I RISULTATI DEL PROCESSO DI SURVEY

1. I RISULTATI DEL PROCESSO DI SURVEY La verifica dell’applicazione degli standard selezionati presso 41 reparti degli erogatori della provincia di Milano Laura Lodetti

2. GLI STANDARD Gli standard selezionati per la valutazione degli erogatori hanno riguardato le seguenti aree: • Accesso all’assistenza e continuità delle cure: 3 standard, 12 Elementi Misurabili; • Gestione delle comunicazioni e delle informazioni: uno standard, 5 Elementi Misurabili • Educazione del paziente e dei famigliari: uno standard, 6 Elementi Misurabili • Valutazione e gestione del dolore: 2 standard, 6 Elementi Misurabili • Rafforzare la comunicazione con la medicina di base: 3 standard, 6 Elementi Misurabili

3. VALUTAZIONE E GESTIONE DEL DOLORE 1 Con riferimento al dolore si verifica se: • sono definite le modalità per individuare i pazienti con dolore: screening iniziale e valutazione; • sono definiti i criteri per l’assistenza e la periodica rivalutazione; • il personale è adeguatamente formato sull’utilizzo degli strumenti di screening del dolore e sulle modalità di gestione del dolore stesso

4. VALUTAZIONE E GESTIONE DEL DOLORE 2 Con riferimento al dolore si verifica se: • l’organizzazione rispetta e supporta il diritto del paziente ad una appropriata valutazione e gestione del dolore; • il personale ospedaliero è consapevole delle influenze personali, culturali e sociali sul diritto del paziente a segnalare il dolore • Il personale tiene conto di queste influenze per eseguire un’accurata valutazione e gestione del dolore

5. IL METODO Per la valutazione della compliance agli standard si è proceduto attraverso: • Interviste con il personale • Interviste con il paziente • Verifica delle procedure e dalla documentazione attraverso la quale è garantita la compliance; • Verifica della documentazione clinica: cartella clinica e fascicolo personale per l’attività ambulatoriale.

6. L’INTERVISTA 1

7. L’INTERVISTA 2

8. L’INTERVISTA 3

9. IL CAMPIONE 1 Le visite si sono svolte presso 31 differenti presidi: • 20 pubblici (10 Milano, 7 Milano 1, 3 Milano 2) • 11 privati (7 Milano, 2 Milano 1, 2 Milano 2) Per un totale di 41 UU.OO., sia pubbliche che private: • 24 reparti degli erogatori della Asl di Milano, • 11 reparti degli erogatori della Asl Milano 1 • 6 reparti degli erogatori della Asl Milano 2. Complessivamente sono stati intervistati 76 operatori (43 medici e 33 infermieri) e 12 pazienti.

10. IL CAMPIONE 2 Le UO valutate sono così definite: • 31 reparti di oncologia: 19 della Asl Milano, 8 della Asl Milano1, 4 della Asl Milano 2; • 2 reparti di chirurgia: Asl Milano 2; • 2 reparti di ematologia (base ed intensiva): Asl di Milano; • 3 reparti di medicina: Asl Milano 1; • 1 reparto di ortopedia: Asl di Milano; • 2 reparti di area neurologica (neurologia e neurochirurgia): Asl di Milano.

11. LE INTERVISTE:CONTINUITA’ DELLE CURE 1 • in 33 reparti è identificato il medico di riferimento per ciascun paziente: • in 24 il suo nominativo è segnalato in cartella clinica. • In 25 reparti il passaggio di informazioni tra i professionisti avviene attraverso strumenti multipli; • tutti i reparti forniscono al paziente una lettera di dimissione al momento della chiusura del ricovero; • 5 reparti di DH redigono la lettera di dimissione solo a chiusura del ciclo, senza predisporne una copia per il paziente;

12. LE INTERVISTE:CONTINUITA’ DELLE CURE 2 • 15 reparti di DH predispongono la lettera di dimissione per ogni accesso, ma solo nel 50% di questi una copia della lettera è archiviata in cartella; in tutti gli altri casi viene predisposta solo ad uso esclusivo del paziente. • 23 reparti prenotano direttamente gli accertamenti diagnostici previsti per il follow-up; • Il 75% dei reparti dichiara di contattare i pazienti nel caso in cui non si presenti ad un follow-up; • 27 dichiarano di insistere fino a quando non si riesca a scoprire il motivo dell’assenza;

13. LE INTERVISTE:COMUNICAZIONE E EDUCAZIONE • le informazioni sugli effetti collaterali dei farmaci vengono fornite da tutti i reparti; • 23 reparti forniscono al paziente e ai famigliari documentazione scritta a supporto di una corretta autogestione da parte del paziente; • 31 reparti forniscono informazioni sulle interazioni tra farmaci ed alimenti; • 11 reparti non forniscono alcun tipo di indicazione nutrizionale al momento della dimissione o durante il ricovero;

14. LE INTERVISTE: IL DOLORE 1 Relativamente alla valutazione e monitoraggio del dolore è emerso che: • in 9 reparti non è attivo alcuno strumento definito e strutturato per il monitoraggio del dolore; • nei restanti 32 reparti vengono utilizzate schede strutturate di monitoraggio del dolore che però non sempre sono correlate ad una vera procedura. Solo 15 UU.OO. applicano una procedura, di queste 7 adottano quella definita dalla Asl (3 erogatori della Asl di Milano e 4 erogatori della Asl Milano 2).

15. LE INTERVISTE: IL DOLORE 2 • in 34 reparti viene effettuato uno screening iniziale del dolore, non sempre strutturato; • il parametro che viene sempre valutato è l’intensità (in almeno 8 UO non vengono utilizzate delle scale strutturate); • 2 reparti usano la scala VAS e solo uno la scala verbale; • in 30 reparti il dolore viene monitorato anche durante il ricovero e in 28 con frequenza giornaliera;

16. LE INTERVISTE: IL DOLORE 3 • nel caso in cui vengano somministrati farmaci per il dolore, 30 reparti dichiarano di effettuare una verifica dell’efficacia della terapia: • 2 effettuano la verifica entro i successivi 15 minuti, • 10 entro 30 minuti, • 6 entro 45 minuti, • i restanti dopo oltre 45 minuti. Dal riscontro della documentazione clinica emerge che, sebbene siano state stabilite e formalizzate delle prassi al riguardo, nella pratica non sempre queste sono attuate (solo nel 50% delle somministrazioni di farmaci si riscontra una verifica dell’efficacia entro i termini definiti)

17. LE INTERVISTE: IL DOLORE 4 • solo in 17 reparti si effettua una valutazione delle influenze personali, culturali e sociali sul diritto del paziente a segnalare dolore e se ne tiene conto per la valutazione e la gestione del dolore; • 3 reparti non forniscono alcuna indicazione sulla gestione del dolore, 18 forniscono informazioni solo verbali, mentre le rimanti forniscono informazioni sia verbali che su supporto cartaceo (lettera di dimissione od opuscoli); • Solo 4 reparti segnalano nella lettera di dimissione la presenza del dolore e l’intensità.

18. LE INTERVISTE:COMUNICAZONE MMG 1 • Tutti i reparti dichiarano di inviare la lettera di dimissione al medico di medicina generale: • 16 solo tramite il SISS, • 25 tramite il paziente o il SISS. I MMMG dichiarano però di non avere ancora la visione completa della situazione relativa ai propri pazienti, sia perché non sempre il paziente porta la lettera di dimissione con sé, sia perché l’accesso al SISS per la visione della lettera caricata dall’erogatore è possibile solo se il paziente ha attivato la procedura di consenso alla visione dei propri dati personali.

19. LE INTERVISTE:COMUNICAZONE MMG 2 • 5 reparti coinvolgono direttamente il MMG nel trasferimento del paziente ad altro livello di assistenza (Adi od ospedalizzazione domiciliare per cure palliative); • solo 2 strutture dichiarano di contattare il MMG qualora un assistito non si presenti ad un appuntamento di follow-up. • Tipicamente non si riscontra un rapporto diretto tra specialisti e MMG né nella fase di dimissione né nella programmazione del follow up, se non nei cosa circoscritti alle sperimentazioni.

20. LA VERIFICA DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA Durante le visite in situ sono state analizzate 231 cartelle cliniche: • 75 di DH: 31 aperte e 44 chiuse; • 156 di ricoveri ordinari: 13 aperte e 143 chiuse; • l’81% della cartelle proviene da reparti di oncologia, • il 3% da reparti di chirurgia, • il 3% da reparti di ematologia, • l’8% da reparti di medicina, • l’1% da reparti di neurologia, • il 3% da reparti di ortopedia.

21. LA VERIFICA DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA La lettera di dimissione Sulle lettere di dimissione è stata verificata la rispondenza ai requisiti JCI relativamente a: motivo del ricovero, accertamenti, diagnosi, procedure, terapia durante il ricovero e alla dimissione, condizioni del paziente alla dimissione, istruzioni di follow up: • 18 cartelle sono incomplete rispetto alla lettera di dimissione: in una manca e in 18 casi non c’è la firma del medico; • 50 cartelle di DH presentano una lettera di dimissione per ogni accesso, 25 no;

22. LA VERIFICA DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA La lettera di dimissione Delle 181 lettere di dimissioni disponibili: • 170 riportano il motivo del ricovero; • 162 riportano i riscontri e gli accertamenti fisici e di altro genere significativi; • 160 riportano la diagnosi; • 168 riportano le procedura diagnostiche e terapeutiche eseguite; • 148 riportano la terapia somministrata durante il ricovero

23. LA VERIFICA DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA La lettera di dimissione • 147 riportano le condizioni del paziente alla dimissione; • 146 riportano la terapia alla dimissione; • 130 riportano le istruzioni di follow up; • 107 riportano la data della visita di follow up; • 64 riportano gli esami da produrre per il follow up; • 43 riportano la prenotazione degli esami di follow up.

24. LA VERIFICA DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA Lo screening del dolore (231 cartelle) • in 43 cartelle non è presente lo screening del dolore; nelle altre 188 cartelle tale screening è effettuato prevalentemente dal dall’infermiere. • in 158 casi lo screening è strutturato e supportato da una scheda di valutazione; • per 63 pazienti si registra la presenza di dolore al momento del ricovero: in 4 casi la valutazione è stata effettuata dal PS e il paziente non è poi stato rivalutato al momento dell’accesso in reparto;

25. LA VERIFICA DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA La rilevazione del dolore (231 cartelle) • Scala valutazione intensità: in 36 cartelle non si utilizza nessuna scala, in 2 la Wong-Baker, in 158 la NRS, in 30 la VAS, in 5 la VRS; • Tipo dolore rilevato: in 153 casi si rileva il dolore attuale, per 5 il dolore attuale e quello medio, in 37 il dolore attuale, quello medio e quello massimo delle 12 ore precedenti; • La rilevazione die è strutturata solo in 132 cartelle (in 115 è effettuata dagli infermieri);

26. LA VERIFICA DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA La frequenza della rilevazione del dolore • Nel DH si riscontrano 43 cartelle con rilevazione ad ogni accesso e 32 nelle quali la rilevazione non è presente e/o non è costante nel tempo; • per le 156 cartelle di ricovero ordinario, 31 non presentano alcuna rilevazione del dolore, 10 presentano rilevazioni sporadiche, 115 presentano rilevazioni quasi costanti (comprese quelle in cui la rivelazione avviene su manifestazione del paziente); • In 93 cartelle la rilevazione avviene su manifestazione del paziente;

27. LA VERIFICA DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA La frequenza della rilevazione del dolore La rilevazione giornaliera nel ricovero ordinario prevede una diversa frequenza di monitoraggio: • in 41 cartelle solo 1 volta al giorno, • in 41 si rilevano 2 monitoraggi die, • in 38 dovrebbero essere presenti 3 monitoraggi die • in 5 più di 3 monitoraggi. Le schede di monitoraggio, sebbene strutturate per rilevare il dolore con una certa frequenza, in realtà non sono sempre compilate secondo questa cadenza: meno del 50% delle cartelle presenta schede di monitoraggio complete ed esaustive

28. LA VERIFICA DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA Dolore severo e terapia • in 78 cartelle si riscontra una rilevazione di dolore severo; solo in 42 vi è traccia della rivalutazione del dolore: • in un caso entro 15 minuti, • in 9 casi entro 30 minuti, • in 6 casi entro 45 minuti, • in 26 casi oltre 45 minuti (per alcuni la rivalutazione avviene durante il monitoraggio programmato). • Per questi 78 pazienti la terapia viene modificata solo in 50 casi, mentre negli altri non si interviene.

29. CONCLUSIONI 1 La formulazione a livello di Asl di procedure di valutazione e gestione del dolore ha promosso presso gli erogatori comportamenti più orientati alla valutazione del sintomo. Purtroppo però in alcune strutture la rilevazione del dolore è ancora vista come una sovrastruttura, una risposta ad un input di tipo burocratico. L’introduzione di schede strutturate facilita la verifica della valutazione del sintomo per l’operatorema non deve bypassare l’utilizzo di procedure e linee guida.

30. CONCLUSIONI 2 Evitare le doppie rilevazioni Spesso però il personale tende ancora a rilevare nel diario clinico delle informazioni sul sintomo “dolore” che sono sostanzialmente difformi da quelle registrate sulla scheda di monitoraggio. Non solo si riscontra incongruenza di rilevazione tra quanto registrato nella scheda di monitoraggio e quanto registrato nel diario medico, ma spesso le incoerenze si evidenziano anche nell’ambito delle registrazioni effettuate dal personale infermieristico sul proprio diario.

31. CONCLUSIONI 3 Corretta strutturazione delle schede di monitoraggio Non sempre le schede sono strutturate in modo tale da favorire la rilevazione di tutte le informazioni necessarie alla valutazione e alla gestione complessiva del sintomo, quindi si deve rimandare necessariamente ad altra documentazione clinica con il potenziamento della possibilità di errori. Spesso le rilevazioni presenti nelle schede di monitoraggio non sono coerenti con la terapia

32. CONCLUSIONI 4 Assenza di Linee guida e protocolli di gestione In quasi tutti gli ospedali si è prestata più attenzione all’introduzione di schede strutturate per il monitoraggio che alla definizione di procedure di valutazione e gestione del dolore, alla diffusione di linee guida di riferimento e di comportamenti da tenere nel caso in cui il sintomo di manifesti. Pochissima formazione è stata effettuata sia con riferimento all’introduzione delle schede di monitoraggio che con riferimento alla gestione del sintomo.

33. CONCLUSIONI 5 Suggerimenti Si rileva che la scheda strutturata può essere un buono strumento solo nel caso in cui: • si rifaccia ad una procedura che definisce come intervenire sul sintomo sia a livello medico che infermieristico; • la procedura sia diffusa e resa nota a tutti gli operatori anche con corsi di formazione e aggiornamento professionale non tanto sulla compilazione tecnica della scheda, quanto piuttosto sulle modalità di valutazione e gestione del sintomo;

34. CONCLUSIONI 6 Suggerimenti • sia integrata per le rilevazione mediche e quelle infermieristiche; • sia l’unico strumento sul quale rilevare tutte le informazioni salienti (la sede del dolore, il tipo, la frequenza, l’intensità etc.), comprese quelle sintetiche relative alla terapia e all’efficacia della stessa. Solo nel caso in cui si riesca a sviluppare uno strumento unico ed integrato è possibile evitare di registrare in altri documenti clinici informazioni relative a questo sintomo, evitando così che si evidenzino incongruenze nei diversi documenti che compongono la cartella clinica.