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LE TOSSICITÀ EMATOLOGICHE, EMESI ED ESITI CHIRURGICI

LE TOSSICITÀ EMATOLOGICHE, EMESI ED ESITI CHIRURGICI. Claudia Marchetti , Laura Salerno, Angela Musella , Violante Di Donato, Federica Tomao , Innocenza Palaia , Filippo Bellati , Pierluigi Benedetti Panici. TALK PLAN. Tossicita Ematologica Anemia Neutropenia

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LE TOSSICITÀ EMATOLOGICHE, EMESI ED ESITI CHIRURGICI

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Presentation Transcript

  1. LE TOSSICITÀ EMATOLOGICHE, EMESI ED ESITI CHIRURGICI Claudia Marchetti, Laura Salerno, Angela Musella, Violante Di Donato, Federica Tomao, Innocenza Palaia, Filippo Bellati, Pierluigi Benedetti Panici

  2. TALK PLAN • Tossicita Ematologica • Anemia • Neutropenia • Tossicità Extraematologica • CINV • Eritrodisestesia Palmo-Plantare • Linfedema • Disfuzione sessuale

  3. FEMMINE VS MASCHI LOGO CANCER CANCER, 2005 In regime chemioterapico, le donnetendondo a lamentareglieffetticollateralipiùdegliuominisottoposti al medesimotrattamentoQuesto è un problemacomplesso, toccandotuttigliaspettibiologici e psicologici del cancro… Marosi, WMW, 2006

  4. TALK PLAN • Tossicità Ematologica • Anemia • Neutropenia • Tossicità Extraematologica • CINV • Eritrodisestesia Palmo-Plantare • Linfedema • Disfuzione sessuale

  5. ANEMIA Riduzione del valore normale dell‘Emoglobina (12-16g/dl per le donne) rispetto ai valori normali per età e sesso anemia lieve ( Hb 11,9-9,5 g/dl) anemia moderata ( Hb 9,4-8 g/dl) anemia grave ( Hb 7,9-6,5 g/dl) anemia gravissima (Hb < 6,5 g/dl)

  6. Anemia in pazienti con cancro Ludwig et al., European Journal of Cancer, 2004

  7. Cause ed effetti dell’anemia correlata al cancro • Chemioterapia • Intervento chirurgico • Radioterapia • Fatigue • Compromissione QOL2,3,4 • Aumentato tasso di trasfusioni 5 • Probabile calo della sopravvivenza6,7,8 ANEMIA 1- Grotto, Med Oncol, 2008; 2- Gabrilove, JCO 2001; 3- Littlewood, JCO 2001; 4- Cella D. Ann Oncol, 2003; 5-Benoist S., Surgery, 2001; 6- Caro, Cancer 2001; 7- Waters, JCO 2002; 8- Fuso L. Gynecol Oncol 2005

  8. Percezione del paziente della Fatigue Patients’ Perception of Fatigue Quale di questi sintomi o effetti collaterali si ripercuote di più sulla sua vita quotidiana? DOLORE, NAUSEA, ASTENIA O DEPRESSIONE?? “L’anemia è la principale causa della FATIGUE cancro-correlata” Campos, Ann Onc, 2011

  9. Opzioni terapeutiche • Trasfusione di emazie • Agenti eritropoietici • Terapia marziale

  10. TRASFUSIONI di EMAZIE La trasfusione è il metodo più rapido per alleviare i sintomi causati dall’anemia Bohlius, ActaHematologica, 2011 • Reazioni trasfusionali febbrili non emolitiche • Emolisi acuta • Allergia • Anafilassi • Graft-versus-host disease • Suscettibilità ad infezioni nel perioperatorio • Infezioni virali • Aumento recidive • Peggior prognosi Upile, T, et al. Clinical Advances in Hematology & Oncology Volume 7, Issue 10 October 2009

  11. Opzioni terapeutiche Hb (g/dl) 16 Erythropoiesis Stimulating Substances (ESAs) 14 12 10 8 6 Red Cell Transfusions 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 weeks

  12. Opzioni terapeutiche • Trasfusione di emazie • Agenti eritropoietici • Terapia marziale

  13. rHuEPOs Bunn H.F., Blood, 2007; Deicher R. et al., Drugs, 2004; Osterborg, bjh, 2007; Llop E. et al., Analytical Biochemistry, 2008

  14. LINEE GUIDA

  15. EpoGFs in pazienti con carcinoma alla cervice sottoposte a chemioterapia neoadiuvante Studio Osservazionale Caso-Controllo 98 pts. gruppo di studio (1999-2005) 98 pts. Coorte Storica prima del 1997 VS. EPO No EPO (matching per Hb + 1g/dl) Studio Prospettico Longitudinale 98 pazienti consecutive (1999-2005) VS. anemiche non anemiche Bellati F & Benedetti Panici.et al., Annals of Oncology, 2007 Bellati F & Benedetti Panici.et al., JAMA, 2007

  16. EpoGFs in pazienti con carcinoma alla cervice sottoposte a chemioterapia neoadiuvante Bellati F & Benedetti Panici.et al., Annals of Oncology, 2007

  17. EpoGFs in pazienti con carcinoma alla cervice sottoposte a chemioterapia neoadiuvante 17% delle pts depositano AET NO differenza significativa tra anemiche e non anemiche: 10/56 (18%) anemiche Vs 6/42 (14%) non anemiche .

  18. STUDI NEGATIVI Survival, Tumor Progression, TVE* BEST 2005‡ ENHANCE 2003‡ EPO-CAN-20 2007‡ PREPARE 11/07† 20000161 4/05, 4/07† 20010103 1/07† GOG-191 2007† DAHANCA 12/06† *8 trials selected by FDA for label inclusion out of 57 total, ‡ publication date, † = date data reported to FDA Lancet 2003;632:1255-60. J Natl Cancer Inst 2006:98:708-14. J Clin Oncol 2005;23:5960-72. J Natl Cancer Inst 2005;97:489-98. J Clin Oncol 2007;25:1027-32. http://www.fda.gov (accessed 3/20/08). JAMA 2008;299:914-24

  19. STUDI NEGATIVI

  20. Opzioni terapeutiche • Trasfusione di emazie • Agenti eritropoietici • Terapia marziale

  21. Epo alpha + i.v. Iron vs oral Iron Pazienti con differenti neoplasie sottoposte a chemioterapia FG vs Oral Iron (p = 0.0092) FG vs No Iron (p = 0.0044) Henry DH et al., The Oncologist, 2007

  22. Conclusioni Gli ESA non possono essere utilizzati per migliorare la sopravvivenza Gli ESA devono essere utilizzati per ridurre il tasso di trasfusioni. Gli ESA possono avere un ruolo fondamentale nelle pazienti in neoadiuvante da indirizzare a programmi di autotrasfusione La terapia va sempre eseguita con terapia marziale endovenosa Sono necessari studi per valutare il rischio in differenti sottogruppi di pazienti

  23. TALK PLAN • Tossicità Ematologica • Anemia • Neutropenia • Tossicità Extraematologica • CINV • Eritrodisestesia Palmo-Plantare • Linfedema • Disfuzione sessuale

  24. NEUTROPENIA NUMERO ASSOLUTO DI NEUTROFILI > 1500mm3

  25. Neutropenia indotta dalla chemioterapia e complicazioni Chemioterapiamielosoppressiva NEUTROPENIA Neutropenia febbrile Ridurre o rinviare la dose di chemioterapia Infezioni e prolungate ospedalizzazioni Riduzione relative dose intensity (RDI) Ridotta sopravvivenza Kuderer NM et al. Cancer2006;106:2258–2266 Chirivella I et al. J Clin Oncol 2006;24;abstract 668 Bosly A et al. Ann Hematol 2008;87:277-283

  26. Strategie per iltrattamentodellaneutropeniaindottadallachemioterapia • Profilassi: • Ridurre/rimandare la dose di chemioterapia • Antibiotici • Fattori di crescita mieloidi • G-CSF (filgrastim, lenograstim) • GM-CSF (sargramostim, molgramostim) • Pegfilgrastim • Trattamento • Osservazione se c’è apiressia • Antibiotici • Fattori di crescita mieloidi (beneficio limitato)

  27. + + + + +++ • UNA CHEMIOTERAPIA OTTIMALE MIGLIORA LA SOPRAVVIVENZA 1.0 Il risultato di questa analisi retrospettica indica che l’effetto dose-risposta è un fattore cruciale nella gestione di piani terapeutici anthracycline-based per la chemioterapia adiuvante del carcinoma alla mammella. Perciò la sospensione o la riduzione delle dosi di chiemioterapia dovrebbe essere evitata,quando è possibile,per ottenere il massimo beneficio. 0.8 RDI 0.6 + < 85%  85% < 85%, censored  85%, censored Cum Proportion Survival 0.4 + 0.2 + 0.0 6 8 10 0 2 4 Disease-Free Survival (years) La riduzione delle dosi di chemioterapia in pazienti affette da ESBC trattate con antracicline RIDUCE L’OS. 1 Chirivella I, et al. Breast Cancer Res Treat 2009;114(3):479-484

  28. STRATEGIE TERAPEUTICHE: FATTORI DI CRESCITA MIELOIDI DISPONIBILI:

  29. CSFs: Effetti collaterali COMUNI Dolori ossei/dolori muscolo-scheletrici(25-50%) MENO COMUNI Splenomegalia (3%) Malditesta, nausea Febbre(1%) RARI Reazioni allergiche Sweet’s syndrome CONTROVERSI Leucemia mieloide acuta (è una associazione epidemiologica, ma non confermata da studi prospettici randomizzati) Myeloid Growth Factor Guidelines v.1.2008, www.NCCN.org

  30. … e la terapia profilattica antibiotica?? NON C’è INDICAZIONE ALL’USO DELLA PROFILASSI ANTIBIOTICIA

  31. NEUTROPENIA Conclusioni • La neutropenia è ilpiùimportantefattoredirischio per le infezioni, riduce la chemotherapy dose delivery e quindisiassocia con unariduzionedellasopravvivenza • La profilassi con CSFs è necessaria in pazienti con rischiosignificativodineutropeniafebbrile (>20%) • Sononecessaristudiprospettici per analizzarela RDI(relative dose intensity) dellachemioterapia e glieffettineipazientioncologici.

  32. TALK PLAN • Tossicita Ematologica • Anemia • Neutropenia • Tossicità Extraematologica • CINV (Nausea e Vomito indotti da Chemioterapia) • Eritrodisestesia Palmo-Plantare • Linfedema • Disfuzione sessuale

  33. Principali cause di nausea e vomito nel paziente oncologico • Chemioterapia • Radioterapia • Occlusione intestinale • Ipercalcemia, iperglicemia, iponatriemia • Terapie concomitanti (oppioidi, antimicotici, antibiotici)

  34. CINV: classificazione • CINV acuta • nausea e vomito che si manifestano entro le prime 24 ore dopo la somministrazione della chemioterapia • CINV ritardata • nausea e vomito che si manifestano oltre le 24 ore successive alla somministrazione della chemioterapia, usualmente dal 2° al 5° giorno del ciclo; • CINV anticipatoria • nausea e vomito precedenti la somministrazione della chemioterapia (si possono manifestare nei pazienti che non hanno avuto un adeguato controllo della CINV con la chemioterapia precedente).

  35. Fattori di rischio per CINV • Fattori legati al paziente • Giovane età (<50 anni) • Sesso femminile • Scarso consumo di alcolici • Anamnesi positiva per cinetosi o per nausea in gravidanza • Fattori legati al trattamento • Potenziale emetizzante del farmaco • Dose, via di somministrazione, schedula di infusione • Scarso controllo della CINV durante cicli di chemioterapia precedenti • L’incidenza di CINV acuta aumenta il rischio di CINV ritardata Gralla RJ et al J Clin Oncol 1999;17:2971–2994. Hesketh PJ et al J Clin Oncol 1997;15:103–109. Goedhals L et al Ann Oncol 1998;9:661–666. Pisters KM et al. In: Principles and Practice of Supportive Oncology. Lippincott-Raven. 1998;165–177.

  36. Potenziale emetogeno dei farmaci Potenziale emetogeno dei farmaci antitumorali IV (>90%) (31 - 90%) Linee guida AIOM 2009

  37. Pathophysiology of Chemotherapy-Induced Emesis Grunberg SM et al N Engl J Med 1993;329:1790–1796.

  38. Pharmacologic Agents for Prevention of CINV • Corticosteroidi • AntagonistidellaDopamina • AntagonistidellaSerotonina (5HT3) • Antagonisti del recettoredella NK 1

  39. Milestones della terapia antiemetica 1960 1970 1980 1990 2003 Fenotiazine: prime sostanzecon dimostrato un effetto antiemetico Metoclopramide ad alte dosi dimostra di accrescere l’effetto antiemetico Terapia di combinazione: l’aggiunta di un corticosteroideha mostrato di incrementare la risposta antiemetica Introduzione degli antagonisti 5-HT3 nella pratica clinica per la CINV Introduzione degli antagonisti NK-1 nella pratica clinica per la CINV

  40. NEGLI ULTIMI 10 ANNI…

  41. Lineeguida AIOM

  42. TALK PLAN • Tossicita Ematologica • Anemia • Neutropenia • Tossicità Extraematologica • CINV • Eritrodisestesia palmo-plantare • Linfedema • Disfuzione sessuale

  43. ERITRODISESTESIA PALMO-PLANTARE Classificazione Common Toxicity Criteria, version 4, 2009 INCIDENZA: 29% to 49% dei pazienti sottoposti a PLD, Inizio generamente dopo 2-3 cicli di CT Roger von Moos et al EJC 2008

  44. Prima del II ciclo Due settimanedopo il II ciclo

  45. HFS e PLD: c’è correlazione? I più importanti fattori di rischio per HFS in pazienti sottoposti a PLD sono: - Lo schema terapeutico - La dose cumulativa EZIOLOGIA • PLD ha tropismo per le ghiandolesudoriparepalmo-plantari, facilitatidallostratoidrofilicodeiliposomi • Extravasazionedi PLD daicapillariprofondi a causadeimicrotraumilocaliconseguentiall’attivitàquotidiana • La penetrazione del farmaco e l’accumulonellostratocorneodeterminaunareazioneinfiammatoria locale, probabilmentemediantadalleciclossigenasi(COX-2) Lorusso et al Annals of Oncology 2007

  46. Precoceindividuazione!!!!! • Ipotetica ma non confermata efficacia di: • - Pyridoxinea • - corticosteroidi • regional cooling • Per ora: • Utilizzo giornaliero e costante • di creme emollienti Roger von Moos et al EJC 2008

  47. TALK PLAN • Tossicita Ematologica • Anemia • Neutropenia • Tossicità Extraematologica • CINV • PPE • Linfedema • Disfuzione sessuale

  48. Linfedema • Linfedema postoperatorio delle estremità inferiori(POLEL): • INCIDENZA: • Carcinoma uterino :1.2–27.3% • Carcinoma della cervice:3-21% • Carcinoma della mammella: 15-20% Todo et al., Gynecol Oncol 2010 • Lacova & Yoder, 2006

  49. Patofisiologia del linfedema Il liquido interstiziale diffonde dai capillari sanguigni I capillari linfatici adsorbono questo liquido interstiziale I capillari linfatici vanno a costituire i vasi che trasportano la linfa al cuore Dotto Toracixo La linfa entra quindi nel dotto toracico o nel dotto linfatico destro La linfa passa attraverso i linfonodi, dove è ripulita e filtrata Mader, 1994 www.lymphacare.com La linfa entra quindi nella vena succlavia e ritorna nel circolo sistemico

  50. Factors related to lower-extremity lymphedema after systematic lymphadenectomy in patients with uterine corpus malignancies. resection of ≥31 lymph nodes and removal of CINDEIN significantly related to the occurrence of POLEL Todo et al., Gynecol Oncol 2010 CINDEIN: circumflex iliac nodes to the distal external iliac nodes.

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