Final de Terapia

1. Universidade Federal do Rio Grande – FURGPsicologia – ICHIDiagnóstico Clínico Planejamento e IntervençãoProfessora Dr. MarileneZimmer Final de Terapia Andrea Lourenço – 45917 Caroline Costa – 45908 Rio Grande, 08 de abril de 2013.

2. O final da terapia geralmente ocorre de 4 maneiras distintas: • Alta da Psicoterapia • Suspensão da Psicoterapia • Troca de terapeuta • Abandono / Não aderência

3. Alta – Quem deve introduzir esse tema? • Os indicadores devem ser espontâneos e coerente com a idéia de que o terapeuta deve estar constantemente alerta seguindo o processo de avaliação do paciente que iniciou na 1ª consulta. (Cordioli,2008)

4. Indicadores de alta • Remissão ou atenuação da sintomatologia; • Mudança positiva na qualidade das relações pessoais do paciente; • Modificação na capacidade para as atividades de trabalho (profissionais ou estudo); (Cordioli,2008)

5. Indicadores de alta • Capacidade de admitir e assumir as próprias responsabilidades; • Modificações na relação com o terapeuta; • Melhora na capacidade para pensar sobre si mesmo. (Cordioli,2008)

6. Alta na Psicoterapia • Reprodução de situações arcaicas de separação e luto. Os sentimentos de perda, tristeza, luto e perdas primitivas podem ser revividos; • Perda do espaço, tempo atenção e compreensão do terapeuta e da rotina; (Cordioli,2008)

7. Alta na Psicoterapia • Analisar o funcionamento psíquico do paciente através da maneira como ele lida com esse momento. • Não trocar psicoterapia por amizade; (Cordioli,2008)

8. Aspectos terapêuticos na alta da Psicoterapia • Reforçar melhoras obtidas; • Última sessão – despedida em si; • Forma da despedida do paciente – determinada por suas características, pelas do terapeuta e pela psicoterapia; (Cordioli, 2008)

9. Aspectos terapêuticos na alta da Psicoterapia • Pacientes adultos: convém deixar a eles a iniciativa e a definição da atitude ao se despedir; • Terapeuta também sofre com as perdas, de um objeto investido contratransferencialmente e também da pessoa real do paciente (psicoterapia); (Cordioli,2008)

10. Suspensão da psicoterapia • Ocorre quando de comum acordo com o terapeuta, o paciente não pode ou não quer continuar a psicoterapia. • Geralmente, paciente está relativamente bem, mas não tanto como seria o desejado , porém reivindica-se dar um certo tempo para que ele possa tentar “caminhar com as suas próprias pernas”. (Zimerman, 2004)

11. Suspensão da psicoterapia A “análise em capítulos” é muito comum em pacientes fóbicos que não conseguem ficar próximos demais de seus analistas e tampouco, longe demais dele, de modo que suspendem e voltam a psicoterapia. (Zimerman, 2004)

12. Diferença entre suspensão e abandono de terapia • Na suspensão de terapia a decisão é bilateral (paciente e terapeuta decidem juntos). • Já no abandono de terapia a decisão de terminar com o tratamento geralmente vem unilateralmente e quando não se tem ainda condições satisfatórias. (Zimerman,2004)

13. Troca de terapeuta • Nas psicoterapias realizadas em instituições de treinamento, eventualmente há necessidade de realizar mudança de terapeuta, visto que nem todos os tratamentos são concluídos no tempo de estágio do terapeuta em formação. • Em estudo que abrangeu os anos de 1995 a 2000 foi encontrado o índice de 33% de abandono entre os casos de mudança de terapeuta. (Lhullier et al., 2000)

14. Troca de terapeuta • No mesmo estudo, com o objetivo de avaliar a influência de um período de co-terapia como adaptação à mudança, os pacientes foram subdivididos em dois grupos, e comparados os índices de alta e abandonos entre ambos. • O grupo que realizou adaptação mostrou índices significativamente menores de abandono 27% do que o grupo que não o fez 49% demonstrando portanto a utilidade desta adaptação. (Lhullieret al., 2000)

15. Troca de terapeuta • Os autores alertam para que seja prestada especial atenção às trocas de terapeutas no período inicial de tratamento, uma vez que a aliança terapêutica deve ser preservada como um fator essencial da terapia, o que, em clínicas-escola, fica dificultado pelas trocas de terapeutas-estagiários. (Lhullier et al., 2000)

16. Troca de terapeuta • Pacientes considerados mais regredidos, como psicóticos ou borderlinespodem apresentar grande sofrimento na separação de um terapeuta e dificuldade para se vincular a outro. • O paciente regredido pode vivenciar essa separação e troca como um abandono, o que talvez fomente a fragilidade de seu ego, o que pode não ajudar em nada o paciente, ou até mesmo prejudicá-lo. (Ferreira, 2003)

17. Troca de terapeuta • É comum que muitos pacientes tragam questões de seu terapeuta anterior, portanto é relevante que a troca, com seu luto de separação, seja trabalhada e debatida em terapia tendo em vista o recomeço com outro psicoterapeuta. (Ferreira, 2003)

18. Apressamento do término • Quando o paciente, sob o argumento de que está se sentindo bem, começa a fazer algum tipo de pressão para que o analista concorde com sua proposta de darem a análise por concluída. • As possibilidades mais frequentes são: • O paciente realmente atingiu as metas que o levaram a procurar atendimento e sabe que existem vários outros aspectos que poderiam ser trabalhados, porém ele se acha em condições de encerrar. • Deve-se então, discutir com o paciente se é viável encerrar o tratamento e quais as lacunas que permanecerão. • O terapeuta deve evitar posturas perfeccionistas ou narcisistas. (Zimerman, 2004)

19. Apressamento do término • Cansaço da rotina analítica e/ou vontade de melhorar sua condição financeira. • Motivação inicial pouco consistente, fazer terapia por obrigação ou dever. • Fobia de prosseguir vasculhando em zonas desconhecidas e temidas se seu psiquismo. • Tentativa de conluio: faz de conta que está tudo bem; ambos somos competentes e maravilhosos. (Zimerman, 2004)

20. Retardamento do término • Nessas situações, as causas mais comuns se manifestam como: • Forte angústia diante de separações importantes. • Excessiva dependência. • Temor inconsciente do paciente de que ao ‘abandonar’ o terapeuta este ficará decepcionado e nunca mais o receberá. • Vínculo de acomodação, mesmo que nada mais esteja avançando na terapia. (Zimerman, 2004)

21. Abandono de terapia • O paciente realiza pelo menos uma sessão e interrompe o tratamento por sua própria iniciativa, não comparecendo a nenhum outro horário combinado com o terapeuta. • Essa interrupção, independente da razão, não é uma decisão tomada de comum acordo entre paciente e terapeuta, sendo que este último considera a terapia como recém iniciada, em processo ou ainda não concluída. (Vargas & Nunes, 2003)

22. Abandono de terapia • O conhecimento sobre os diferentes preditores do abandono de psicoterapia é fundamental para o planejamento de tratamento psicológico, pois possibilita a identificação de possíveis falhas no processo, auxilia na identificação de casos onde haja risco de abandono e previne futuras desistências. (Benetti & Cunha, 2008)

23. Abandono de terapia • Na literatura consultada foram encontradas porcentagens muito diferentes a respeito do número de pacientes que abandonam o tratamento, variando entre 30 e 60%. (Vargas & Nunes, 2003; Deakin & Nunes, 2009). • Essa diferença se dá devido às diferentes formas de pesquisa, serviço e clientela avaliadas, havendo menor abandono na clínica privada em comparação aos serviços comunitários de saúde mental. (Benetti & Cunha, 2008).

24. Abandono de terapia • Nas instituições, o tempo de espera para receber o atendimento, a experiência do terapeuta, o número de sessões e as trocas de terapeutas estão relacionadas com o abandono de terapia. (Benetti & Cunha, 2008)

25. Razões expressas para abandono • Em pesquisa realizada com 223 prontuários de pacientes adultos em uma Instituição de Formação de Psicoterapeutas sobre o motivo do abandono de tratamento, os resultados encontrados foram: • Dificuldade financeira (28%) • Desmotivação (7,7%) • Encerramento por terceiros (7,7%) • Outras prioridades (5,1%) • Razões de saúde (2,6%) • Troca de terapeuta (2,6%) • Entretanto a maior parcela dos pacientes abandonou o tratamento sem motivo (46,2%) • É frequente que nem o próprio paciente saiba manifestamente os fatores envolvidos em sua decisão. (Vargas & Nunes, 2003)

26. Razões expressas para abandono • Dentre adolescentes, os motivos mais frequentes encontrados na literatura foram: • baixo status econômico dos pais, • o paciente não apresentar transtorno de humor, • não usar medicação psiquiátrica • fazer uso abusivo de substâncias. (Gastaud & Nunes, 2009)

27. Razões expressas para abandono • Os principais motivos de abandono de psicoterapia infantil encontrados na literatura foram: • status econômico, • fonte de encaminhamento, • atraso na espera de atendimento, • distância geográfica dos locais de atendimento, • história prévia de atendimento, • estresse parental, • expectativas dos pais, • natureza da psicopatologia da criança, • duração da queixa da criança. (Gastaud & Nunes, 2009)

28. Razões expressas para abandono • Outro estudo apresenta justificativas diferentes, como: • percepção por parte da criança e/ou família de que o tratamento não é relevante; • uma aliança terapêutica frágil com a criança e sua família no início do tratamento; • desvantagem socioeconômica; • alto nível de estresse e disfunção na família. • Na maioria dos casos a razão do abandono se dá em virtude das dificuldades familiares e não da criança que necessita de atendimento. • É preciso manter em mente que nenhum fator isolado pode ser preditor de abandono de terapia. (Deakin & Nunes, 2009)

29. Abandono de terapia • Devido ao fato da criança não buscar tratamento para si mesma, e portanto, depender da motivação dos pais para que se mantenha em tratamento, uma aliança terapêutica positiva com os pais muitas vezes é mais importante do que uma boa aliança terapêutica com a criança. • O terapeuta deve buscar conhecer a motivação, os objetivos e expectativas dos pais e da crianças frente ao tratamento. (Deakin & Nunes, 2009)

30. Abandono de terapia • O abandono do tratamento é frustrante tanto para o terapeuta/ estagiário quanto para o paciente, já que o primeiro sente-se incapaz e desvalorizado profissionalmente ao perder o paciente e o segundo acaba não recebendo a ajuda que procurou na psicoterapia. • Entretanto, os terapeutas precisam estar cientes de que determinados pacientes apresentam mais risco de abandonar o tratamento e devem trabalhar os aspectos preditores do abandono de terapia. (Gataud & Nunes, 2009)

31. Abandono de terapia • A formação de sólida aliança terapêutica entre terapeuta e paciente (e seus familiares) mostra-se como fator protetor para abandono de tratamento, porém essa aliança necessita de tempo de convívio entre os envolvidos para poder se estabelecer. • O ponto de corte em que o risco de abandono começa a decair significativamente varia entre os estudos. (Gastaud & Nunes, 2009)

32. Referências: • Benetti, S. P. C.; Cunha, T. R. S.. (2008) Abandono de tratamento psicoterápico: implicações para a prática clínica.Arq. bras. psicol.,  60 (2).  • Cordioli, A. V. (2008). Psicoterapias: abordagens atuais. Porto Alegre: Ed. Artmed, 3ª ed. • Deakin, E. K. & Nunes, M.L.T. (2009) Abandono de psicoterapia com crianças. Rev . Psiquiatr. RS, 31(3), 145-151. • Ferreira, M. C. (2003). A troca de terapeutas nos atendimentos psicanalíticos em instituições. Revista de Estudos de Psicologia, PUC- Campinas. v.20, n.2, p.63-69. • Gastaud, M.B. &  Nunes, M. L. T. (2009) Preditores de abandono de tratamento na psicoterapia psicanalítica de crianças. Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul, 31(1), 13-23. • Lhullier, A.C. et al. (2000). Mudança de terapeuta e abandono da psicoterapia em uma clínica-escola. Aletheia, 11, 7-11. • Vargas, F. & Nunes, M. L. T. (2003). Razões expressas para o abandono de tratamento psicoterápico. Atheia. n.17/18, p.155-158. • Zimerman, D. (2004). Manual de técnica psicanalítica: uma re-visão. Porto Alegre: Ed. Artmed.