L’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) « Entrer dans la démarche »

1. L’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) « Entrer dans la démarche » Vincent PIRIOU Commission FMC-EPP de la CME

2. Répondre aux attentes : Des patients, Des médecins, Des gestionnaires. OBJECTIF de l’EPP : la qualité des soins

3. information satisfaction résultats qualité sécurité Patients coût justification Q diminution non Q efficience T2A, CCAM aide décision (refs)* efficacité (EBM) valorisation existant démarche équipe** Médecins Système *Sackett, BMJ 1996, 312 : 71-72 **Firth-Cozens, Q in Health Care 2001, 10 : 26-31 coût Q et non Q anaes sept. 1998 répondre aux attentes des acteurs • Berwick D. • Annals Intern. Med.2005, 142 : 121-5 • no needless death • no needless pain • no helplessness • no unwanted waiting • no waste

4. EPP : Définition • L’EPP peut être définie comme la conduite d’une action explicite d’amélioration par rapport à une pratique cible définie au regard des données de la littérature. • Cette action doit être menée selon une méthodologie rigoureuse et les résultats doivent être mesurés. "elle a pour but l'amélioration continue de la qualitédes soins et du service rendu aux patients". Décret 14 avril 2005, art. 4133 - 0 - 1  valoriser et valider démarche professionnelle AQ

5. Évaluation pour améliorerÉvaluation pour contrôler "évaluation formative" sommative, normative, Rolfe I., McPherson J., The Lancet 1995 compétences, certification Évaluation intégréeÉvaluationsurajoutée une démarche professionnelle … d'amélioration continue de la qualité, connectée à la pratique et qui ne doit pas faire peser de formalités administratives supplémentaires sur les professionnels …." ** ** HAS, Rapport d'activité au Parlement et au Gouvernement, 1/07/2005

6. L’EBM et la « vraie vie » … BASE « REFERENTIELLE » Recommandations, consensus, Données recherche clinique … EBM Littérature scientifique très abondante …. Mais, pas toujours : adaptée, actualisée accessible EPP Mise en œuvre (« Implementation ») de la manière qui vous semble la plus appropriée prenant en compte - la charge de travail - la démographie médicale - les évolutions réglementaires - les exigences diverses PRATIQUE En routine

7. en faire une démarche de qualité • valide : utile pour la bonne pratique (qualité, sécurité ..) • faisable : intégrée à la pratique, utilisant l'existant • sensible : montre facilement l'amélioration • reproductible : pour pouvoir se comparer • claire et compréhensible pour les cliniciens Campbell SM, BMJ, 2003, 326 : 816-819 mais aussi : interactive, attractive, disponible facilement Grol R, Grimshaw J, The Lancet, 2003, 362 : 1225-30

8. Le dispositif national : obligation au 1er juillet 2005 • Loi du 13-08-2004 relative à l’assurance maladie (art 14) • L’évaluation individuelle des pratiques professionnelles constitue une obligation pour tous les médecins quels que soient leur mode d’exercice • Cette obligation fait partie de la formation médicale continue qui comprend L’actualisation des connaissances et L’évaluation des pratiques • Décret 14 avril 2005 (2005-346) • Participation pour chaque médecin dans une période de5 ans à des actions d’évaluation des pratiques selon des règles et méthodes définies par la Haute Autorité de Santé (HAS) • Organisation • par la CMEpour les médecins salariés des établissements de santé publics ou privés • par l’Union Régionale de la Médecine Libérale (URML) pour les médecins libéraux • Validation des actions par la commission du Conseil Régional de l’Ordredes Médecins (CROM)

9. Une voie facultative Certificat d’accréditation quadriennal Primes d’assurance Accréditation (certification) de l’établissement Haute Autorité de Santé HAS Visite HAS Réponses aux références 44, 45 et 46 OA +/- CME Auto-évaluation Accréditation des équipes médicales - EPR - Spécialités « à risque » - Maîtrise des risques - Engagement volontaire Mise en œuvre d’activités d’EPP - Dans chaque secteur médical Thèmes spécifiques du secteur - Thèmes transversaux définis par l’institution - Selon des méthodes validées L’EPP des médecins dans les établissements de Santé 1 obligation pour tous les médecins, dans le cadre de la formation médicale continue, sur une période de5 ans Attestation individuelle quinquennale CRFMC →CDOM OU CME Certificat Participation à des activités d’évaluation des pratiques. OA Certificat Participation à des activités d’évaluation des pratiques. Validation par commission ad hoc Décret du 21 juillet 2006 Praticien Décret du 14 Avril 2005

10. FMC V2 accréditation EPP L’EPP individuelle et collective • L’évaluation des pratiques professionnelles s’inscrit dans une démarche coordonnée avec la Formation Médicale Continue (FMC) et devrait contribuer à améliorer l’efficience de cette dernière. • Elle s’applique à tous les médecins quel que soit leur mode d’exercice.

11. Quel rôle pour la CME ? : Objectif EPP: amélioration de la qualité des soins et prévention des risques • Rôle CME sur l’évaluation des pratiques, • d’organiser, en coordination avec les autres instances, l’EPP au sein de l’établissement • de délivrer les certificats individuels d’accomplissement de chaque EPP réalisées par les médecins • de communiquer la liste des organismes agréés pour concourir à l’EPP aux médecins intéressés • La CME comporte au moins une sous commission spécialisée qui participe à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, incluant l’évaluation des pratiques • Au vu des liens forts unissant EPP et FMC, il peut être souhaitable que cette même sous-commission gère ces deux aspects de la vie professionnelle des médecins

12. Les CR FMC examinent les dossiers délivrés par les praticiens (certificats des OA de formation, certificat EPP…) Catégorie 1 2 3 4 Crédits 8/j 4/soirée 2/an, 10/5ans <50/gpe/5ans 100/5ans Formation présentielle Formations à distance Situation professionnelles formatrices Dispositifs d’évaluation Congrès EPU Abonnement livre Gpe1: staff protocolisé Gpe 2: Mission IG: Qualité, organisation Gpe 3: Formateur, jury Gpe 4: Recherche, publication EPP Etudes de phase IV : non éligible Obligation de > 250 crédits/5ans, dont 150 dans 2 des catégories 1,2,3 et 100 dans la catégorie 4

13. L’EPP: • N’est pas une évaluation normative • Est une démarche d’amélioration continue de qualité des soins. Référentiel scientifique + Méthode explicite = EPP Amélioration des pratiques médicales

14. Références Pratiques Méthodes d’amélioration de la qualité Actif Passif Simple, peu efficace sur l’amélioration des pratiques Implicite Culture orale Explicite Écrire ce que l’on fait

15. EPP : SERVICE MÉDICAL RENDU Avant Après Après Avant NORMATIVE EPP FORMATIVE

16. L’EPP : plusieurs dispositifs articulés Accréditation des médecins et des équipes médicales Certification Etab Santé : Réf. 44 Réf. 45 Réf. 46 Manuel V2 Obligation individuelle d’EPP Equivalence Réf. 45 Prise en compte Formation médicale continue Crédits

17. Une cohérence d’action et une insertion dans les contrat des Pôles EPP V2 PAM Contractualisation Projet EPP Correspondant EPP (idem gestion des risques) 90 actions aux HCL 11-GHE, 11-HEH, 17-GHN 14-RS, 16-GHG, 21GHS

18. Méthodes d’amélioration de la qualité : Choix des méthodes OBJECTIFS Evaluation ponctuelle d’une pratique Améliorer une prise en charge Analyser et prévenir les événements indésirables Surveiller un phénomène important et agir METHODES Audit clinique 􀃠 Chemin clinique Revue de morbi-mortalité Maîtrise statistique des processus Autre possibilité : oui si référentiel + méthode explicite

19. Exemples de méthodes: • REVUE DE DOSSIERS lors de réunions régulières au sein de la structure de soins (staffs) et donnant lieu à des comptes rendus formalisés • REVUE DE MORBIDITE MORTALITE selon une méthode validée par la HAS • Mise en place d’ INDICATEURS avec programme de suivi • REVUE DE PERTINENCE ou AUDIT selon une méthode validée par la HAS • Constitution d’un REGISTRE dans une équipe/structure de soins avecsuivi de l’évolution des pratiques • Constitution d’un RESEAU, compte rendus, suivis d’indicateurs Choix des thèmes • - Faisabilité et acceptabilité • - Potentiel d’amélioration • Pratique fréquente et/ou à risque et/ou acte couteux • Facilité et rapidité de mise en oeuvre • Rapport bénéfices/moyens

20. Processus Comparaison 4 approches Indicateur Problème / risque Un large choix d’approches et de méthodes Ex: le chemin clinique Comparer la pratique réelle à un référentiel Ex: audit clinique La planification est réalisée a priori pour une pathologie par journée de soins ou par épisode de soins à dispenser pour prendre en charge le patient. Ex :La revue de mortalité-morbidité L’objectif de ce travail est d’identifier les événements évitables, et de mettre en place des solutions pour éviter qu’ils se reproduisent. L’investigation est déclenchée par le dépassement d’un seuil, l’identification d’une tendance ou le constat d’un écart par rapport à une référence.

21. Méthodes d’ EPP Méthodes pas encore validées HAS • Toute démarche d’amélioration de la qualité: Registre …. Méthodes validées HAS Classiques: • Audit clinique ciblée • Chemin clinique • RMM • Suivi d’indicateur Moins classiques • RCP • Réseaux • Staff EPP • Revue de pertinence des soins

22. Staff EPP des équipes hospitalières Action intégrée dans l’activité clinique Thème 2 documents: Reglement interieur Compte rendus écrits Revue de dossier Sélection biliographique Discussion lors du staff EPP: validité, applicabilité des references (EBM) Action régulière dans un service (3 ou 4/an) Actions d’amélioration et de suivi: rédaction de protocoles, indicateurs, nouvelles prises en charge, enquete de satisfaction…

23. Exemples: référentiels + méthode http://www.anaes.fr/ CFAR Antibioprophylaxie périopératoire Transfusion en anesthésie réanimation

24. PRÉPARER L’AUDIT RECUEILLIR LES DONNÉES 2 1 Audit Clinique TRAITER LES RÉSULTATS ET PROPOSER DES AXES D’AMÉLIORATION Amélioration 3 6 RÉÉVALUER 4 CONDUIRE LE CHANGEMENT 5 DÉFINIR ET PILOTER LE PLAN D’ACTIONS Le cycle de l’audit clinique et du plan d’amélioration - un inconvénient majeur :une démarche consommatrice de temps

25. Exemple : Reunions de morbidité-mortalité Document disponible et téléchargeable sur le site : www.has-sante.fr L’organisation d’une RMM est définie dans un document écrit qui, précise au minimum : la périodicité des réunions et leur durée le mode et les critères de sélection des cas les participants aux réunions les règles de traçabilité et d’archivage des débats et les conclusions. L’objectif est de : porter un regard critique sur la façon dont le patient a été pris en charge ; s’interroger sur le caractère évitable de l’événement (morbide ou léthal) ; rechercher collectivement les causes de la défaillance survenue lors de la prise en charge. Qu’est-il arrivé ? Pourquoi cela est-il arrivé (recherche de causes immédiates) ? Pourquoi cela est-il arrivé (recherche des causes profondes) ? Défenses prévues et prévention Recherche de causes organisationnelles Ne pas culpabiliser les acteurs Compte rendus, mise en place d’indicateurs, de procédures spécifiques ….

26. Le suivi d’indicateurs • Le suivi d’indicateurs en santé est une méthode basée sur le suivi chronologique d'indicateurs préétablis • Cette méthode permet de suivre le comportement de ces indicateurs en analysant leur variation • Représentation graphique spécifique

27. Par indicateurs

28. Les indicateurs COMPAQH • Indicateurs COMPAQH(1): • ex : Infarctus aigu du myocarde • 5 Indicateurs, 60 dossiers • Indicateur 1 : Nb de patients sous aspirine à la sortie / Nb d’IAM • Indicateur 2 : Nb de patients sous BB à la sortie + patients CI BB / Nb d’IAM • Indicateur 3 : Nb patients sensibilisés aux RHD / Nb d’IAM • Indicateur 4 : Nb dossiers avec conseil arrêt tabac / Nb IAM fumeur • Indicateur 5 : Nb de prescription bilan lipidique / Nb IAM Par indicateurs (1)COMPAQH : Coordination pour la Mesure de la Performance et l’Amélioration de la Qualité Hospitalière – INSERM HAS DHOS

29. Chemin clinique • La méthode du chemin clinique vise à planifier, rationaliser et standardiser la prise en charge pluridisciplinaire des patients présentant la même pathologie • Cette méthode repose sur la description d'une prise en charge optimale et efficiente à partir des règles de bonnes pratiques

30. Chemin clinique • Outil de planification quotidienne • Permet de : • Coordonner les intervenants • Réduire la variabilité • Diminuer les erreurs, répétitions/oublis

31. Généraliste Spécialiste Spécialiste Chirurgien Chimiothérapeute Spécialiste CPEPP • Symptômes • ATCDs • Dépistage • (Hémocult II) • Interrogatoire • Examen clinique • Coloscopie • Biopsie • -Bilan d’extension • (biologie- imagerie) • Cs pré- anesthésique • (bilan d’opérabilité) • Cs oncogénétique (si ATCDs familiaux) • Chirurgie • Chimiothérapie • Radiothérapie • -Examen clinique • Examens d’imagerie • (téléthorax- échographie abdominale) • -Coloscopie • Évaluation du processus • Compte-rendu d’évaluation • Actions d’amélioration • Lettre • d’orientation • -Provenance • du patient Compte-rendu : -examen clinique -coloscopie -imagerie -anatomo-pathologie Délai : -examen d’imagerie -examen d’anatomo-pathologie • Compte-rendu • opératoire • -Compte-rendu RCP • -Protocole de chimiothérapie -radiothérapie Délai de surveillance : -consultation -radiologie- imagerie -coloscopie • Élaboration de l’évaluation médicale Un exemple de chemin clinique Prise en Charge du K du COLON – Référentiel ONCAZUR RCP Consultation ou Urgences Phase diagnostique Phase post- diagnostique Phase thérapeutique Phase surveillance Évaluation organisation Pertinence des actes – Évaluation des délais et du processus global 31

32. La prise en charge en réseau améliore les pratiques et les résultats du traitement de l’insuffisance rénale chronique.L’expérience du Réseau TIRCEL Maurice Laville, Sophie Favé, Bruno Duquesne, Patrick Deleaval, Sandrine Touzet, Eric Garcia Réseau TIRCEL LASS IFROSS Lyon www.tircel.net

33. Qu’est-ce qu’un Réseau ? « Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge … tant sur le plan de l ’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins » Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Réseau de santé = des soins: • Protocolés: modèle d’intervention et référentiels • Coordonnés: schéma d’organisation des soins • Evalués: système d’information et indicateurs

34. Un modèle d’intervention Accès vasculaire si indiqué Début du suivi spécialisé Ralentir la progression de l’IRC et le risque CV Inscription sur liste d’attente Choix non biaisé du mode de traitement !!! Candidat à la greffe ? IECouARA PR PA HbA1C Début de la dialyse 100 80 50 40 30 20 10 5 DFG (ml/min) Correction de l’acidose EPO Vaccination vs hépatite B Dérivés de la vitamine D, carbonate de calcium

35. Pratiques de prescription  IEC (p = 0,026)  ARAII (p = 0,025)  IEC ou ARAII (p = 0,003)

36. Indicateurs médicaux: pression artérielle p = 0.05

37. Indicateurs médicaux: anémie p = 0,0001

38. 7 ans Indicateurs médicaux: fonction rénale P = 0.026

39. Protéinurie < 0,5 g/j & PA < 130/80 mmHg Protéinurie < 0,5 g/j & PA < 130/80 mmHg Protéinurie < 0,5 g/j PA < 130/80 mmHg Stratégies recommandées: ANAES 2004 IRC DFG 30-60 ml/min IEC/ARA2 & sel 6 g/j Surveillance O N N O Protéinurie > 0,5 g/j PA > 130/80 mmHg Poursuite du trt  IEC/ARA2 + diurétique O N N + IEC ou ARA2 + β- ou Ca-bloqu. Poursuite du trt

40. Indicateurs médicaux: protéinurie p = 0.167

41. 571.3 464.7 444.8 593.2 419.0 482.8 476.2 501.2 431.4 377.0 355.0 1063.4 496.7 412.6 456.4 395.6 917.9 485.4 450.6 488.3 1181.0 599.2 575.9 602.3 675.7 580.4 Les réseaux de néphrologie (2006) Néphronor Prévart Néphrolor Néphronest Adoptir Rénal Néphropar Rhapsody Espoir Tircel

42. Sous commission EPP-FMC • Missions: • Informer • Etat des lieux • Aide à la formalisation • Elaboration de guides de méthodes • Elaboration de guides de validation • VALIDATION des EPP individuel, v2 En collaboration avec St Etienne et Grenoble

43. Commission de la CME: Informer

44. Validation Pour être qualifiéed’EPP, une action devra comporter : • enjeud’amélioration de la qualité • analyse d’unepratique • prise en compte deréférencesvalidées • mesuredesrésultats

45. L’EPP, un éventuel sujet de publication I RAY COQUARD et Col A controlled “before-after” study : Impact of a clinical guidelines programme and regional cancer network organisation on medical pratice. Br J Cancer 2002

46. EPP : SERVICE MÉDICAL RENDU Les 9 conseils du Dr Donald M. BERWICK(1) • Simplifier. L’amélioration de la qualité n’a pas vocation à être compliquée Complexityis waste • Attacher toute l’importance souhaitable à la notion d’équipe Uncooperativeness is waste • Etre pragmatique quand il s’agit de mesurer (d’évaluer) Too much counting is waste • Limiter les aspects organisationnels au strict minimum Dependency is waste • Ne pas négliger les aspects politiques Naivety is waste • Aider les patients à jouer un rôle Keeping patients silent is waste • Aller vite, commencer maintenant Delay is waste • Diffuser et s’étendre continuellement Isolation is waste • Et surtout ne pas se plaindre ! Complaint is waste (1) Berwick : Lessons from developing nations on improving health care - BMJ  2004