Traitement des infections sur cathéter: spécificités selon le type de cathéter, la pathologie sous-jacente et le micro-o

1. Séminaire de perfectionnement sur l'infection nosocomiale – 4 novembre 2011 Traitement des infections sur cathéter: spécificités selon le type de cathéter, la pathologie sous-jacente et le micro-organisme S. Alfandari Maladies Infectieuses/Hygiène CH Tourcoing www.infectio-lille.com

2. Conflits d’intérêt potentiels • Intervenant : Gilead, MSD, Novartis, • Congrès : Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi Aventis

3. Deux seules questions pratiques Conserver Faire sauter ou ATB Pas d’ ATB

5. Définition d’une infection de cathéter (consensus SRLF 2002) • ILC non bactériémique: • Culture CVC  103 ufc/ml ET • Régression totale ou partielle dans les 48 h • ou • Orifice purulent ou tunnelite • Bactériémie liée au CVC: • Bactériémie dans les 48 heures • ET • Culture site d’insertion + au même germe • ou • Culture CVC  103 ufc/ml – même germe • Infection non liée au CVC : • CVC stérile ou <103 • Culture CVC positive • souche différente et/ou • autre foyer infectieux présent et le syndrome inf ne régresse pas à l'ablation du CVC • La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC • Bactériémie liée au CVC: • Bactériémie dans les 48 heures • ET • Rapport HC quantitative KT/HC périph 5 • ou différence temps de pousse  2 h 

6. Définition d’une infection de cathéter (consensus SRLF 2002) • ILC non bactériémique: • Culture CVC  103 ufc/ml ET • Régression totale ou partielle dans les 48 h • ou • Orifice purulent ou tunnelite • Bactériémie liée au CVC: • Bactériémie dans les 48 h • ET • Culture site d’insertion + au même germe • ou • Culture CVC  103 ufc/ml • même germe ATB ? • Infection non liée au CVC : • CVC stérile ou <103 • Culture CVC positive • souche différente et/ou • autre foyer infectieux présent et le syndrome inf ne régresse pas à l'ablation du CVC • La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC Ablation ? / ATB ? • Bactériémie liée au CVC: • Bactériémie dans les 48 heures • ET • Rapport HC quantitative KT/HC périph 5 • ou différence temps de pousse  2 h  Hors sujet

7. Le cathéter

8. Eléments de discussion • Sévérité de l’infection de cathéter • Risque complications • Sévérité du patient • Risque non ablation > risque ablation • Facilité prévisible de la pose (et de l’ablation) • Complications mécaniques/hémorragiques • Motif de l’accès veineux central • Vital à court ou long terme

9. Critères ablation CVC • Selon clinique • Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite (IDSA2009) • Cellulite, tunnelite, collection purulente, choc septique, thrombophlébite , endocardite (SRLF2002) • Selon microbiologie • Staphylococcus aureus, Pseudomonas ou Candida (IDSA & SRLF) • Tous BGN, tous fungi, mycobactérie (IDSA) • Selon évolution • Persistance d’hémocultures positives après > 72 h d’ATB adaptée (IDSA)

10. Stratégie d’attente • Changement sur guide • Faible suspicion d’infection • Fièvre sans foyer • Surveillance « armée » • Culture point d’émergence du cathéter (écouvillon, gélose contact) • Bonne valeur prédictive négative • Hémocultures différentielles • Bonne valeur prédictive positive

11. Stratégie d’attente • Réévaluation indispensable • A 48h • Puis régulièrement • Persistance/agravation signes cliniques

12. Cathéter et neutropénie Sexton ICHE 2010 • Situation complexe • Risque infectieux évalué en parallelle avec • Risque mécanique • Risque hémorragique • Bactériémie et neutropénie avec mucite • Plus souvent translocation dig que BLC • Définitions « Noso » ne font pas bien la différence

13. Cathéter longue durée • Nutrition parentérale sur grèle court • Besoin d’un accès veineux central A VIE • Capital veineux central limité • IDSA: indication d’ablation immédiate plus limitées • Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite • S. aureus, Pyo, fungi, McB

14. Le traitement médical Antibiothérapie probabiliste Verrou antibiotique Antibiothérapie adaptée

15. MicrobiologieChiffres réseaux et chiffres locaux

16. Recos France • SFAR et Multisociétés 2004 • vancomycine (15 mg/kg x 2) + céfépime (2g x 2) + gentamicine • vancomycine (15 mg/kg x 2) + ceftazidime + amikacine • vancomycine + imipénème + amikacine • si facteurs de risque d’infection à levures : discussion de l’amphotéricine B • adaptation à l’antibiogramme • Limitée aux: • Etat septiques grave et/ou une immunodépression • Prothèse vasculaires ou articulaires ou pace-maker

17. Recos IDSA ‘09 • Traitement probabiliste d’une IC • Vancomycine si fréquence élevée SARM • Pas de linézolide • Couverture BGN selon écologie locale • Couverture levures si FDR • Assez maximalistes sur couverture initiale • Désescalade sur identification Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

18. Verrou antibiotique et bactériémie sur cathéter

19. Verrou antibiotique Adjuvant de l’ATB systémique au cours des BLC sur LT-CVC et maintien du cathéter (salvage therapy) Infections intra-luminales (rarement ST-CVC): pas de signes infectieux locaux au site d’insertion. Concentrations in situ élevées: vanco concentration 1000 fois > CMI du germe en cause. Délai entre 2 injections <48h (sécurité/24h, mais après chaque dialyse en HD) Volume usuel: 2-5 ml;

20. Essai randomisé en aveugle: Maintien + ATB IV + verrou KT longue durée Verrou vanco ou cefta vs placebo (+ ATB iv) 85 bactériémies/KT en 30 mois dont 46 inclus Exclusions: inf polymicrobiennes, fungi, infection précoce, tunnelite , KT non dispo 8h/j Endpoint: pas de négativation des HC ou rechute au même germe A J180 (endpoint): Verrou: 33% vs Placebo: 57% (hazard ratio 0.55, P =0.10) Rechutes: 14% vs 39% Meta analyse récente 8 études / 396 patients ATB systémique + verrou > ATB systémique seule OR: 0,2; IC95: .01-0.39) Peut on conserver un KT avec BLC ? Kaplan-Meier survival analysis of time to treatment failure Rijnders JAC 2005 O’Horo Am J Nephrol 2011

21. Verrou antibiotique

22. Antibiothérapie des bactériémies

23. Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

24. Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

25. Staphylocoque à coagulase négative Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

26. S. aureus Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

27. Entérocoque Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

28. BGN Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

29. Candida Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

30. Candida et ablation de cathéter • Un papier récent iconoclaste • Analyse post-hoc de 2 essais randomisés d’échinocandines et d’ambisome • Pas d’avantage à l’ablation précoce (<48h) • Succes: OR ajusté = 1.20 (0.86-1.69, p=0.26) • Survie à J28 : OR ajusté = 1.23 (0.85-1.75, p=0.27) • Survie à J42 : OR ajusté = 1.25: 0.88-1.75, p=0.20) Nucci CID 2010

31. Antibiothérapie des ILC non bactériémiques

32. Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

33. ILC non bactériémiquesLittérature contradictoire Ekkelenkamp, CID 2008 • Colonisation à S. aureus • 24% (12/49) de complications si pas d’ATB vs • 4% (2/50) si ATB dans les 24h • Colonisation à Candida • 40% (8/20) de complications si pas d’ATF vs • 44% (13/38) si ATF • Tous microorganismes • 8 bactériémies/fongémies / 312 cultures (2.6%) • 7 sans ATB (12.3% vs 1 avec ATB (1,5%) • Tous microorganismes • 2 bactériémies / 138 cathéters • 2 sans ATB (2/121) vs 0 avec ATB (0/23) Mrozek, CCM 2011 Perez-Parra ICM 2009 Park, CMI 2009

34. Conclusion: traitement des infections de cathéters • Infections sévères, à risque de complication.. • Ablation rapide + ATB • Infections peu sévères, germes peu pathogènes • Les méthodes conservatoires se discutent • ATB + verrou • Cathéter positif isolé, CAT selon clinique • Sepsis sévère: ATB • Pas de sepsis sévère: abstention