Patologia chirurgicala a intestinului subtire

1. Patologia chirurgicala a intestinului subtire

2. 1. Malformatii congenitale

3. Faza I: Intestinul primitiv este o structură tubulară uniformă, vascularizată dinspre posterior de vasele mezenterice superioare;

4. Inporţiunea mijlocie se alungeşte în plan sagital ieşind din cavitatea celomică. Aspect al intestinului primitiv la 6 săpt. de gestaţie

5. Faza 2 - intestinul primitiv mijlociu, aflat extracelomic, se roteşte în sens antiorar cu 180° în jurul axului său mezenteric; - are loc reintegrarea intraabdominală a intestinului;

6. - sfârşitul celei de-a doua faze este marcat de o rotaţie a duodenului pe sub şi spre stânga vaselor mezenterice.

7. Faza 3 - se definitivează integrarea întregului intestin primitivmijlociu; - colonul în totalitate va ocupa hemiabdomenul stâng; - faza se încheie cu o ultimă rotaţie antiorară de 90° producându-se trecerea cecului şi colonului drept peste vasele mezenterice superioare spre fosa iliacă dreaptă. - după parcurgerea unei rotaţii complete de 270° va avea loc fixarea mezenterului şi formarea fasciilor de coalescenţă.

8. PERTURBAREA PROCESULUI DE ROTATIE-COALESCENTA: Mezenterul comun primitiv: defect de coalescenta si de rotatie in care ansele intestinale subtiri se gasesc in hemiabdomenul drept, iar cecul si colonul se afla in stanga; Cecum recurvatum: rotatia se opreste la 180°, cecul ramanand in pozitie inalta, subhepatica; Mezenter comun: rotatia este completa, dar lipseste coalescenta; Situs inversus: rotatia se produce in sens invers, cecul ajungand in fosa iliaca stanga. • PERTURBAREA ORGANOGENEZEI INTESTINULUI SUBTIRE: • exces de dezvoltare: duplicitate intestinala, enterochistoame, diverticuloza; • dezvoltare incompleta: • stenoze partiale membranoase (septuri); • stenoze cordonale; • absenta segmentara a intestinului subtire (atrezie).

9. 2. Diverticuloza IS

10. Caracteristici: • localizarea la nivelul IS este mai rara decat cea duodenala sau sigmoidiana, cu care se poate asocia; • se localizeaza mai frecvent pe jejunul proximal, pe marginea mezenterica, cu dezvoltare intre foitele mezenterului; • pot fi unici (30%)/multipli (70%); • mai frecventi la barbati peste 70 ani; Etiopatogenie: • congenitali: descoperiti la copil, au in structura sa toate straturile peretelui intestinal; • dobanditi: din structura lor lipseste stratul muscular (de pusiune – mai frecventi) • hernierea mucoasei printre fibrele musculare in zona slaba de penetratie vasculara; • ectazie parietala de origine ischemica, in cazul arteritei mezenterice.

11. Clinic: • de cele mai multe ori afectiunea este latenta, descoperiti intamplator – 80%; • simptomatologie nespecifica: • dureri cu caracter de crampa, localizate de obicei in cadranul superior stang al abdomenului sau periombilical, aparand postprandial, insotite de greata, varsaturi; • meteorism abdominal; • episoade diareice; • sdr. de malabsorbtie cu anemie si scadere ponderala. Paraclinic: • Radiologic: proba Pansdorf (administrarea a 30 ml sulfat de bariu la cate 10 min timp de o ora si examinarea radiologica)  plus de umplere, imagine rotunda, regulata, situata pe marginea concava a intestinului, uneori cu nivel orizontal hidroaeric.

13. Complicatii: • Inflamatorii: diverticulita acuta catarala/flegmonoasa/gangre-noasa, perforatie diverticulara cu peritonita localizata/generali-zata, plastron diverticular; • Hemoragice: in cursul unui proces de diverticulita, prin ulceratie vasculara; • Ocluzive: ileus organofunctional secundar unui proces inflamator, bride sau aderente, invaginatie sau volvulus favorizate de prezenta diverticulilor; • Sdr. de malabsorbtie: ansa oarba; • Malignizarea. Tratament: • Medical: regim alimentar de crutare digestiva, medicatie simptomatica; malabsorbtie – ab + vit. B12, Fe; • Chirurgical: • se impune in cazul complicatiilor; • rezectia segmentului intestinal purtator de diverticuli; • plastronul diverticular se trateaza similar celui apendicular.

14. 3. Diverticulul Meckel

15. Diverticulul Meckel = anomalie de involutie a canalului omfalomezenteric in segmentul juxtaintestinal; se poate asocia cu fistula ombilicala oarba sau chiste juxtaombilicale, iar persistenta totala a canalului realizeaza fistula ombilicala congenitala completa. • prezent la ~2% din populatie (necroptic), pe marginea antimezostenica, la aproximativ 90 cm de valva ileocecala; • structura parietala identica cu IS, prezinta structuri limfoide in submucoasa, iar in 1/3 din cazuri are insule de tesut heterotopic (gastric, duodenal, jejunal, pancreatic, colic). Clinic: • 70% din pacienti raman asimptomatici pe tot parcursul vietii (descoperit incidental intraoperator, radiologic sau necroptic); • 30% se pot complica cu: ulcer, diverticulita, tumori, ocluzie intestinala.

19. Ulcerul diverticulului Meckel: • mai ales la barbati, sub 20 de ani; • situat in vecinatatea unei zone de heterotopie gastrica (la baza diverticulului); • complicatii: hemoragia, perforatia, fistulizarea. Diverticulita acuta: • histopatologic: forma catarala, flegmonoasa sau gangrenoasa; • clinica se confunda cu cea a apendicitei acute; • forme: diverticulita acuta, diverticulita acuta perforata cu peritonita localizata/generalizata, plastron meckelian. Tratamentul ulcerului meckelian si al diverticulitei acute: • diverticulectomie simpla (ligatura la baza + rezectie); • diverticulectomie cu rezectie cuneiforma a bazei de implantare; • rezectia ileala a segmentului purtator de diverticul cu EEA.

20. Tumorile meckeliene: • sunt rare, manifestandu-se prin complicatii hemoragice sau ocluzive; • tip particular de tumora: tumora carcinoida (tumora secretanta de histamina, histologic benigna, dar cu evolutie clinica maligna). Ocluziile intestinale determinate de prezenta diverticulului Meckel reprezinta 3-5% din totalul ocluziilor. Ocluzia mecanica cunoaste 3 mecanisme: • strangularea unei anse prin diverticul lung care se infasoara “in lasou” in jurul ansei; • volvulusul intestinal pe un ax determinat de un diverticul Meckel fixat la ombilic; • invaginatia intestinala. Ocluziile functionale determinate de diverticulita sunt rare. Hernia Littré = prezenta diverticulului Meckel intr-un sac de hernie inhinala, femurala sau ombilicala.

21. 4. Enterite regionale nespecifice

22. Definitie: proces inflamator acut sau cronic de patologie obscura ce intereseaza portiuni de dimensiuni variabile ale intestinului subtire, cu limite nete fata de segmentele limitrofe; sediul predilect este ileonul terminal. I. Enterite regionale acute Se descriu 3 forme anatomoclinice: 1. Enterita regionala acuta simpla • frecventa mai ales la copil, in general spontan reversibila, asociata cu limfadenita mezenterica; • varianta cea mai frecventa: ileita terminala (foliculara), cu tablou clinic asemanator apendicitei acute (in plus: diaree, dureri mai difuze, formatiune palpabila - ileonul inflamat); • 50% regreseaza total, uneori evolueaza spre ileita cronica, foarte rar evolueaza spre panileita flegmonoasa si peritonita prin perforatie; • jejunita segmentara acuta: rara, clinica ~ ocluzie inalta febrila, evolutie grava, spre necroza cu perforatie si peritonita, soc toxicoseptic (etiologie stafilococica).

23. 2. Enterita flegmonoasa • mai rara, prognostic prost; • adult tanar de sex masculin, mai frecvent la nivel jejunal; • tablou clinic: stare generala mediocra, semne locale de iritatie peritoneala; • macrosopic: aspect de supuratie segmentara cu adenita mezenterica (ansa dilatata, ingrosata, rigida, violacee, cu false membrane, cu ansele vecine si epiploonul aderente la ansa afectata - plastron); • evolutie spre perforatie cu peritonita inchistata (localizata). 3. Enterita acuta ulceronecrotica • considerata de unii autori ca entitate aparte, iar de altii o manifestare supraacuta a unei enterite flegmonoase; • evolueaza rapid spre necroza parietala si perforatie (sfacelarea ansei), cu afectarea profunda a starii generale, frisoane, febra, tendinta la colaps.

25. Tratamentul enteritelor acute: • formele necomplicate: tratament medical (repaus digestiv, antibiotice, antiinflamatoare), iar daca este descoperita intraoperator se novocainizeaza mezenterul; • formele complicate cu ocluzii sau peritonita: interventie chirurgicala de urgenta cu viza curativa (enterectomie segmentara) sau paleativa (derivatie digestiva interna). II. Enterite regionale cronice Boala Crohn: • etiologie nespecifica, apare mai frecvent la adultul tanar; • localizare posibila pe tot tubul digestiv (esofag - rect), dar mai frecventa la nivelul ileonului terminal; • anatomopatologic: inflamatie granulomatoasa cr. nespecifica • stadiul ac: aspect de ileita regionala acuta cu limfadenita mezenterica; • stadiul cr: sclerolipomatoza segmentului intestinal afectat, ingustare lumen (hipertrofia parietala, mezenterita retractila, colagen 1,5), ansa pseudotumorala

26. clinica: • de obicei nespecifica: diaree, scadere ponderala, inapetenta; • poate imbraca tabloul unei stenoze de ileon terminal (sindrom König); • masa palpabila, subfebrilitate, transpiratii nocturne; • steatoree, hematochezia; • evolutie: • in pusee, intrerupte de perioade de remisiune de durata variabila; • aparitia suprainfectiei bacteriene, cu abcese parietale si tendinta la fistulizare; • tendinta la recidiva pe un alt segment intestinal dupa exereza celui afectat; • litiaza biliara – tulburari absorbtie saruri biliare; • anemia; • sacroileita, eritem nodos, artralgii.

27. paraclinic: • radiologic (proba Pansdorf): ingustarea ileonului terminal, cu dilatatii in amonte; aspect de pietre de pavaj (cobble stone); semnul franghiei; • irigografia: valvula ileocecala rigida, incompetenta; • ex. bacteriologic si parazitologic este esential in diagnosticul diferential cu tbc si amibiaza intestinala; • colonoscopia cu biopsia mucoasa: granulomul epitelioid gigantocelular; afectarea parcelara; • capsula endoscopica (wireless capsule endoscopy–WCE) - diagostic diferential: • Colita ulceroasa; • Tuberculoza ileocecala; • Sindromul Johne (paratuberculoza) – zoonoza; • Limfomul; • Ileitele acute distale; • Endometrioza; • Tumori carcinoide ileale.

30. Complicatii: • Ocluzia intestinala; • Peforatia: - in cavitatea peritoneala: peritonita; - subacuta: abcese intraabdominale; - cronice: fistule. 3. Hemoragia: de regula oculta; 4. Uropatia obstuctiva: fibroza, colectie compresiva; 5. Malignizarea.

31. Tratament: • formele acute: • medical: regim de crutare digestiva, antibiotice (metronidazol), sulfamide intestinale (sulfasalazina), antispastice, AINS (acid 5-aminosalicilic), imunosupresoare (steroizii, azatioprina, ciclosporina), saruri de bismut; tratament simptomatic: anemie (Fe, ac. folic, vit. B, oligoelemente), diaree (colestiramina, loperamid, metamucil). • chirurgical (impus de complicatii): rezectii segmentare sau operatii derivative. • formele cronice: • regim hipercaloric si hiperproteic; • au indicatie chirurgicala: formele colitice cu dureri persistente si pusee diareice frecvente, forme cu denutritie si anemie persistente, tulburari de crestere la copii, forme subocluzive si complicate (abcese, fistulizare, ocluzie intestinala); • enterectomie, derivatii interne, stricturoplastie; • drenaj percutan ghidat eco/ct pentru colectii.

33. Fistula ileocolica

34. 5. Enterita de iradiere (enterita radica)

35. este de obicei o complicatie a radioterapiei in cancerele genitale la femeie, mai rara decat rectita sau sigmoidita radica, dar mai grava; apare de regula la doze > 5000 razi; • poate aparea in cursul iradierii sau post cura (uneori chiar la distanta de luni-ani); Incidenta, amploarea leziunilor depind de: doza, periodicitate, durata, sex feminin, grosimea peretelui abdominal, sensibilitatea la radiatii, prezenta aderentelor peritoneale, asocierea chimioterapiei, asocierea afectarii vasculare in alte boli: DZ, HTA. Patogenie: • leziunea princeps este vasculara: endarterita trombozanta, urmata de infarctizare secundara si ulcerare; • leziuni epiteliale – suprimarea turn-overului si denudarea mucoasei; • ulceratiile mucoase pot progresa si se pot complica cu: perforatie si peritonita localizata/generalizata, fistulizare, hemoragie digestiva; • agresiunea bacteriana secundara – sepsis; • cicatrizarea leziunilor ulceroase duce la stenoze intestinale;

36. Histopatologic: • Stadiu acut: aplatizare vilozitati, ulceratii, abcese criptice, II; • Stadiu subacut: leziuni vasculare (ingrosare parietala si ingustare lumen, tromboza vaselor submucoase), colagenizare, fibroze; • Stadiu cronic: fibroza extensiva, abcese abdominale, fistule enteroenterale, enterocolice, enterovezicale, enterovaginale. Clinic: colici intestinale, diaree, rectoragii, tenesme, greata, varsaturi; tardiv: simptomele stenozelor, fistulelor Diagnostic: anamneza, examen clinic (marci tegumentare), radiografia abdominala simpla, examenul cu bariu, colonoscopia Tratament: • profilaxie: dozaj, ab, anti-PG, clisme cu sucralfat, 5-ASA, antisecretorii pancreatice; • formele necomplicate: regim alimentar (evitarea alimentelor bogate in celuloza), prokinetice (in caz de constipatie), antialgice, antispastice, salazopirina; • tratamentul endoscopic al sangerarilor; • formele complicate (abcese, fistule, stenoze): interventie chirurgicala.

37. 6. Tuberculoza intestinului subtire

38. Etiopatogenie: • localizarea digestiva a tuberculozei este rara, fiind in 90% din cazuri o determinare secundara – M. tuberculosis (restul de 10% - determinare primitiva prin ingestia de lapte contaminat M. bovis); • tari slab dezvoltate, batrani, alcoolici; asocierea cu HIV; • localizarile mai frecvente: ileon, cec; • cai de inoculare: digestiva (forma primitiva), hematogena (cea mai frecventa) si limfatica (leziuni de vecinatate genitale sau ganglionare). Anatomopatologie: • leziuni specifice: foliculii tuberculosi (granuluoamele tbc); • granuloame, ulceratii, ingrosari parietale; • procese reactionale, inflamatorii ce intereseaza mucoasa, submucoasa si musculara si se pot solda cu stenoze. Forme clinice: 1. Forma stenozanta: • 3 aspecte: stenoza cicatriceala, stenoza atrofica (mai frecvent pe ileon) si stenoza hipertrofica, pseudotumorala (mai frecvent la nivelul jejunului);

39. de obicei leziunile sunt multiple, etajate, cu dilatatii intestinale supraiacente; • clinic: dureri colicative paroxistice, postprandiale, care se repeta in accese de 10-15 dupa o masa (sdr. colicilor etajate Koeberle). 2. Forma enteroperitoneala: • localizata de regula in ileonul terminal, invadeaza si cecul (tuberculoza ileocecala); • aspect hipertrofic, pseudotumoral; • evolutia este adesea catre fistulizare la piele sau intr-un organ de vecinatate; • caracteristice: granulatii bacilare pe seroasa peritoneala; • clinic: diaree rebela, dureri paroxistice, varsaturi, tumefactie palpabila in FID sau periombilical.

40. 3. Forma ulcerata: • ulceratii bacilare endointestinale, localizate pe marginea antimezostenica, orientate transversal; • ulceratiile evolueaza fie cu fibrozare si cicatrizare stenozanta, fie cu perforatie si peritonita, fie spre cicatrizare cu refacerea completa a mucoasei si vindecare spontana; • clinic: de multe ori latenta sau simptomatologie nespecifica (dureri pseudoapendiculare, tulburari dizenterice persistente, hemoragii intestinale, scadere ponderala);

42. Diagnostic: • IDR la tuberculina (relativ); • Hemograma – limfocitoza; • Radiologia cu sulfat de Ba – semnul Stierlin=lipsa de opacifiere a segmentului iritat; • Irigografia: scurtarea colonului ascendent, distorsionarea cecului, insuficienta valvulei ileocecale (s. Fleischer); • Colonoscopia: ulceratii, stricturi, pseudopolipi, biopsie/culturi; • CT: ingrosari parietale, adenopatii; • Biopsie peritoneala prin laparoscopie/laparo-tomie

43. Tratament: • profilaxia: tratamentul precoce al tbc primar, fierberea laptelui; • tratament antituberculos: izoniazida + etambutol + rifampicina; • tratament chirurgical: • indicat in stenozele ocluzive cicatriceale si in forma ulcerata perforata; • rezectia segmentului afectat in leziunile limitate sau derivatie interna (ileotransversoanastomoza); • stricturoplastie, hemicolectomie dreapta.

44. 7. Infarctul enteromezente-ric (ischemia acuta)

45. Istoric: Beniviene – sec. XV Definitie: reprezinta infiltratia sanguina a peretelui intestinal si a mezoului adiacent, secundara unei perturbari a circulatiei mezenterice (infartio = a astupa, a obstrua). • este o urgenta medicochirurgicala cu prognostic sever; • mai frecvent la barbati peste 50 de ani. Etiopatogenie: Insuficienta vasculara mezenterica acuta se produce prin 3 mecanisme: 1. Obstructie arteriala; 2. Obstructie venoasa; 3. Afectare a irigatiei fara obstructie evidenta (apoplexie de origine neurovegetativa).

46. Anatomie patologica: • cel mai frecvent leziunea se intinde pe 30-50 cm de IS (zone de predilectie: jejun proximal, ileon terminal); • macroscopic: ansa marita de volum, rigida, inerta, brun-violacee, mezenter infiltrat, lichid peritoneal serohematic. Leziunile evolueaza in 3 stadii: 1. Stadiul de apoplexie (reversibil): dilatatie capilara si exsudat interstitial, ansa rosie cianotica, edematiata; 2. Stadiul de infarct propriu-zis (ireversibil): efractiuni capilare cu infiltrat sanguin parietal, ansa neagra/violacee; 3. Stadiul de gangrena: tromboza vaselor parietale si necroza parietala, perete intestinal negru-gri, aspect de frunza moarta. Elementul parietal cel mai sensibil la ischemie: mucoasa. Dupa lungimea intestinului afectat se disting: 1. Infarctul segmentar: mai frecvent; rar se intalnesc infarcte intestinale etajate; 2. Infarctul subtotal sau total - intreg teritoriul AMS este afectat (de obicei primii 30-50 cm de jejun nu sunt afectati).

47. Forme clinice: 1. Infarctul intestinal de origine arteriala • 60% din cazuri; • etiopatogenic: • tromboza arteriala (60%): ateromatoza; • embolie (37%): FiA, endocardite, valvulopatii; la 6 ore se complica cu tromboza secundara; • infarctul arterial limitat, cu ansa defunctionalizata: obstructia catorva vase mici cu leziuni ischemice limitate la mucoasa. 2. Infarctul de origine venoasa • 40% din cazuri, de obicei la pacienti cu antecedente flebitice pelvine; • etiopatogenic: 2 factori determinanti (hipercoagulabilitate sanguina + congestia si staza portala) si factori favorizanti (traumatisme abdominale, iradierea, procese supurative peritoneale, splenectomia); • 96% intereseaza VMS si doar 4% VMI.

48. 3. Infarctul intestinal fara ocluzie vasculara • mult mai rar (<1%); • etiopatogenie neclara (spasme arteriale persistente); • in general leziuni limitate, uneori parcelare, interesand partea antimezostenica. Diagnosticul clinic al infarctului intestinal: • durere abdominala brutala, atroce, cvasicontinua, in general difuza; • varsaturi alimentare sau biliare, rar sanguinolente; • oprirea tranzitului intestinal; alteori diaree cu/fara melena; • stare de soc: hipotensiune cu puls filiform, transpiratie, marmorari tegumentare; • ex. obiectiv: abdomen destins de volum, meteorizat, partial mobil cu miscarile respiratorii, fara miscari peristaltice, usoara aparare musculara, uneori formatiune palpabila (ansa infarctizata), fund de sac Douglas dureros la TR.

49. Diagnostic paraclinic: explorarile complementare intaresc suspiciunea de infarct intestinal, fara a-l putea afirma cu certitudine • ex. radiologic abdominal simplu: distensia aerica a IS, ansa “in doliu” (ansa infarctizata destinsa, dilatata, cu pereti ingrosati), aspectul “voalat” al abdomenului (revarsat peritoneal), iar in stadiile tardive nivele hidroaerice, pneumoperitoneu; • arteriografia mezenterica; • ex. de laborator: hemoconcentratie cu leucocitoza, anemie, azotemie, hK, TGO crescut. Tratament: • Medical: reechilibrarea pre- si postoperatorie • SNG cu aspiratie continua; • reechilibrare hidroelectrolitica si metabolica, vasopresoare; • terapie anticoagulanta; • corticoterapie; • antibioterapie.

50. Chirurgical: • leziunile ireversibile presupun enterectomie de intindere impusa de leziune; exerezele largi, care lasa mai putin de un metru de IS sunt incompatibile cu viata; • obstructia limitata la originea AMS: interventii de revascularizatie (embolectomie, by-pass aortomezenteric, reimplantarea trunchiului AMS)