamento pode ser efetivo para todos os quadros de dependência de drogas • O conjunto de diversas intervenções é necessário Gossop. M. Treating drug misuse problems: evidence of effectiveness, National Addiction Centre, King’s College London, 2007

9. Princípios do Tratamento da Dependência de Drogas (OMS,2008) • Disponibilidade e acesso - oferta de amplo sistema que atenda as várias possibilidades de necessidades do paciente - fundamental a redução de obstáculos para procura e permanência no tratamento 2. Triagem, Avaliação, Diagnóstico e Planejamento terapêutico - indivíduos portadores de dependência de drogas apresentam múltiplas necessidades de atenção e tratamento - a ampla e detalhada avaliação é a base para uma intervenção personalizada, um tratamento efetivo e um paciente com maiores chances de adesão. WHO, United Nations, Principles of Drug Dependence Treatment, March 2008

10. Princípios do Tratamento da Dependência de Drogas(OMS,2008) 3. Intervenções baseadas em evidências - os tratamentos devem basear e atualizar seus protocolos fundamentados nas evidências científicas de efetividade. 4. Direitos humanos e preservação da dignidade do paciente - os tratamentos devem estar inseridos numa ampla perspectiva de respeito ao paciente, o que inclui o direito de alcançar padrões, os mais elevados possíveis, de saúde e bem estar e devem assegurar a ausência de qualquer tipo de discriminação. 5. Atenção aos subgrupos e condições específicas - vários subgrupos dentro da população que apresenta transtornos por uso de AOD vão necessitar especial consideração e, frequentemente. cuidados especializados. Estes incluem adolescentes, mulheres, gestantes, indivíduos com comorbidades físicas e psiquiátricas e indivíduos que sofrem alguma discriminação social. WHO, United Nations, Principles of Drug Dependence Treatment, March 2008

11. Princípios do Tratamento da Dependência de Drogas (OMS,2008) 6. Tratamento e Sistema Criminal de Justiça - é elevada a associação entre crimes e uso de drogas e é alta a prevalência de indivíduos no sistema criminal que são dependentes de drogas. 7. Envolvimento da comunidade e Orientação ao paciente - é importante a criação e manutenção de uma rede integrada dos vários setores da comunidade para dar suporte e encorajar as mudanças de comportamento dentro da própria comunidade. 8. Organização do serviço - o tratamento para dependência de drogas exige uma responsável, eficiente e efetiva metodologia de organização que facilite o alcance dos objetivos. 9. Sistema de tratamento: Desenvolvimento de políticas, Planejamento estratégico e Coordenação dos serviços WHO, United Nations, Principles of Drug Dependence Treatment, March 2008

12. Avaliação • Gravidade dos problemas de uso de substâncias: padrões de consumo • Vulnerabilidade do paciente: fatores que podem colocar em risco ou interferir na efetividade do tratamento • Expectativas do paciente a respeito dos efeitos da(s) substância(s) usada(s) • Prontidão do paciente para se engajar no tratamento e para mudar o comportamento atual de uso da(s) substância(s) • Presença de comorbidades psiquiátricas e sua gravidade • Outros campos de investigação: • Condições clínicas • Situação familiar e social • Situação financeira e laborativa • Situação legal Negrete, J.C., 2005

13. Avaliação • Passos da avaliação: • Triagem: passo preliminar, 1º passo na avaliação de uso de substâncias. Inclui procedimentos breves (instrumentos específicos) para detectar indicadores de provável presença de problemas por uso de AOD • Avaliação: tem por objetivo reconhecer a exata natureza da situação do paciente. • A escolha dos processos de triagem e avaliação dependerá: • Dos recursos disponíveis • Das características da população assistida

14. Avaliação • Procedimentos gerais • Observação clínica • Relato: informações colhidas com o paciente e com colaterais • Elementos importantes: • a história pessoal do familiar; • a investigação a respeito do uso de substância e padrão pelo familiar; • o relato da história de abuso de substâncias do paciente • Instrumentos de avaliação • Testagem toxicológica

15. Comorbidades Psiquiátricas

16. Prevalência • 27% das pessoas acima de 18 anos com transtorno mental grave usaram droga ilícita no último ano • 5.7 milhões sofreram intoxicação alcoólica • 1,9 milhões são bebedores pesados • 4,2 milhões tem duplo diagnóstico National Survey on Drug Use and Health, SAMHSA, 2003

17. Prevalência • 7 a 10 milhões de pessoas tiveram ao menos um transtorno mental concomitante a um transtorno por uso de álcool ou outra droga • Freqüentemente estes indivíduos são tratados para apenas um dos dois transtornos, quando são tratados Achievieng the problem, 2003 – EUA

18. Comorbidades • Tipo homogêneo: dois ou mais transtornos que pertencem a um mesmo grupo diagnóstico. Ex.:dependência de álcool e dependência de cocaína • Tipo heterogêneo: dois ou mais transtornos de grupos diagnósticos distintos. Ex: dependência de benzodiazepínicos e depressão maior.

19. Comorbidade e Tratamento • A população é muito heterogênea e por isso não existe uma metodologia de intervenção ou setting de tratamento que seja eficaz para todos os tratamentos com comorbidade • Os tratamentos de pacientes com transtornos por uso de AOD que apresentam comorbidades psiquiátricas precisam incluir: • Triagem para os problemas associados ao uso de AOD e transtorno(s) mental(is) • Ampla avaliação • Intervenções psicoterápicas e farmacológicas • Planejamento para cuidado e suporte continuados • Tratamento integrado Skinner, W.J.W., Treating Concurrent Disorders, Canada, 2005

20. Conseqüências da Comorbidade Comprometimento da saúde Redução da capacidade do serviço e coordenação Agravamento do transtorno Incremento da utilização dos serviços de saúde Aumento de risco para: - suicídio - violência - comportamentos de risco

21. Repercussões no tratamento • sintomas mais graves • resposta terapêutica menor • recaídas mais rápidas e/ou mais freqüentes • maior grau de incapacitação • interferência com a farmacoterapia • maiores dificuldades de adesão ao tratamento • exclusão de certos serviços • necessidade de mais cuidado na abstinência e monitoramento mais intenso

22. Comorbidades e Níveis de cuidados Gravidade elevada III Transtorno mental menos grave / DQ mais grave Local de tratamento: Nível intermediário de tratamento de DQ IV Transtorno mental mais grave / DQ mais grave Local de tratamento:tratamento integrado, CT, Hospitais, Salas de emergência Transtorno por Álcool e Outras Drogas I Transtorno mental menos grave / DQ menos grave Local de tratamento: Atenção básica II Transtorno mental mais grave / DQ menos grave Local de tratamento: Sistema de Saúde Mental Gravidade baixa Gravidade elevada Transtorno Mental

23. Sumário • Comorbidade psiquiátrica: expectativa e não exceção • Suas conseqüências são profundas para o indivíduo, para a sociedade e para os serviços • Serviços integrados são a prioridade • É uma área com enorme potencial de pesquisa

24. Tratamento baseado em evidências:aspectos centrais • Motivação do paciente • Avaliação para individualizar o plano terapêutico • Desenho do planejamento do tratamento de acordo com as necessidades do tratamento • Contínua avaliação e modificação do planejamento do tratamento • Técnicas de intervenção baseadas em evidências Evidence-based treatment: Information for the service provider, Canadian Centre on Substance Abuse, 2006

25. Tratamento baseado em evidências:aspectos centrais • Manutenção e suporte no pós-tratamento • Tratamento com características singulares para populações específicas • Completa cobertura de serviços • Abstinência X redução de danos • Obstáculos do tratamento • Características da porta de entrada dos progamas • Treinamento e qualificação dos profissionais envolvidos Evidence-based treatment: Information for the service provider, Canadian Centre on Substance Abuse, 2006

26. Níveis de atenção Dimensões de avaliação Gravidade da intoxicação/ abstinência Aceitação/ resistência ao tratamento Risco de recaída Suporte social Complicações clínicas Complicações psiquiátricas Baixa gravidade de dependência e baixo risco em suas complicações mas alto risco de recaída Risco moderado Risco mínimo em todas as dimensões Alto risco Internação Hospitalar (EmergênciaUTI)/ Centro de tratamento Ambulatório com supervisão intensa Internação domiciliar Ambulatório

27. Considerações finais • Não há consumo de substâncias psicotrópicas isento de risco • Quanto maior uso de álcool e de outras drogas per capita mais problemas • O uso nocivo e dependência do álcool e de outras drogas são muitas vezes sub-diagnosticados • A contínua capacitação profissional é fundamental • A permanente avaliação e incremento dos serviços é essencial para o monitoramento da efetividade e melhoria dos resultados

28. Considerações finais • Para cada $1 dólar investido em prevenção são economizados $10 em tratamento por transtornos por uso de álcool e outras drogas (Aos et al, 2001; Hawkins et al, 1999; Pentz, 1998, Spoth et al, 2002, NIDA, 2004) • Para cada $1 dólar investido em tratamento $7 são economizados em saúde e problemas sociais (OMS, 2004)

29. Obrigado! jcdias.md@gmail.com Tel./Fax: 21 2548-3616