1 / 42

Zastosowanie plazmaferezy w chorobach tkanki łącznej

I Krajowe Spotkania Reumatologiczne Łódź, 8 -10 października 2009. Zastosowanie plazmaferezy w chorobach tkanki łącznej. Zbigniew Zdrojewski. Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Chorób Tkanki Łącznej i Geriatrii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Definicja.

quincy-boyd
Download Presentation

Zastosowanie plazmaferezy w chorobach tkanki łącznej

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. I Krajowe Spotkania Reumatologiczne Łódź, 8 -10 października 2009 Zastosowanie plazmaferezy w chorobach tkanki łącznej Zbigniew Zdrojewski Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Chorób Tkanki Łącznej i Geriatrii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

  2. Definicja Plazmafereza lecznicza (TPE) jedna z technik zewnątrzustrojowego oczyszczania krwi polegająca na oddzieleniu i usuwaniu osocza wraz z zawartymi w nim czynnikami patogennymi przy jednoczasowym uzupełnianiu zabranej objętości.

  3. Plazmafereza Sedymentacyjna Cytofereza Filtracyjna Fototerapia zewnątrzustrojowa Klasyczna Kaskadowa Immunoadsorbcja

  4. Schemat plazmaferezy sedymentacyjnej(cytoferezy)

  5. Urządzenie do aferezy metodą wirowania (separator komórkowy)

  6. TPE filtracyjna Błony filtracyjne (plazmafiltry) o wysokim współczynniku przepuszczalności Usuwane są substancje o masie cząsteczkowej do 3x106kDa

  7. Przepuszczalność błon filtracyjnych

  8. Lecznicza wymiana osocza

  9. Zestaw do plazmaferezy

  10. Parametry zabiegu TPE • Dostęp naczyniowy • standardowy cewnik dializacyjny • przetoka A-V • Ciśnienie przezbłonowe < 100 mmHg (zwykle 50-70 mmHg) • Przepływ krwi (Qb) < 250 ml/min • Wyższe wartości mogą skutkować przechodzeniem erytrocytów przez błonę filtracyjną lub hemolizą

  11. TPE antykoagulacja • Cytryniany • Heparyna • Indywidualne dawkowanie • Bolus iv 50IU/kg.mc (70 – 80 IU/kg mc 0,7 – 0,8 mg/kg), wlew 1000IU/godzinę (15 – 29IU/kg (0,15 – 0,2 mg/kg) • Monitorowanie aktywowanego czasu krzepnięcia ACT - 1,5 – 2 x N • Częsta kontrola (co ½ godziny) • Brak zaleceń co do stosowania heparyny drobnocząsteczkowej

  12. Parametry zabiegu TPE • Uproszczona metoda obliczenia szacunkowej objętości osocza do usunięcia wg Kaplana: Objętość osocza = (0,065 x masa ciała [kg]) x (1-hematokryt)

  13. Parametry zabiegu Wymiana około 40-50 ml osocza/ kg mc Pacjent o wadze 70 kg ~ 2800-3500 ml Czas: 2-3 godziny

  14. Parametry zabiegu

  15. Parametry błony filtracyjnej (pory 0.2-0.77 µm) T1/2 immunoglobulin – 21 dni IgG 5 dni IgM 6 dni IgA 19 dni albuminy Wpływ objętości dystrybucji pozanaczyniowej (50 % IgG, 20% IgM, 50% IgA, 60% albuminy) na efektywność usuwania Ig w czasie 1 sesji Kinetyka usuwania IG Hiemstra T.F. i wsp. Best Practice & ResearchClinicalRheumatology 2009,23,379

  16. Kinetyka usuwania IG

  17. Planowanie zabiegów • Częstość wykonywania zabiegów jest zdeterminowana T1/2 immunoglobulin • Częstość i liczba zabiegów zależy od makromolekuly (IgM dłużej) • Podczas zabiegu PF dokonuje się wymiany jednej, najwyżej dwóch objętości osocza. • Wymiana zazwyczaj codziennie przez 5 dni z zachowaniem 24 godzinnej przerwy

  18. Płyny substytucyjne • FFP • 500-600 ml • Albuminy • 4-5% 1000-1200 ml • 20% 250-300 ml • Pozostała objętość • Roztwory koloidowe (Dextran, HAES) • i/lub elektrolitowe

  19. Wymogi terapeutyczne Konieczne jednoczesne stosowanie terapii immunosupresyjnej mającej na celu zahamowanie produkcji autoprzeciwciał

  20. TPE - przypuszczalne mechanizmy działania terapeutycznego • Usuwanie nieprawidłowych substancji z krążenia • Przeciwciała (anty – GBM, myasthenia gravis – przeciwciała przeciw receptorowi acetylocholinowemu, zespół Guillana – Barrego – p/ciała przeciwmielinowe) • IgM (zespół nadlepkości) • Białko monoklonalne (makroglobulniemia Waldenstroma, białka szpiczaka) • Krążące KI (krioglobulinemia, SLE) • Alloprzeciwciała (alloimmunizacja Rh w przebiegu ciąży) • Czynnik prozakrzepowy (TTP/HUS,) czynnik przepuszczalności (FSGS) • Zatrucia: digoksyna, amatoksyna i inne.

  21. TPE - przypuszczalne mechanizmy działania terapeutycznego • Uzupełnianie określonych czynników osocza krwi • Zakrzepowa plamica małopłytkowa/HUS • Inne działania na układ immunologiczny • Poprawa funkcjonowania układu siateczkowo – śródbłonkowego • Usuwanie z krążenia prozapalnych mediatorów (cytokiny, składowe dopełniacza) • Przesuwanie wskaźnika antygen – przeciwciało w kierunku bardziej rozpuszczalnych postaci kompleksów immunologicznych) • Stymulowanie klonów limfocytów wywołujące nasilenie ich cytotoksycznego działania

  22. Wskazania Ponad 150 jednostek chorobowych

  23. Klasyfikacja wskazań do TPEwg AABB i ASA* * American Association of Blood Banks i American Society ofApheresis

  24. Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek związane z ANCA(Ziarniniak Wegenera) • Rodzaj zabiegu: TPE • Płyn reinfuzyjny: albuminy; osocze jeśli DAH • Kategoria wskazań II • Siła dowodów: typ 1 • RCT 8 (296) • CT 1 (26) • CS 21 (294) • Częstotliwość zabiegu: codziennie lub co drugi dzień • Największe korzyści odnoszą pacjenci „zależni” od dializy • W przypadku postaci gwałtownie postępującej lub krwawienia śródpęcherzykowego (DAH) rozważyć codzienne zabiegi, a następnie co 2-3 dni aż do wykonania 6-9 zabiegów

  25. Zespół Goodpasture’a • Rodzaj zabiegu: TPE • Płyn reinfuzyjny: albuminy, osocze • Kategoria wskazań I • Siła dowodów: typ 1 • RCT 1 (17) • CT 0 • CS 17 (430) • CR 17 • Częstotliwość zabiegu: codziennie lub co drugi dzień • TPE stosowano już we wczesnych latach 70 • W małym randomizowanym badaniu udowodniono korzystny wpływ TPE na przeżycie jak i poprawę funkcji nerki

  26. Krioglobulinemia • Rodzaj zabiegu: TPE • Płyn reinfuzyjny: albuminy • Kategoria wskazań: I • Siła dowodów: typ 2 • RCT 0 • CT 0 • CS 18 (195) • CR 47 (57) • Częstotliwość zabiegu: co drugi dzień • Minimum 5-6 zabiegów w zależności od stanu klinicznego, później możliwe wykonywanie zabiegów 1x w tygodniu/miesiącu aby zapobiec nawrotom objawów • TPE stosowana jest najczęściej w przypadkach średniej lub ciężkiej krioglobulinemii; zwłaszcza przebiegającej z zajęciem nerek, układu nerwowego lub z owrzodzeniami • Może być stosowana jako jedyna opcja terapeutyczna

  27. Aktualne znaczenie plazmaferezy w zapaleniach naczyń Zalecana w indukcji leczenia UZN Hiemstra T.F. i wsp. Best Practice & ResearchClinicalRheumatology 2009,23,379

  28. Katastroficzny zespół antyfosfolipidowy • Rodzaj zabiegu: TPE • Płyn reinfuzyjny: osocze • Kategoria wskazań III • Siła dowodów: typ 3 • RCT 0 • CT 0 • CS #81 • CR NA • Częstotliwość zabiegu: codziennie • Minimum 3-5 wymian osocza, zaprzestanie zabiegów uzależnione od stanu klinicznego, nawet do kilku tygodni • Dokładny mechanizm działania TPE nie jest dokładnie znany • Usuwanie p/ciał, cytokin, TNF alfa, dopełniacza • podawanie FFP dostarcza białko C, S, antytrombinę

  29. Katastrofalny zespół antyfosfolipidowyCAPS Registry Zalecane leczenie skojarzone: Antykoagulanty + kortykosteroidy i/lub CYP + wymiana osocza lub IVIG Przeżycie: Monoterapiavs leczenie skojarzone 54% vs 69% Cervera R. i wsp. Journal of Autoimmunity 2009,32,240 n=280; w tym 129 (46%) CAPS jako pierwsza manifestacja APS Pierwsza mnifestacja CAPS: Płucna 24% Neurologiczna 18% Nerkowa 18% Brzuszna u większości chorych Zgon: 44% chorych

  30. Plazmafereza w CAPS Marson P.J. Intern Med. 2008, 264, 201 Początek PF w ciągu 12h od pierwszych objawów CAPS Pierwsze 3 dni – codziennie, następnie co drugi dzień aż do ustąpienia objawów, INR 2,5 – 3,5 Płyn reinfuzyjny 4% ludzka albumina

  31. Reumatoidalne zapalenie stawów • Rodzaj zabiegu: immunoabsorbcja (IA) • Płyn reinfuzyjny: (-), usunięcie 1200ml osocza • Kategoria wskazań: II • Siła dowodów: typ 1 • RCT 1 (99) • CT 2 (26) • CS 0 • CR 2 (2) • Częstotliwość zabiegu: 1x w tygodniu • Zazwyczaj przez 12 tygodni, w większości badań kliniczna poprawa była opóźniona do kliku tygodni po ukończeniu terapii • Immunoabsorpcja czynnika reumatoidalnego i krążących kompleksów; ich stężenie ulega tylko niewielkiemu obniżeniu. • Działanie immunomodulujące?

  32. Sklerodermia

  33. Układowy toczeń trzewny

  34. Toczniowe zapalenie nerek n=38, 5 lat obserwacji, PP (DFPP, IAPP) Wniosek: Skojarzona terapia PP-IVCY może skuteczniejsza w uzyskaniu remisji TZN i zmniejsza częstość nawrotów oraz toksyczność terapii Yamaji K i wsp. TherapeuticApheresis and Dialysis 2008, 12 (4), 298-305

  35. Wskazania do plazmaferezy w SLE PagnouxCh. Transfusion and Apheresis Science 2007, 36, 187 Nefropatia toczniowa oporna na konwencjonalne leczenie (P+CY/MMF) Rozlane krwawienie pęcherzykowe (capillaritides) „Neurolupus” i „neuropsychiatric SLE” Toczniowe zapalenie mięśnia sercowego TTP Katastroficzny zespół antyfosfolipidowy Zespół nadlepkości Krioglobulinemia Zapobieganie wrodzonemu całkowitemu blokowi przewodnictwa wewnątrzsercowego (zespół anty Ro (SSA) Zapalenie naczyń w przebiegu SLE

  36. Podsumowanie Plazmafereza lecznicza jest uznaną, bezpieczną i efektywną metodą terapeutyczną Znalazła zastosowanie również w reumatologii Zalecana jest w skojarzonym leczeniu indukcyjnym szeregu chorób o podłożu autoimmunologicznym

  37. Dziękuję za uwagę Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Chorób Tkanki Łącznej i Geriatrii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

  38. Koszty Zestaw do plasmaferezyMultifiltrat KIT 6 (5038951) 727,60 PLN FFP 1 jednostka 90,0 PLN FFP po karencji 1 jednostka 110 PLN Albumina ludzka 20% 100 ml 219,35 PLN 5.53.01.0000938 Plazmafereza lecznicza 71 pkt x 51 PLN = 3621 PLN

More Related