甲型 H1N1 流感病毒流行病学及控制措施

甲型H1N1流感病毒流行病学及控制措施 中国疾病预防控制中心 2009-5-3

人感染猪流感病毒A（H1N1）

截止5月2日19：00 全球共计36个国家出现新型甲型流感疑似病例，其中17个国家有确诊病例，全球共计4579例疑似病例，其中确诊病例653例，死亡病例85例

? 流感病毒的传播

猪流感病毒A（H1N1）背景 感染猪的亚型包括H1、H3、N1、N2

SIV病原学——SIV的形态及理化特性 • 正粘病毒科，流感病毒属，线状单股负链RNA病毒。 • 电镜下球形、或细丝状。 • 囊膜，双层类脂膜，糖蛋白突起，基质蛋白，髓芯（核酸）。 • 对乙醚、丙酮等敏感，干燥、低温抵抗力强，60℃10min可灭活。图1-1 A 型流感病毒电镜下两种形态引自Lindar M Stannard,1995

SIV病原学——SIV的分类 • 根据SIV核蛋白（NP）和基质蛋白（MP）抗原性的不同，可以将病毒分为A、B、C三个血清型，A、B型属于流感病毒属，C型属于流感C属。 • 只有A型流感病毒属的SIV才能引起猪流感的发生。 • 根据SIV表面糖蛋白血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA），可以将SIV划分为不同的亚型。 • 目前造成世界性流行的SIV血清型只有H1N1、H1N2和H3N2。也有其他血清型的零星报道，如美国的H4N6，英国的H1N7，中国的H9N2和H5N1等，但都没有造成大规模的流行。

SIV病原学——基因组结构及蛋白组成 • SIV的基因组结构和蛋白质组成与普通流感病毒基本相同。 • SIV属于单股负链RNA病毒，基因组大约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。共编码11种蛋白（PB2，PB1，PB1-F2，PA，HA，NP，NA，M1，M2，NS1，NS2 ）图1-2 A 型流感病毒图示引自 Paul Heinen,2003

SIV病原学——遗传与变异 • 抗原变异快速是流感病毒的一显著特点，与人流感病毒不停地改变其抗原性相比，猪流感病毒抗原性的改变要慢许多，但这些改变主要都是为了逃脱宿主已获得的免疫。 • 抗原漂移（antigenic drift）：HA和NA因自发的点突变而引起小幅度的变异，发生于某一亚型内部。抗原漂移是一种在免疫群体中筛选变异体的反应，它可导致致病性更强的毒株出现。 • 抗原转变（antigenic shift）：发生在不同的A型流感病毒之间，是突变幅度相对较大的一种变异，常导致新亚型的产生。

SIV病原学——宿主特异性的分子生物学基础 • 宿主细胞上的特异性受体：禽流感病毒和马流感病毒的受体为唾液酸α2,3半乳糖苷,人流感病毒的受体为唾液酸α2,6半乳糖苷,而猪流感病毒对这两种受体都具有亲和性,猪的呼吸道黏膜上也同时具有这两种受体 • 猪流感病毒HA 序列受体结合位点具有与两种类型受体相似的结合潜能，决定了猪流感病毒不仅可以感染猪，同时也具有感染鸟类和其他哺乳动物的可能性。 • 猪充当了“混合器”的作用，国际学术界已普遍认为，通过猪可以产生引起流感大流行的病毒株。

SIV的流行病学——国内外流行历史和现状 图1-3 猪流感病毒的流行情况引自 Paul Heinen,2003 H1N1 H3N2 H1N2

SIV的流行病学——国内外流行历史和现状 H1N1的流行情况： • SI于1918年在美国首次发生，如今遍及包括我国在内的世界几十个国家和地区。 • SIV于1930年由Shope首次分离并鉴定，命名为古典型H1N1病毒株。 • 20世纪70年代末，欧洲SI流行，命名为类禽型H1N1。 • 至今，北美、南美、欧洲、亚洲，均有这两种H1N1 SIV的广泛流行。 • 2006年，我国猪体内分离到类人型H1N1，8个基因片段全部来源于人。

SIV的流行病学——国内外流行历史和现状 H3N2的流行情况： • 1969年H3N2亚型SIV首次在台湾分离到，并证实这种亚型的重排病毒还具有由猪向人传播的能力。 • 1970年在香港也分离到SIV的H3N2亚型毒株。 • 我国东北、华北、华南等多个省市均存在H3N2亚型猪流感病毒抗体阳性的猪群。 • 1998年美国4个猪群、23个州的猪血清样本，均有二源和三源H3N2重排SIV。

SIV的流行病学——国内外流行历史和现状 H1N2的流行情况： • 1994 年，在英国猪体内又分离到一种H1N2 亚型流感病毒。进化树分析表明，这种H1N2 亚型形成于一个明显的人流感分支中，推测是在1980 年后不久传播给猪的。 • 美国、法国、日本、英国、世界其他国家均先后出现并流行这种H1N2亚型SIV。 • H1N7、H3N1、H4N6、H5N1、H9N2亚型的猪流感病毒也陆续在世界各地的猪群中被分离到，尽管这些亚型病毒目前还没有成为优势毒株，但对其存在的潜在意义仍有必要进行深入研究。

SIV的流行病学——流行特点 • 上个世纪关于SI发生流行的报道多数是传统型的急性形式，死亡率低（<4%），有明显季节性，多发生于气候变化幅度大的晚秋、早春和寒冷的冬季，往往是几天寒冷的天气之后暴发。 • 如今SI的发生流行一般呈显著的现代型慢性形式，其特点可概括为： • 季节性不明显 • 混合感染严重，病性与病程复杂 • 地方性流行

SIV的流行病学——SIV在猪群中的重排情况 • 1957年和1968 年，在亚洲两次分离到重排病毒。 • 1970 年前后，在美国的猪群中分离到了同时含有古典猪流感病毒和人流感病毒基因的H3N2 亚型重排猪流感病毒。在欧洲和亚洲的猪群中也分离到了HA 和NA 基因来源于人流感病毒，内部基因来源于禽流感病毒的H3N2 亚型病毒，并在欧洲和亚洲持续存在。 • 1984 年，在欧洲和亚洲同时发生了大规模的猪流感，并认为此次流行可能是人源H3N2 与禽源H1N1 病毒的内部基因片段在猪体内发生重排的结果。 • 从1998 年起，三源重排的H3N2 病毒在美国广泛流行。该病毒同时含有人流感病毒的HA、NA 和PB1 基因，北美禽病毒的PB2 和PA 基因，古典猪H1N1 病毒的NP、M 和NS 基因。 • 1978—1980、1989—1992、1999—2001 年在日本，1994 年在英国，1997 年在法国和意大利，1999 年在美国和比利时，2002 年在德国和中国台湾又一种重排病毒——H1N2 亚型病毒感染了猪并产生了流感症状。这种病毒是三源重排的H3N2 病毒和古典猪H1N1 病毒再经过重排产生的。 • 2009年墨西哥、美国等地人感染猪流感疫情的SIV——一种新型的四源重排病毒。（人流感病毒、北美禽流感病毒和亚洲、美洲、欧洲猪流感病毒的混合体）

SIV的人类公共卫生意义 • 回顾人类流感史，不难发现，20世纪每次人流感大流行的前后都有SI的发生和流行。大量的研究证实引起1957年“亚洲流感”和1968年“香港流感”的H2N2和H3N2毒株都是重组病毒株，都经过猪体的基因重配过程。 • 基于SI对人类的潜在威胁，在人体器官移植的研究中，作为人体器官移植供体的猪必须排除SI的感染。 • 1976年1月，美国新泽西州佛迪狄克斯1名新兵因感染猪源H1N1病毒而死于肺炎的事件，赋予SIV全新的公共卫生意义；继而，从其他5名士兵的身上也分到同样的病毒，从血清学调查结果看，至少有500人已受到该病毒的感染，首次证实了在自然条件下，流感病毒确实可从猪传播给人。

猪流感病毒A（H1N1）背景 50个病例：37例平民和13例军人 37例平民： 6例发生在夏天 29例发生在9-3月 2例不详 6例死亡：4例死于病毒性肺炎， 1例有细菌混合感染 1例有其它器官的损伤 61%有猪的暴露史年龄中位数为22.5岁 13例军人病例（1976）：没有暴露史 1例死亡年龄中位数18岁这起疫情涉及230名士兵

SIV的人类公共卫生意义 • 以往人感染SIV病程温和，症状轻微 • 散发，无确切的人传人证据 • 死亡率低（17%左右）6/35 • 有暴露史者比例约为61% • 感染SIV亚型多为H1N1，只有几例病例为H3N2 • 2005-2009 .1 美国发现12起人感染猪流感病例，未出现死亡病例。 • 2007年，菲律宾2患者分别感染H1N1和H1N2 SIV。 • 2009年3月末、4月初，加州南部和德州圣安东尼奥附近首次报告出现人感染A（H1N1）型猪流感病毒的病例。

SIV的人类公共卫生意义 这些研究显然证明了感染猪的流感病毒具有感染人的潜力并能使与猪接触的人员产生急性、致死性呼吸道疾病。因此，对SI的监测作为预测和防止流感大暴发的最重要手段在欧美国家早已引起关注并达成共识；猪在“禽-猪-人”的种间传播链中，扮演着流感病毒中间宿主及多重宿主的作用，在人和动物流感的病原学、生态学及流行病学中占有举足轻重的地位，具有重要的公共卫生意义。

疫情蔓延迅速 毒株为重配病毒（as a new subtype of A/H1N1 not previously detected in swine or humans，WHO）. 全球关注的公共卫生紧急事件（WHO）3级到4级、5级快速形势分析

由于猪H1N1病毒抗原性与人群中流行的H1N1病毒抗原性差别很大，曾经分为两个不同的亚型，因此推测人群普遍对该病毒缺乏免疫力；由于猪H1N1病毒抗原性与人群中流行的H1N1病毒抗原性差别很大，曾经分为两个不同的亚型，因此推测人群普遍对该病毒缺乏免疫力；由于猪H1N1病毒与人群中流行的H1N1病毒在受体特异性和连接肽一样，因此该病毒相对H5N1而言，更具有发生人感染和传播的生物基础，但是不能解释的是以前的猪H1N1病毒没有造成流行。本次同一病毒在美国和墨西哥引起的病例临床表现和转归不同，原因不清。形势分析

流感大流行预警级别的提高提示发生流感大流行的可能性已经增加，但不等于流感大流行必然会发生；流感大流行预警级别的提高提示发生流感大流行的可能性已经增加，但不等于流感大流行必然会发生；建议不要关闭口岸和限制国际旅行，但应注意以下情况：应建议患病者推迟国际旅行；旅行者在国际旅行后，若出现症状，应及时就医。总干事认为，在此阶段仍应继续生产季节性流感疫苗，但应随着形势进展再次评估。WHO将推进开发针对甲型H1N1病毒有效疫苗的进程。形势分析（WHO）

从认识开始，从容应对 完善预案，建立流程加强培训，科学防护公众宣传，双向防护综合控制措施

战略上藐视，战术上重视 正确认识疾病，人间传播，隐蔽性避免两个极端，（盲目乐观、悲观）可防可治积极应对，科学处置一、从认识开始，从容应对

在以往防控预案的基础上，完善流程 所在区域无报告病例，周边地区出现报告病例所在区域出现报告病例所在区域出现流行趋势医院门、急诊流感样病例监测临床医务人员的储备防护及消毒物品的贮备早报告、早诊断、早隔离、早治疗二、完善预案，建立流程

加强医务人员的安全防护意识 基本原则标准预防额外预防（以传播途径为基础的预防措施）双向预防三、加强培训，科学防护

主要目的在于降低院内已知或未知病原体传播的风险，对所有患者，无论其诊断或感染状态如何，均应采取措施主要目的在于降低院内已知或未知病原体传播的风险，对所有患者，无论其诊断或感染状态如何，均应采取措施主要措施手卫生物理屏障（手套、口罩/呼吸器、隔离衣、护目镜）隔离病房（确诊或疑似患者采取单间隔离）（一）标准预防

医务人员应根据暴露风险和感染途径而采取相应的防护方法 低风险：未直接参与感染患者诊疗的一般医务人员或其他辅助人员中风险：对感染患者进行一般性诊疗工作高风险：为感染患者实施近距离或侵入性操作、尸解等 1.按需防护

适用对象：发热门（急）诊的医务人员（包括检验、放射 和其他工勤人员）防护配备：工作服、工作裤、工作鞋、工作帽和医用口罩防护要求：遵循标准预防原则和手卫生一级防护—低风险

一级防护—低风险

防护对象：直接接触甲型H1N1流感病毒患者的所有人员防护对象：直接接触甲型H1N1流感病毒患者的所有人员直接接触疑似或确诊病例的医务人员接触从患者体内物质或污染物品的其他人员疾控的流调和标本采集人员转运患者的医务人员二级防护 –中风险

防护配备 基本防护：工作服、工作裤、工作鞋、工作帽隔离服：进入传染病区；进行有创操作和可能被病人的血液、体液及其他可疑污染物污染的操作。护目镜：防止可能被病人的体液喷溅的操作导致的感染防护口罩（N95）：防止病原体通过呼吸道导致的感染呼吸器：可代替口罩和护目镜手套：医务人员手部皮肤破损及进行可能被血液、体液污染的操作（清洁手套）以及无菌操作（无菌手套）鞋套：进入传染病区（必要时）二级防护 –中风险

防护要求 标准预防原则随时洗手或手消毒隔离病房门保持关闭利器的安全防范废物管理二级防护 –中风险

防护对象 给甲型H1N1流感病毒患者进行有创操作，如气管切开、气管插管、吸痰等操作人员实验室人员进行尸解的人员三级防护—高风险

防护配备 二级防护基础上增加使用全面型呼吸防护器防护要求上岗前必须经过严格培训与训练执行标准预防原则洗手和手消毒利器的安全防范废物的管理三级防护—高风险

疑似或确诊猪流感的患者应被安置于单人房间中，房门应保持关闭疑似或确诊猪流感的患者应被安置于单人房间中，房门应保持关闭如果可能，可安置于有负压的隔离病房（AIIR），并保持换气6～12次/h 空气可直接排放至外部，或经高效微粒空气（HEPA）滤过器滤过后再次循环使用在给患者吸痰、行支气管镜操作或气管插管时，应在有负压的操作间中进行疑似或确诊患者的隔离

71℃可灭活病毒，中、高效消毒剂均可 不建议预防性使用消毒剂通风（负压病房）距离（避免人群的密切接触）环境的管理

预防疾病从患者传播到医务人员 防止疾病从医务人员传播给患者（二）双向预防

日常行为能够帮助预防像流感这样的呼吸系统疾病的病菌的传播日常行为能够帮助预防像流感这样的呼吸系统疾病的病菌的传播可采取如下日常措施来保护自身的健康：咳嗽或打喷嚏时，请用纸巾挡住鼻子和口部。用后将纸巾扔入垃圾桶中经常用肥皂和水洗手，尤其是咳嗽或打喷嚏之后尽量避免与病人发生密切接触。四、公众宣传，双向防护

如果已患流感(发烧伴咳嗽或咽痛) 在发病后7天或症状消失后至少24小时内，应在家中自行隔离；如患者出现呼吸困难等严重症状，应尽快到医院就医；外出就医的患者要戴口罩，减少病毒传播，如果戴口罩有困难的病人，应随身携带手帕；在家中隔离的患者及家属，应注意手卫生，勤洗手；密切接触（相距1.8米内）者应佩戴口罩。四、公众宣传，双向防护

胡锦涛强调：各级党委和政府一定要坚持以人为本，密切关注一些国家和地区近来发生的人感染猪流感疫情，及时采取综合防范措施，尤其要严格出入境检验检疫，抓紧做好应急技术储备和物资准备，广泛宣传公众防控知识，加强国际交流和合作。各地区各有关部门要加强领导，充分发挥联防联控工作机制作用，积极应对，科学处置，以确保人民群众身体健康和生命安全。胡锦涛强调：各级党委和政府一定要坚持以人为本，密切关注一些国家和地区近来发生的人感染猪流感疫情，及时采取综合防范措施，尤其要严格出入境检验检疫，抓紧做好应急技术储备和物资准备，广泛宣传公众防控知识，加强国际交流和合作。各地区各有关部门要加强领导，充分发挥联防联控工作机制作用，积极应对，科学处置，以确保人民群众身体健康和生命安全。谢谢 www.moh.gov.cn www.chinacdc.cn www.who.int/csr/disease/swineflu/en/index.html www.cdc.gov/swineflu/guidance www.bnicc.com www.caccm.org.cn www.sina.com 参考资料：

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