Semiologia chirurgicala a abdomenului

1. Semiologia chirurgicala a abdomenului

2. Cuprins intre torace si escavatia pelvina • Cavitate abdomino-pelvina • Anatomic – pereti abdominali continator, viscere – continut. • Majoritatea viscerelor sunt invelite de peritoneu – intraperitoneale si o paret – rinichi, pancreas, suprarenale – extraperitoneale - retroperitoneale

3. Anatomie clinica a peretelui abdominal antero-lateral • Structura musculo-aponevrotica • Puncte slabe • Superior – apendice xifoid si rebordurile costale • Inferior – simfiza pubiana si arcadele crurale • Lateral – limitele

4. Impartire topografica • Orizontala prin C X • Orizontala prin crestele iliace • Verticale prin mijlocul arcadelor crurale ce intersecteaza superior extremitatile C VIII

6. Hipocondrul drept – cuprins intre rebordul costal, marginea externa a dreptului abdominal din dreapta si orizontala superioara – lobul drept hepatic, caile biliare extrahepatice, bulbul duodenal, unghiul drept al colonului, parte din capul pancreasului

7. Epigastrul – intre rebordul costal, apendicele xifoid, orizontala superioara si marginile dreptilor • Lobul stang hepatic, regiunea celiaca a lui Luscka, mica curbura gastrica

8. Hipocondrul stang – rebordul stang, dreptul stang, orizontala superioara • Splina, polul superior al stomacului, esofagul abdominal, portiunea verticala a stomacului, unghiul stang al colonului si coada pancreasului

9. Flancul drept – tangenta la peretele abdominal, marginea externa a dreptului, cele 2 orizontale • Colon ascendent, portiunea a doua a duodenului, rinichi drept, cap pancreas

10. Mezogastrul – centrat de regiunea ombilicala, delimitat de cele doua orizontale si de marginile laterale ale dreptilor abdominali • Portiunile III si IV duodenale, capul, istmul si parte din corpul pancreasului, primele anse jejunale

11. Flancul stang • Ansele jejunale, colon descendent si rinichiul stang

12. Fosa iliaca dreapta • Corespunde regiunii inghino-abdominale - zona herniilor inghinale • Cec, carefur ileo -ceco- apendicular

13. Hipogastrul – linia bispinoasa, marginea externa a dreptilor, simfiza pubiana arcadele crurale • Vezica urinara (plenitudine), anse ileale

14. Fosa iliaca stanga • Regiunea inghino-abdominala stanga, colon sigmoid

15. Explorare clinica a peretelui abdominal • Peretele abdominal antero-lateral – punctele slabe • Regiunea cicatricii ombilicale – fascia Richet • Regiunea liniei albe • Regiunea inghino- abdominala - traiectul inghinal – cordonul spermatic/ligamentul rotund

16. Foseta inghinala externa – lateral de a. epigastrica si ligamentul lui Hesselbach Foseta inghinala mijlocie – intre lig. Hesselbach si lig. lui Henle – corespunde endoperitoneal cordonului a. ombilicale Foseta interna – uraca si a. ombilicala

17. Zona triunghiului lui J.L.Petit – creasta iliaca inferior, marele oblic inainte si posterior de marele dorsal, planseul este format de m. mic oblic • Patrulaterul lui Grynfelt/tetragonul lui Krause – coasta XII superior/m. mic oblic antero-inferior/ micul dintat postero-inferior/masa sacro-lombara

18. Inspectia • Aspectul pielii • pigmentari (sarcina) • Icter • Echimoze, escoriatii - traumatisme

19. Cicatrici postoperatorii • Retea venoasa vizibile • Obstacol pe VCI sau V. porta • Caput medusae

20. Mobilitatea abdomenului • Modificarile de volum • Distensia abdominala • Acute – dilatatia acuta de stomac, ocluzii intestin subtire • Asimetrica in volvulusul de sigmoid, volvulus de cec • Cronice – ascita – neoplazica, inflamatorie, tumori voluminoase Chist ovarian ciroza Ciroza, hernie ombilicala

21. Tumefieri abdominale – deformari ale peretelui cauzate de: • Leziuni parietale – tumora, hematom, abces • Leziune intraabdominala care invadeaza peretele (tumori colon, plastron apendicular) • Leziuni pseudotumorale, ce ies din cavitatea abdominala printr-un orificiu preexistent – hernii, sau creat traumatic – eventratii posttraumatice sau postoperatorii

22. Reduceri de volum – denutriti, casxie neoplazica

23. Participarea abdomenului la actul respirator • Imobilitatea respiratorie – traduce o leziune peritoneala grava de tipul peritonitei acute generalizate sau localizate – semn patognomonic

24. Ondulatiile peristaltice • Traduc existenta unui obstacol pe tubul digestiv • Semnul lui Küssmaul – apar spontan • Semnul lui Bouveret – provocate de excitatia peretelui abdominal • Sunt insotite de crampe dureroase, intermitente

25. Palparea abdomenului • MONDOR – una din cele mai pretioase metode de explorare a abdomenului • Clinostatism • Trunchiul usor ridicat • Coapsele flectate • Palmele aplicate “a plat” • Se incepe la distanta de regiunea afectata

26. Punctele herniare • Punctele dureroase • Aparare sau contractura abdominala • Explorare a organelor abdominale

27. Peretele abdominal • Grosimea stratului de tesut celular subcutanat • Venter propendulum • Tonusul peretelui • Hipoton, flasc, vergeturi, multiple cicatrici (denervarea musculaturii) • “Tumori” herniare • eventratii

28. Procese inflamatorii - in special in regiunea ombilicala – omfalite • Tumori ale peretelui - chiste sebacee, lipoame, fibroame, dermatofibrosarcoame, etc.

29. Punctul xifoidian – corespunde in profunzime cardiei Punctul epigastric – 1/3 sup. cu 1/3 mij. – ulcer gastric Punctul solar - 1/3 mij. cu 1/3 inf. a liniei xifo-ombilicale – plexul solar Durearea provocata / puncte sau zone dureroase

30. Punctul ombilical–jejuno-ileonul • Punctul pancreatic – Desjardins – la 6 cm de ombilic pe linia ombilico-axilara – zona pancreatico-coledociana Chauffard – segmentul intrapancreatic al coledocului • Punctul duodenal si piloric • Punctul cistic –Fleming, CX/marginea dreptului • Punctul ureteral superior

31. Punctul McBurney mij. liniei SIAS-ombilic / zona triunghiului Iacobovici • Punctul Morris – linia spino-omb. Intretaie marginea dreptului • Punctul Lanz- 1/3 drepte cu 2/3 stg. A liniei bispinoase • Punctul Sonnenburg – linia bisp. Cu marginea laterala a dreptului de partea dreapta – ureteral mijlociu • Punct ovarian

32. Punctul ureteral inferior – vezico-vaginal sau vezico-rectal Bazy, TUSEU RECTAL/VAGINAL • Punctul uterin – deasupra simfizei pubiene

33. Semne – durere produsa de anumite manevre • Semnul Murphy – durere in punctul cistic la insinuarea degetelor sub rebordul costal, pacientul efectuand un inspir profund – fundul veziculei biliare vine in contact cu mana ce apasa peretele abd. • Semnul Mallet-Guy – pacient in decubit lateral drept, insinuarea degetelor sub rebordul costal stg. – bolile pancresului distal (corp, coada) • Semnul Mayo-Robson – durere vie in unghiul costo-vertebral stg. –pacient in decubit lateral drept – coada pancresului

34. Manevra Javorski – Lapinnski – palparea in triungh. Iacobovici cu mana dreapta, in timp ce se cere pacientului sa ridice mi dr. deasupra patului cu gamba in extensie pe genunchi – apendicite retrocecale • Semnul Blumberg – rebound tenderness – durere la decompresiunea brusca a peretelui abdominal

35. Semnul Rovsing – aparitia durerii in FID la palparea in fosa si flancul stg. – determinata de cresterea presiunii intraabdominale prin deplasarea viscerelor

36. Contractura musculara • Patognomonic pentru sindromul peritonitic acut • Falsa contractura – traumatismele vertebromedulare, colici reenale, ruptura de m. drepti abd.. • Stare de tensiune – rigiditate – musculara, permanenta, involuntara • Initial localizata apoi generalizata

37. Explorarea clinica a ficatului • Ficatul adăpostit în hipocondrul drept şi epigastru,situat profund, în mod normal nu eate accesibil nici la inspecţie şi nici la palpare, ci doar numai la percutie care poate determina zona de matitate ce corespunde proiectiei sale parietale • numai in situaţii patologice (hepatomegalie prin stază vascnlară, în cadrul insuficientei cordnlui drept sau tumorală prin tumoră propriu-zisă sau tumori parazitare de tipul chistului hidatic) ficatul depăşeşte rebordul costal, lărgindu-l (ceea ce se întimpla odinioară cu chisturile hidatice gigante care deformau baza hemitoracelui respectiv), putînd fi recunoscut şi palpat prin marginea sa antero-superioara • Această înregistrare clinică a ficatului sub record apare şi in cazurile de hepatoptoza întîlnită frecvent la indivizii cu torace lung şi îngust longiini) cît şi în cazurile de anomalii hepatice prin existenţa lobului supranumerar al lui Riedel. Acesta apare ca o hipertrofie a lobului drept, in special la femeia de peste 60 de ani, ca o tumoră alungită în sens cranio-caudal ocupînd flancul şi fosailiacă dreaptă, avînd la palpare o suprafaţă netedă, nedureroasa

38. Pe ficatul normal, la rebord cam se zice în clinică, în mod curent zona de matitate la percuţie se încadrează intre zona de sonoritate pulmonară situată deasupra şi cea colică situată dedesubt. Partea superioară a acestei zone mate se proiectează pe extremitatea aterioară a celui de al cincilea spaţiu intercostal drept, înălţimea acestei zone crescand dinspre linia mediană spre flancul drept după cam urmează: 4 cm pe linia mediană, 10-11 cm pe linia medio-claviculară şi 13-14 om pe linia axilară anterioară. • In caz de ptoză se produce o deplasare a matităţii distal, ficatul devenind accesibil direct la palpare. • Prin palpare, care trebuie făcută bimanual cu una din maini aplicată lombar, atunci cînd ficatul e accesibil, se va aprecia aspctul regulat sau neregulat al parenchimului, consistenţa uniformă sau inegală, existenţa anor neoformaţii diseminate pe ficat (prezenta de nodului mici san multipli) care in caz de tumori se insoţesc de o consistenţă foarte dură.

39. Consistenţa ficatului este moalein ficatul cardiac oare dă o hepatomegalie in armonică/ elastică sau foarte dură in caz de chist hidatic, inr raport cu evolutia tumorii parazitare. • Concomitent cu ficatul se va palpa vezicula biliară care in cazuri patologice se va destinde prin blocarea canalului cistic cel mai adesea prin calcul, acesta apărind ca o pară cu fundul elastic la peretele abdominal destins, renitent, foarte dureros - hidropsul vezicular • Alteori, in caz de hepatomegalie cu icter, printr-un obstacol pe coledocul inferior (cancer coledocian, al capului pancreatic sau pancreatită cronică) colecistul se va destinde mult dand o formatiune renitenta anexata fetei inferioare a ficatului realizand semnul Courvoisier-Terrier • Tot in punctul cistic se va palpa uneori vezicula biliară foarte dura, nedureroasa, la un bolnav cu icter – cu (calculo-cancer) sau fara calculi.

40. Explorarea clinica a stomacului • Prin dispozitia sa in abdomen cu un segment vertical şi unul orizontal stomacul corespunde in cea mai mare parte din segmentul vertical, rebordului costal stîng şi peretelni toracic, de la nivelul hipocondrulul stang. • Prin regiunea antropilorică stomacul este acoperit de ficat, pilorull fiind situat la 4 cm la dreapta liniei mediane. • Palparea sa se face numai in cazurile de stomac destins, plin, ca in cazul stenozei pilorice, cind mişcările gastrice ce caută să invingă obstacolul organic piloric, desenează sub peretele abdominal ondulatii peristaltice - semnul Kussmaul • Palparea inregistrează şi clapotajul gastric a jeun ceea ce traduce existenţa lichdului de staza gastric • Se pot depista prezenţa unor formaţiuni tumorale, profunde, mobile sau cel mai adesea fixe spre peretele abdominal posterior, care n-au limite precise dispar adesea sub rebordul costal sting continuîndu-se pe porţiunea verticală. Ele reprezintă cu cea mai mare probabilitate un cancer gastric adesesea inoperabil.

41. Explorarea clinica a splinei • Splina în mod normal nu este accesibilă examenului clinic; splenomegalia (creşterea de volum a splinei) permite palparea organului sub rebordul costal stg. • Palparea splinei se va face in această situaţie pe bolnavul aşezat în decubit dorsal, uşor înclinat spre dreapta, cu bratul sting ridicat şi antebraţul pe vertex sau pe bolnavul aşezat de la început în decubit lateral şi cu bratul in aceeaşi poziţie

42. Explorarea clinicaa rinichilor • D11-12/ L2-3 • Bimanual Guyon, Israel • Monomanual Glenard • Contactul lombar/ balotarea abdominala

43. Percutia • Directa – folosita in abdomenul acut – semnul Mandel • Percutia mediata, digito-digitala • Normal – sonoritate de tonalitate inalta – cand organele cavitare sunt destinse de gaze si tonalitate mai joasa cand contin lichid

44. In hipocondrul drept există matitatea hepatică care dispare atunci cînd apare pneumoperitoneul, determinat de perforaţia unui ulcer gastro-duodenal şi mai rar a unui alt viscer abdominal, segment al tubului digestiv (apendice, colon). • Gazele ce ies din tubul digestiv (de obicei din stomac) urcă spre diafragm în special pe partea dreaptă şi fac să dispară matitatea hepatică.Traducerea radiologică a disparitiei matităţii hepatice o constituie prezenta pneumoperitoneului, care alături de contractura abdominală şi antecedentele ulceroase, fixează diagnosticul de ulcer gastric sau duodenal perforate • Această matitate poate dispare şi în afara abdomenului acut în cazurile de interpozitie interhepatofrenică a colonului in cadrul aşa zisului sindrom Kilaiditi

45. Sonoritatea abdominală marcată apare in cazul meteorismului (timpanismnl abdominal) prezent in cazurile de ocluzie intestinală, in special la nivelul jejuno-ileonului, situaţie în care pe lîngă hipersonoritate există şi o distensie marcată, vizibilă la inspecţie cît şi la palpare, care înregistrează o masă intestinală destinsă, de rezistenţă elastică. • Inversul hipersonorităţii abdominale din oclnziile acute şi cronice il reprezintă apariţia unor zone de matitate, noi, pe lîngă cele normale reprezentate de matitatea hepatică şi splenică. • Apariţia acestei zone noi, este condiţionată de prezenţa unei colecţii lichidiene, sau dezvoltarea unei formaţiuni tumorale.

46. Ascita, constînd în acumularea de lichid în cavitatea peritoneală, da o zonă întinsă de matitate, avînd limita superioară o curbă cu concavitatea în SUS. ' • Prezenta unui chist ovarian, voluminos, produce o zonă de matitate întinsă, aceasta va avea o limită superioară curbă, dar in sens invers, adică ca convexitatea în SuS, ceea ce o diferenţiază clinic de ascită • Globul vezical (vezica urinara in retentie)

47. Percuţia combinată, prin semnul valului înregistrează existenta lichidului liber în cavitatea abdomala. Executarea acestei manevre se face percutînd ca un deget într-un flanc, cu perceperea la mîna din flancul opus, a unei unde – valul - atunci cînd un ajutor îşi plaseasă mina, cu marginea cubitală, pe linia mediană pentru a împiedica transmterea vibraţilor prin peretele abdominal. • Lichidul liber se va constata şi prin schimbarea poziţiei bolnavului, fosa iliacă dreaptă în decubit dorsal, devenind sonoră, cînd bolnavul se aşează in decubit lateral stîng

48. Auscultatia • are importanţă în semiologia abdominală, in special în ocluzii, aceasta înregistrînd existenta unor zgomote hidroaerice care se aud şi de la distanţă, însoţite de regula de hiperperistaltism intestinal şi existenţa colicilor (durerilor) abdominale, obiectivînd obstacolul mecanic in tranzitul intestinal.

49. TUSEUL RECTAL • Semnul lui Proust - tipatul Douglas-ului • Prostata • Tumorile rectale!!!!!!!!

50. TUSEUL VAGINAL