SCHEMAS SIMPLIFIES DE TRAITEMENT PAR ARV CHEZ L’ADULTE AU BURUNDI

1. SCHEMAS SIMPLIFIES DE TRAITEMENT PAR ARV CHEZ L’ADULTE AU BURUNDI Pr. Théodore NIYONGABO

2. Principes des récommandations révisées • Schémas thérapeutiques simplifiés et standardisés pour faciliter l’amélioration de l’accès aux traitements ARVs • Basés sur des preuves scientifiques

3. Critères de mise sous traitement antirétroviral chez l’adulte et l’adolescent (2004) • Patient informé et adhérent à la démarche : • Si la numération des CD4 est possible: • Stade OMS IV, quel que soit le nombre de CD4 • Stade OMS III, avec un nombre de CD4 <350 • Stade OMS I ou II, avec un nombre de CD4 <200 • Si la numération des CD4 est impossible: • Stade OMS IV ou III, quel que soit le nombre total de lymphocytes • Stade OMS II, avec un nombre total de lymphocytes <1200

4. Critères de mise sous traitement antirétroviral chez l’adulte et l’adolescent (2007) • Patient informé et adhérent à la démarche : • Si la numération des CD4 est possible: • Stade OMS IV, quel que soit le nombre de CD4 • CD4 < 200 quel que soit le stade OMS • Stade OMS III, avec un nombre de CD4 <350 avant que les CD4 ne soient < 200 • Si la numération des CD4 est impossible: • Stade OMS IV ou III, quel que soit le nombre total de lymphocytes • Stade OMS II, avec un nombre total de lymphocytes <1200

5. Considérations pour le choix des schémas thérapeutiques ARV • Efficacité du traitement • Faible Toxicité • Facile à administrer • nombre de comprimés et de prises par jour • Disponibilité des associations à dose fixe • Conditions médicales co-existantes (ex. TB, grossesse, VHB, VHC) • Coût, nécessité d’une chaîne de froid • Exigences de la surveillance biologique • Maintien des options futures de traitement

6. d4T AZT + + 3TC 3TC + + NVP ou EFV NVP ou EFV Schémas thérapeutiques de 1ère ligne chez l’adulte & l’adolescent (2004)

7. AZT + 3TC TDF + FTC AZT TDF + + 3TC FTC + + NVP ou EFV EFV ou NVP Schémas thérapeutiques de 1ère intention chez l’adulte & l’adolescent (2007)

8. Les différences entre les schémas de 1ère ligne 2004 et 2007 • Le retrait de la d4t • Effets toxiques importants : • Acidose lactique • Autres cypopathies mitochondiales • Neuropathies périphériques • Lipodystrophies • Le persistance de la combinaison AZT + 3TC • Bonne efficacité • Effets secondaires moins importants (anémie, ...) • Existence de formulation combinée en bi ou trithérapie

9. Les différences entre les schémas de 1ère ligne 2004 et 2007 • L’introduction de la combinaison TDF + FTC • Bonne efficacité • Effets secondaires moins importants (tubulopathie pour TDF, ...) • Existence de formulation combinée en bi ou trithérapie avec EFV • Efficacité sur le VHB • Le confirmation de l’association avec un INNRT • Bonne efficacité • Existence de formulation combinée en trithérapie avec le TDF + FTC et l’EFV • Préservation des IP pour la 2ème ligne

10. Les différences entre les schémas de 1ère ligne 2004 et 2007 • Même alternative thérapeutique • 3INRT : AZT + 3TC + ABC ou AZT + 3TC + TDF • Femmes enceintes avec plus de 250 CD4 • Co-infection avec la TB • Co-infection avec le VHB

11. ABC ABC + + ddi ddI + + NFV* IP/r Schémas thérapeutiques de 2ème ligne chez l’adulte & l’adolescent (2004) * Utilisation possible du NFV si pas de chaîne de froid

12. ABC + ddi + IP/r (LPV/r) Schémas thérapeutiques de 2ème ligne chez l’adulte & l’adolescent (2007)

13. Schémas thérapeutiques alternatifs de 1ère ligne (2007) Substitution proposée Effets toxiques majeurs anémie sévère, neutropénie ou intolérance gastro intestinale sévère En cause : AZT TDF ou d4T AZT ou d4T Toxicité rénale (tubulopathie) En cause : TDF

14. Schémas thérapeutiques alternatifs de 1ère ligne (2007) Substitution proposée Effets toxiques majeurs TDF Acidose lactique En cause : AZT NVP ou TDF Toxicité sévère du SNC Tératogénicité potentielle En cause : EFV

15. Schémas thérapeutiques alternatifs de 1ère ligne (2007) Substitution proposée Effets toxiques majeurs EFV ou TDF Hépatite En cause : NVP Réactions d’hypersensibilité, rash sévère (syndrome de Stevens-Johnson) En cause : NVP TDF

16. Évaluation des adultes/adolescents pour traitement ARV • Évaluation clinique de base avant de commencer le traitement ARV: • Stade de la maladie • Conditions médicales concomitantes (TB, grossesse, VHB, VHC) • Médicaments concomitants (surtout la rifampicine) • Poids • Consultations d’observance pré - thérapeutiques • Évaluation de l’adhésion au traitement

17. Évaluation des adultes/adolescents pour traitement ARV • Évaluation une fois le traitement ARV commencé: • Évaluation des signes/symptômes des effets toxiques des médicaments • Poids • Évaluation de la réponse au traitement • Évaluation de l’adhésion au traitement et séances de renforcement de l’observance • Analyse biologique selon l’évaluation clinique et selon le traitement ARV • Évaluation immunologique ou virologique selon l’évaluation clinique et biologique

18. Surveillance biologique * Tests à faire si des symptômes de toxicité sont présents, pas routine

19. Surveillance biologique * Tests à faire si des symptômes de toxicité sont présents, pas routine

20. Définition des critères cliniques et biologiques de l’échec thérapeutique chez les adultes & les adolescents * La récidive de la TB peut ne pas représenter une progression de la maladie VIH car une réinfection peut se produire; l’évaluation clinique et immunologique sont nécessaires.

21. Définition des critères virologique de l’échec thérapeutique chez les adultes & les adolescents

22. Considérations spéciales chez les femmes enceintes ou en âge de procréer • Même Schéma de 1ère intention: AZT + 3TC + NVP • NVP toxicité hépatique et cutanée plus commune chez les femmes avec des CD4 élevés: • NVP utile en cas de PTME pour les femmes qui nécessite pas de traitement ARV. • Si enceinte, commencer le traitement après le 1er trimestre mais si la patiente est sévèrement malade, commencer quand même. • En l’absence d’indication ARV propre à la femme enceinte • Faire seulement le protocole PTME

23. Considérations spéciales chez les Patients ayant une co-infection VIH/TB • Attention spéciale aux éléments suivants: • Interactions entre la rifampicine et la NVP et les IP • Nombre de comprimés • Adhésion • Toxicité • Traitement de 1ère ligne recommandé : • AZT + 3TC + EFV • 800 mg/jour si plus de 60 kg • 600 mg/jour si moins de 60 kg • AZT/3TC/ABC est une autre alternative • Surtout si le taux de CD4 > 250 • Chez la femme enceinte ou en âge de procréer • Chez l’enfant • AZT/3TC/TDF est une autre alternative • surtout en cas de co-infection avec le VHB.

24. Considérations spéciales chez les Patients ayant une co-infection VIH/TB • Traitement de 2ème ligne recommandé : • Substituer avec ou continuer un régime contenant • LPV/r 400 mg/ 400 mg 2 fois par jour • Surveillance attentive du bilan hépatique • ou SQV/r : 400 mg/ 400 mg 2 fois par jour • Autre alternative

25. Considérations spéciales chez les Patients ayant une co-infection VIH/TB • Le moment optimal pour commencer le traitement ARV chez les patients ayant la TB : • CD4 <200: débuter le traitement contre la TB; traitement ARV recommandé dès que possible (entre 2 et 8 semaines de traitement de la TB). • CD4 200-350: débuter le traitement contre la TB; traitement ARV recommandé après 2 mois de traitement anti TB • CD4 >350: débuter le traitement contre la TB; traitement ARV à différer. Réévaluation du patient à 2 mois du traitement et après traitement anti TB • CD4 non disponible: débuter le traitement contre la TB; traitement ARV recommandé dès que possible (entre 2 et 8 semaines de traitement de la TB).

26. TDF + 3TC ou FTC + EFV ou NVP Considérations spéciales chez les Patients ayant une co-infection VIH/VHB

27. Associations d’ARVs disponibles en combinaisons fixes

28. Associations d’ARVs disponibles en combinaisons fixes

29. Je vous remercie pour votre attention