Terapia de Duelo

1. Terapia de Duelo

2. En la Terapia de Duelo la meta es identificar y resolver los conflictos de separación que imposibilitan la realización de las tareas correspondientes en personas cuyo duelo no aparece, se retrasa, es excesivo o prolongado.

3. La terapia en el duelo es lo más apropiado en situaciones que están dentro de estas cuatro categorías: • el duelo complicado se manifiesta como un duelo prolongado; • el duelo se manifiesta con retraso; • el duelo se manifiesta con una reacción exagerada; • el duelo se manifiesta a través de algún síntoma somático o conductual enmascarado.

4. Procesos de duelo: El conjunto de cambios psicológicos y psicosociales, fundamentalmente emocionales, por los que se elabora internamente la pérdida; es un conjunto de emociones, representaciones mentales y conductas vinculadas con la pérdida afectiva, la frustración o el dolor.

5. Tipos de pérdidas: a) Relacionales. b) Intrapersonales. c) Materiales. d) Evolutivas.

6. Manifestaciones del duelo normal: Sentimientos: tristeza, enfado, culpa y autorreproche, ansiedad, soledad, fatiga, impotencia, shock, añoranza y anhelo, emancipación, alivio, insensibilidad, despersonalización, liberación. Sensaciones físicas: insensibilidad, vacío en el estómago, opresión en el pecho, falta de aire, opresión en la garganta, hipersensibilidad al ruido, debilidad muscular, fatiga, falta de energía, sequedad en la boca. Cogniciones: incredulidad, irrealidad, confusión, preocupación, dudas, obsesiones, ilusiones, sentido de presencia, alucinaciones y pseudoalucinaciones. Conductas: trastornos del sueño, trastornos alimentarios, conducta distraída, confusiones, aislamiento social, soñar con el fallecido, evitar recordatorios del fallecido, buscar y llamar en voz alta, suspirar, hiperactividad desasosegada, llorar, visitar lugares o llevar consigo objetos que recuerdan al fallecido, atesorar objetos que pertenecían al fallecido.

7. Características patognómicas del duelo normal o agudo: 1. Algún tipo de malestar somático o corporal. 2. Preocupación por la imagen del fallecido. 3. Culpa relacionada con el fallecido o con las circunstancias de la muerte. 4. Reacciones hostiles. 5. Incapacidad para funcionar como lo hacía antes de la pérdida. 6. Desarrollo de rasgos del fallecido en la conducta del doliente.

8. Componentes fundamentales del modelo psicoanalítico del duelo (Freud, Klein y Bowlby). 1) Un profundo y doloroso abatimiento. 2) Retirada de los intereses del mundo externo. 3) Pérdida de la capacidad de amar. 4) Inhibición de la actividad. 5) Identificación con el objeto perdido. 6) Ambivalencia. 7) Duelo normal / duelo patológico. 8) Tendencia a describir los momentos o fases según el modelo de las reacciones infantiles ante la pérdida.

9. Procesos psíquicos durante el duelo: • Procesos de aislamiento, embotamiento de la sensibilidad, retirada esquizoide (aislamiento y disociación en el duelo). • Procesos de retirada de la atención y la actividad con respecto a lo perdido y aquello que lo recuerda (represión en el duelo). • Procesos que tienden a mantener la creencia y el sentimiento de reversibilidad de la pérdida (negación en el duelo). • Procesos tendentes al reconocimiento de la pérdida, de su importancia para nosotros y de que persisten los vínculos mentales con lo perdido (momentos más reparatorios del duelo).

10. "Prueba inevitable en la vida, el duelo nunca ocurre por primera vez. Es siempre una repetición: al menos, del duelo por la separación inevitable con respecto a la madre, con respecto al útero materno, con respecto a la familia... Cada vez que nos enfrentamos a una pérdida se reviven en nosotros a nivel total, psicofísico, biopsicosocial, las experiencias anteriores de satisfacción, pérdida, contención, consolación." (...) "Por eso, también, es mejor no considerar el duelo un momento o unos momentos de la vida, sino un proceso incesante que recorre toda nuestra existencia."

11. "... el duelo no es tan sólo una experiencia individual, si bien la vivimos sobre todo a ese nivel. Es, sobre todo y ante todo, una realidad colectiva, social y cultural. En profundidad, se trata de uno de los fundamentos de las sociedades, por cuanto es la fuente de varios conjuntos de normas fundamentales de todo grupo humano: sus costumbres, rituales y leyes con respecto a la muerte y los muertos."

12. Elaboracióndel duelo: La serie de procesos psicológicos, el trabajo psicológico que, comenzando con el impacto afectivo y cognitivo de la pérdida, termina con la aceptación de la nueva realidad interna y externa del sujeto.

13. Fases del trabajo de duelo (Moore y Fine): • Comprensión, aceptación y confrontación con la pérdida y sus circunstancias. • El duelo propiamente dicho, que incluye una retirada de la vinculación y una identificación con el objeto perdido (de-catectización); • Reasunción de la vida emocional en armonía con el propio nivel de madurez, lo cual frecuentemente implica el establecimiento de nuevas relaciones (re-catectización)."

14. Tareas del duelo: • Aceptar la realidad de la pérdida; • Trabajar las emociones y el dolor de la pérdida; • Adaptarse a un medio en el que el fallecido está ausente (adaptaciones externas, internas y espirituales); • Recolocar emocionalmente al fallecido "olvidar recordando" y continuar viviendo.

15. "Demandas o tareas del duelo desde el punto de vista psicoanalítico (Derivada de Hagman, 1995). 1. Reconocimiento y comprensión de la realidad de la pérdida. 2. Expresión, modulación y contención de la pena y la aflicción. 3. Afrontar los cambios ambientales y sociales. 4. Transformación de la relación psicológica con el objeto perdido. 5. Restauración del self, tanto internamente como en la relación con el medio."

16. Fases del duelo según Bowlby: I. Incredulidad y embotamiento de la sensibilidad, que puede durar entre algunas horas hasta una semana y puede verse interrumpida por momentos de pena o cólera intensas. II. Fase de añoranza y anhelo y búsqueda de la figura perdida, que suele durar desde meses a años (por la pérdida de un progenitor, un hermano, un cónyuge, etc.) III. Desorganización y desesperanza. IV. Mayor o menor reorganización

17. "Momentos del duelo y las tareas para su elaboración (Una versión del modelo de Rando, 1991, 1993): Negación: Reconocimiento de la pérdida a nivel cognitivo y afectivo. Confrontación: Reacción: experiencias de pena; expresiones de dolor; duelos simbólicos y secundarios. Reviviscencia, reverie de la Relación. Renuncia: a esos vínculos; al mundo que significan. Acomodación: Readaptación al nuevo mundo, olvidando el viejo. Reinvestimiento de los afectos."

18. "Actitudes y momentos de los procesos de duelo por la propia muerte (derivado de Kübler-Ross): 1. Impacto: negación y aislamiento. 2. Ira y protesta. 3. Negociación y pacto. 4. Depresión. 5. Aceptación (y distanciamiento final)."

19. Indicadores emocionales del duelo patológico: 1. Odio permanente hacia el otro (o lo otro) perdido. 2. Sobreidentificación con el ser querido. 3. Pérdida de parte del sí-mismo, de la autoestima, del "sentido de sujeto", de la estructura del sí-mismo hasta entonces, etc. 4. Otros afectos ligados a la psicopatología. 5. Cumple los criterios de algún cuadro psicopatológico definido.

20. Indicadores de un duelo complicado: 1. No se puede hablar de la pérdida sin dolor intenso. 2. Acontecimientos poco importantes desencadenan intensas reacciones emocionales. 3. En la entrevista clínica aparecen temas de pérdidas. 4. Imposibilidad de desprenderse de las posesiones materiales. 5. Identificación con el fallecido en síntomas físicos. 6. Cambios radicales en el estilo de vida tras la pérdida. 7. Tristeza inexplicable en ciertos momentos del año. 8. Depresión subclínica o euforia (más o menos artificial). 9. Sobreidentificación con lo perdido/el fallecido. 10. Aumento de los impulsos destructivos. 11. Fobias sobre la enfermedad o la muerte. 12. Circunstancias de la pérdida graves. 13. Aparición de un cuadro clínico completo.

21. En el caso de graves duelos en la infancia (pérdida de progenitores o hermanos, por ejemplo) o de graves duelos encadenados, por ejemplo, en los trastornos graves de la vinculación (apego) en la infancia): las alteraciones psicopatológicas futuras serán casi seguras.

22. Sólo si el deudo, la persona en duelo, puede tolerar la pena, la rabia, la añoranza y anhelo, la búsqueda consciente e inconsciente, el análisis y el reanálisis mental y en la relación de por qué y cómo se produjo la pérdida, el encono contra los supuestos responsables o colaboradores - muerto incluido - y otras emociones similares, se puede llegar a una reorganización interna y externa y a una readaptación al mundo (contando con la pérdida, y no a partir de la negación o disociación de ésta).

23. Para esos procesos vivenciales que modifican la experiencia, las emociones revividas una y otra vez son el componente fundamental, incluso biológicamente. Por complejos mecanismos neuroendocrinos, esas emociones dolorosas, a través del metabolismo neuronal y del cortisol, promueven incluso cambios a nivel de la citoarquitectónica cerebral.

24. Todo el mundo de representaciones internas se va modificando paulatinamente. Se trata de un proceso complejo, no tan sólo emocional, sino también cognitivo; una auténtica "remodelación de los procesos representacionales internos" a fin de adaptarlos a los cambios producidos por la pérdida o ausencia. Y todo eso, con un acompañamiento social y una base biológica que potencia los cambios (nueva situación endocrina, inmunológica, metabólica, en la citoarquitectónica cerebral y las conexiones dendríticas).

25. Se comienzan a asumir nuevos papeles e incluso a adquirir nuevas habilidades. A veces, los consultantes nos lo dicen de formas más o menos obscuras y críticas, que hay que saber descifrar. Y lo hacen así porque para ellos el "re-nacimiento" es también algo obscuro, críptico, oscilante, trastabilleante. A menudo reanudar la vida social puede ser difícil. Tras la pérdida, la relación continúa a nivel mental.

26. La contención sería: "esa función o capacidad para percibir y recibir las ansiedades -propias o ajenas-, incorporarlass en nuestro interior y devolverlas (o no) a un nivel de "metabolización" o elaboración que favorezca más el desarrollo que las ansiedades iniciales inmodificadas.

27. Contención emocional significa: 1. Empatía: podemos conectar con las emociones del apenado (podemos introyectarlas), y sentirlas dentro de nosotros (sentir algo similar, gracias a la acción de la identificación por proyección). 2. en consecuencia, significa una identificación pasajera con el otro. 3. pero sin que ello lleve a la actuación, a pasar inmediatamente a intentar "poner remedio"a esas emociones. 4. porque podemos soportar su impacto, gracias a la solidaridad/amor que sentimos por el otro afligido, y gracias a nuestras características de personalidad, basadas, sobre todo, en la contención que nos soportó en la infancia. 5. lo cual nos permite pensar y utilizar esas emociones para pensar. Eso es lo que nos ayuda a no actuar si no es imprescindible. 6. o, si llegamos a la conclusión, cognitiva o intuitiva, de que hay que actuar (incluido el decir, hablar, recomendar) lo haremos con elaboración o integración mayor que en los primeros momentos del impacto emocional.

28. Se suele entender por resiliencia la capacidad de adaptarse y soportar las situaciones y factores de riesgo desfavorables sin caer en la desorganización o la psicopatología, fundamentalmente mediante las capacidades individuales o grupales de adaptación y flexibilización ante los embistes de tales contingencias.

29. La resiliencia sería pues "una capacidad marcada o inusual para recobrarse o afrontar con éxito estrés significativos, tanto de origen interno como externo" y la "capacidad de los individuos y sistemas (familias, grupos y comunidades) para afrontar con éxito adversidades o riesgos significativos. Esa capacidad se desarrolla y cambia con el tiempo, aumenta con los factores protectores del individuo, sistema o medio y contribuye al mantenimiento o mejoría de la salud".

30. Tizón propone la siguiente actitud a tomar ante los procesos de duelo: "1) Como seres humanos, todos tenemos el deber de ayudar en los duelos de los demás (y el derecho de que nos ayuden en los nuestros) en la medida de nuestras fuerzas (biopsicosociales). 2) Como profesionales, nuestra primera tarea es hacer el pronóstico del duelo, que nos llevará a discernir los duelos (previsiblemente) normales, los duelos (previsiblemente) complicados y los duelos (previsiblemente) patológicos. 3) Si lo previsible es un duelo normal, nuestra tarea ha de limitarse a facilitar los cuidados "profanos" (familiares y/o no profesionalizados) del duelo. 4) Si a los profesionales nos solicitan intervenir en esos casos, de entrada creo que hemos de adoptar una actitud que defino como acompañamiento, más que intervención en el duelo o tratamiento del duelo. 5) Si el duelo se prevé complicado (por las circunstancias graves en las cuales acaece, por las características de la pérdida o por la personalidad del deudo), la labor de acompañamiento es imprescindible para los servicios profesionalizados de atención primaria (pedagógica, social o sanitaria). Ha de hacerse. Es un elemento básico de la prevención sanitaria. 6) Si es previsible o probable que el duelo evolucione hacia el duelo patológico, entonces pueden ser necesarias desde el principio las ayudas a la elaboración del duelo realizadas desde esas líneas de las profesiones asistenciales (y desde el nivel profesionalizado menos institucionalizado, menos alejado de lo comunitario). 7) En algunos duelos gravemente patológicos y en los duelos en personas con psicopatología declarada previa, es conveniente realizar la interconsulta con los servicios de salud mental psicológicamente orientados y, en su caso, la ayuda psicológica y/o psiquiátrica a esas personas."

31. Principios básicos del asesoramiento en duelos. 1. Acompañar, más que "tratar". 2. Contención emocional, más que intervención e intervencionismo. 3. Prudencia en las intervenciones: primero, las psicológicas, despuès, y sólo si son necesarias, las biológicas, después, si los núcleos vivenciales naturales y la red social no bastan o no se orientan adecuadamente, proponer cambios microsociales. 4. La aproximación clínica es imprescindible: considerar que cada proceso de duelo es diferente en cada persona y en cada momento de su evolución.

32. Principios y procedimientos del asesoramiento psicológico (detallados): 1. Ayudar al superviviente a hacer real la pérdida: ayudando a los supervivientes a hablar de la misma; visitando el cementerio o el lugar en que reposan o están esparcidos los restos. Hablar de recuerdos del fallecido, tanto actuales como pasados. 2. Ayudar al superviviente a identificar y experimentar sus sentimientos (especialmente el enfado, la culpa, la ansiedad, la impotencia y la soledad). 3. Ayudando a vivir sin el fallecido. 4. Ayudando a encontrar significado en la pérdida (el proceso puede ser tan importante como el significado encontrado). 5. Facilitando la recolocación emocional del fallecido. 6. Dando tiempo para elaborar el duelo. 7. Interpretando la conducta "normal" en un duelo. 8. Permitiendo las diferencias individuales. 9. Examinando defensas y estilos de afrontamiento. 10. Identificando patologías y derivándolas.

33. Técnicas útiles en terapia de duelo: Su propósito es fomentar la expresión plena de pensamientos y sentimientos relacionados con la pérdida, incluyendo remordimientos y decepciones. 1. Lenguaje evocador de la realidad de la pérdida. 2. El uso de símbolos y otras representaciones del fallecido. 3. Escribir. 4. Dibujar. 5. Role-playing. 6. Reestructuración cognitiva. 7. El libro de recuerdos. 8. Imaginación guiada. 9. Uso de metáforas.

34. Los procesos de duelo: los desarrollos de Melanie Klein. - Cada duelo reaviva la ambivalencia "residual", nunca completamente elaborada, con respecto a nuestros objetos primigenios. - Lo que hace el duelo más penoso y duradero, pero también le confiere mayores capacidades creativas. - Elaborar un duelo importante implica al tiempo elaborar también los duelos primigenios. Implica una revolución mayor en nuestro mundo interno. - Conlleva intensas oscilaciones entre las posiciones esquizo-paranoides y "depresivas". - Una elaboración del duelo suficiente supone una vivencia con el predominio de la posición "depresiva" o reparatoria. Eso presupone a su vez que el sujeto ha podido elaborar al menos mínimamente las primeras posiciones "depresivas", vinculadas a la relación con la figura materna y la triangulación originaria. - Los procesos de duelo suponen emociones, sentimientos y sufrimientos intensos y duraderos: odio, culpa, amor, ira, duda, temor... - Los temores persecutorios provocados por el duelo proporcionan la base psicógena para las imágenes culturales de las brujas, los brujos y los hechiceros. - Basados en la reactivación de fantasías primitivas infantiles en cada duelo: fantasías oral-sádicas y anal-sádicas. - La posición "depresiva" y la elaboración del duelo presuponen que el sujeto puede llegar a una percepción de objeto total de sus cuidadores primigenios. Que ha llegado a percibir que la "buena madre" y la "mala madre" son una sola y misma persona, aunque con capacidades y actitudes variables. - Paso que se apoya en la repetida experiencia interiorizada de que lo benéfico (el "pecho bueno", las partes "buenas" de la madre) predomina sobre lo persecutorio (el "pecho frustrante", "pecho malo", los momentos y aspectos frustrantes de la madre). En teoría de la clínica kleiniana, eso significa que los aspectos benéficos del otro y del propio self predominan sobre sus aspectos persecutorios. - Los procesos de duelo adultos también reactivan la "posición depresiva" vivida en la infancia y tienden a hundir en la depresión al deudo, cuyo mundo interno parece que se va a colapsar. - No basta con la introyección del objeto amado en el yo para la reconstrucción del mundo interno: el temor "a perderlo todo" (lo bueno interno) actúa como un reforzador para tal proceso. - Si se logran elaborar los duelos principales, tal persona poseerá una cierta capacidad de tolerar tanto la frustración como la ambivalencia; una cierta capacidad de poder vivir durante un tiempo con la duda, la incertidumbre, el pesar, la culpa, sin necesidad de actuarlas, de "pasar a la conducta" esas representaciones y emociones. - Es lo que le permitirá hacerse ideas más completas y totales sobre la realidad, con perspectivas en las cuales predomine la "percepción de objetos totales" sobre las percepciones parcializadas, fragmentarias, disociadas... - Todo ello gracias a una posibilidad importante de incluir en su visión de la realidad una cierta capacidad de introspección, de insight sobre sí mismo y, por lo tanto, de la participación de sus propios problemas y conflictos en la marcha de la realidad externa e interna. - Tal situación va estrechamente vinculada con una menor utilización de los mecanismos de defensa "psicóticos" y esquizoides, propios de la posición esquizo-paranoide. - Sólo así es posible la resolución del duelo mediante la introyección del objeto amado, la identificación introyectiva, en dialéctica con la identificación proyectiva. - Esa incorporación ("introyectiva") se encuentra, además, en la base de las fantasías y tendencias reparatorias, generadas por la transformación de la culpa persecutoria, transformación cuyo empuje proviene de la gratitud y de los deseos de reparar. - El que cada proceso de duelo pueda tener una finalización en la mente no significa que el proceso de la pena y la aflicción acaben pronto, sino que poseen efectos duraderos, tanto positivos como negativos, para la capacidad de reparar, es decir para la creatividad.

35. Evolución de un duelo y posibilidades de patologización: síntomas patológicos asociados a momentos intrapsíquicos del duelo. Suceso, pérdida: Trastorno por estrés postraumático agudo en casos de catástrofes especialmente "aplastantes". I. Impacto: horror, pena, aflicción, ira, protesta, etc: Reacciones de pánico o agotamiento a causa de reacciones emocionalmente intensas que nos invaden. II. Aflicción y pena/protesta, resentimiento: Depresión o agitación por causa de tristeza, pena, culpa extremas o aumento de las ansiedades persecutorias (sentimiento de ser perseguido, necesidad de perseguir...) III. Negación: se intenta negar la realidad de la pérdida o lo que ésta significa para nosotros: Evitación extrema: evitación, fobias, uso de drogas para evitar el sufrimiento mental. Reacciones maníacas: control, desprecio, seudosuperación, etc. IV. Intrusión-"inundación": Recuerdos y vivencias inevitables del suceso: Estados de inundación por ideas, emociones, imágenes o recuerdos acerca del objeto o de la pérdida que nos invaden. Trastorno por estrés postraumático subagudo y crónico. V. Elaboración: se comienza a enfrentar la realidad de lo que ha pasado: Respuestas psicosomáticas: tienden a desarrollarse quejas somáticas o incluso afecciones somáticas si la elaboración del duelo se estanca o "congela". VI. Reparación: la vida continúa, incluso tal vez con mejoras intrapsíquicas, mentales: Trastornos caracteriales o psicopatológicos si no hay esa restauración del mundo interno y reanudación de las relaciones externas tras la elaboración suficiente del duelo.

36. Psic. Mario de la Cruz Arreola akurion@hotmail.com