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LES MEDICAMENTS EN DERMATOLOGIE

IFSI CHU. LES MEDICAMENTS EN DERMATOLOGIE. Thomas DANTIN-DELAFOULHOUZE Pharmacien Hôpital ARCHET Pôle Pharmacie – CHU Nice. Les médicaments en Dermatologie. Plan. I - Antiseptiques II - Agents physiques III - Dermocorticoïdes IV - Antifongiques locaux et généraux V - Rétinoïdes

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LES MEDICAMENTS EN DERMATOLOGIE

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  1. IFSI CHU LES MEDICAMENTS EN DERMATOLOGIE Thomas DANTIN-DELAFOULHOUZEPharmacien Hôpital ARCHETPôle Pharmacie – CHU Nice IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  2. Les médicaments en Dermatologie Plan I - Antiseptiques II - Agents physiques III - Dermocorticoïdes IV - Antifongiques locaux et généraux V - Rétinoïdes VI - Thérapie ciblée et le psoriasis VII - Points essentiels IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  3. I - ANTISEPTIQUES • Substances capables d’entraîner la destruction ou l’inhibition des microorganismes à la surface de la peau • ils doivent concilier: activité anti-microbienne suffisante + • bonne tolérance locale et générale IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  4. I - ANTISEPTIQUES • Quelques définitions: • Antisepsie tissu vivant • Désinfection tissu inerte • Décontamination germes restants • Asepsie aucun germe résiduel IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  5. I - ANTISEPTIQUES • Caractéristiques des antiseptiques: • Action rapide • Durée d’action courte (sauf si effet rémanent) • Spectre variable selon les produits mais souvent large IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  6. I - ANTISEPTIQUES IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  7. I - ANTISEPTIQUES • Règles d’utilisation des Antiseptiques: • AS à large spectre et le + bactéricide possible • Réduction de l’Inoculum : lavage préalable + rinçage • Règles des 3 Temps : - nettoyage avec un détergent compatible - rinçage - application de l’AS IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  8. I - ANTISEPTIQUES • Règles d’utilisation des Antiseptiques: • Ne jamais mélanger les AS simultanément sur le même site • Traçabilité fiche pansement • Manipulation des flacons :  risque de contamination • Péremption, conservation IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  9. II - AGENTS PHYSIQUES • CRYOTHÉRAPIE: • Azote liquide: - Matériel: délivré en containers spéciaux. point d’ébullition: - 195°C • Emploi: bâtonnet trempé quelques secondes. Application immédiate sur la lésion à traiter. Durée d’application fonction de l’épaisseur de la lésion et de sa nature  Lésion blanchit et durcit +/- douleur =  cellulaire • Indications: verrues, chéloïdes, kératoses actiniques IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  10. II - AGENTS PHYSIQUES Cicatrices chéloïdes

  11. II - AGENTS PHYSIQUES Kératose actinique

  12. II - AGENTS PHYSIQUES • CRYOTHÉRAPIE: • Neige carbonique: - Matériel :se prépare instantanément à partir du container puis on l’applique directement sur la lésion à traiter pendant 2 à 3 min - Indication essentielle: la pelade IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  13. II - AGENTS PHYSIQUES Pelade

  14. II - AGENTS PHYSIQUES • ELECTROCOAGULATION: • Matériel: courant alternatif transmis par une électrode entraînant un effet thermique utilisé soitpour sectionner,coaguler, ou carboniser les tissus • Indications : électrosection (bistouri électrique), hémostase, E. des tumeurs bénignes (molluscum, verrues séborrhéiques), angiomes, télangiectasies, épilation électrique IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  15. II - AGENTS PHYSIQUES Molluscum

  16. II - AGENTS PHYSIQUES • PUVATHERAPIE OU PUVA • Technique : agent photodynamisant + UVA Psoralène ( Meladinine*) Cp (selon poid) • Indications : psoriasis++, mycosis fongoïde, vitiligo, lichen plan et eczéma atopique (UVB++) • CI : âge< 12 ans, grossesse, cataracte, atteinte cardiaque, hépatique ou rénale • EI : céphalées, N, V, cataracte, vieillissement cutané et risque carcinogène à long terme. IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  17. III - DERMOCORTICOÏDES • PROPRIÉTÉS: • Dermocorticoïdes= Corticoïdes percutanés d ’action locale • Effets anti-inflammatoires • Effets antiallergiques • Effet antiprurigineux • Effet cytostatique • Effet atrophiant IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  18. III - DERMOCORTICOÏDES • QUAND PRESCRIRE ? • Trt symptomatique et non étiologique • Indications privilégiées : eczéma de contact, dermatite atopique, lichénification • Indications courantes : psoriasis, lichen, dysidrose, dermite seborrhéïque… • Indications de circonstance, durée brève : piqûres d ’insectes…. IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  19. III - DERMOCORTICOÏDES • CLASSIFICATION: Quatre stades par ordre d ’activité décroissante : Niveau I : activité très forte Niveau II : activité forte Niveau III : activité moyenne Niveau IV : activité modérée - faible IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  20. III - DERMOCORTICOÏDES IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  21. III - DERMOCORTICOÏDES IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  22. III - DERMOCORTICOÏDES • QUEL DERMOCORTICOÏDE CHOISIR? 1 - Activité anti-inflammatoire du produit: Niveau III et IV: enfants et NRS, visage et lésions étendues Niveau II: eczéma de contact, dermatite atopique, lichénification, prurigo,psoriasis, lichen scléro-atrophique, granulome annulaire, lupus érythémateux discoïde, piqûres d’insectes… Niveau I: • plaques limitées épaisses ou de la paumes de mains et de la plante des pieds (psoriasis, eczéma, lichénification, lichen plan, etc.,) • cicatrices hypertrophiques, chéloïdes, • Pelade • contre-indications : application sur le visage IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  23. III - DERMOCORTICOÏDES • QUEL DERMOCORTICOÏDE CHOISIR? 2 – la forme pharmaceutique: • Les crèmes : lésions suintantes ou peu sèches • Les pommades et crèmes épaisses : dermatoses séches, fissuraires ou hyperkératosiques • Les lotions, gels: lésions macérées des plis , le cuir chevelu, les régions pilaires, les muqueuses IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  24. III - DERMOCORTICOÏDES • QUEL DERMOCORTICOÏDE CHOISIR? 3 – Choisir la durée • Le traitement doit être le plus court possible • Adapté au type de dermatose inflammatoire traitée, de quelques jours pour un eczéma aigu à quelques semaines pour un eczéma qui dure depuis plusieurs mois. • STOP quand les lésions sont guéries. • Pour les traitements longs, une diminution progressive des quantités appliquées doit être faite afin d’éviter une rechute de la dermatose. • Une seule application par jour est en général nécessaire car elle permet de diminuer le risque de survenue d’effets secondaires. IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  25. III - DERMOCORTICOÏDES • QUEL DERMOCORTICOÏDE CHOISIR? 4 – Quelle quantité utilisée? • Elle dépend de l’étendue des lésions inflammatoires, de quelques grammes à plus de 180 grammes (6 tubes de 30 grammes) par jour lorsque les lésions sont généralisées.Chez l’enfant, il existe une technique permettant de mesurer la quantité à appliquer. Cette unité de mesure appelée « la phalangette » (UP) correspond à la quantité de produit sortie d’un tube et déposée sur la dernière phalange de l’index d’un adulte et est équivalente à une dose de 5 grammes. IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  26. III - DERMOCORTICOÏDES Exemple du nombre de phalangettes à appliquer chez l’enfant et le nourrisson: IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  27. III - DERMOCORTICOÏDES • DERMOCORTICOÏDE CHOISIR? 5 – Pénétration cutanée: facteur influençant • selon le sujet: La localisation : absorption augmentée la ou l’épiderme est le plus fin (paupières, visages, seins) et sur zones occlusives (plis, aisselles, scrotum) La dermatose traité: lorsque peau plus ou moins altérée L’âge du patient: absorption plus importante chez sujet âgé et l’enfant La t° cutanée : la pénétration augmente en même temps que la chaleur locale • selon la nature du dermocorticoïde: véhicule gras favorise l’action du dermocorticoïdes IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  28. III - DERMOCORTICOÏDES • QUEL DERMOCORTICOÏDE CHOISIR?6 - les associations fixes • aux antibiotiques : pour dermatoses corticosensibles surinfectées . Utilisation très discutée • aux antifongiques, kératolytiques, AS,anti-H1,cicatrisants, antalgiques,topique veineux : efficacité non démontrée IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  29. III - DERMOCORTICOÏDES • RÈGLES PRATIQUE D’UTILISATION: • 1 à 2 applications quotidiennes, en massant jusqu’à complète absorption • >8 jours: -  progressivement la puissance du Trt (produit moins fort + espacement des applications) - éviter l’arrêt brutal (rebond) • Les pansements occlusifs pour un temps court, sur des lésions suintantes, épaisses et de surface limitée (lésions palmaires et plantaires) IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  30. III - DERMOCORTICOÏDES • EN PRATIQUE TOUJOURS PRÉCISER AU PATIENT (AU MIEUX SUR L’ORDONNANCE): • Le nombre de tubes • Le rythme d’application : risque de tachyphylaxie ( efficacité ,  EI) • Leprotocole de sevrage • L’association à des soins antiseptiques pour prévenir les risques d’infections IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  31. III - DERMOCORTICOÏDES • EFFETS INDÉSIRABLES: • Mauvaise utilisation : durée excessive, puissance trop importante, surface très étendue ( effets systémiques) • Sur le plan local : - atrophie dermo –épidermique : visage= amincissement et couperose - vergetures : rapides et définitives à la racine des membres chez l’adolescent - retard de cicatrisation - chez le nourisson : phénomènes occlusion spontanée - surinfection microbienne ou à levures - allergie aux corticoïdes IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  32. III - DERMOCORTICOÏDES • EFFETS INDÉSIRABLES: • Sur le plan oculaire:cataracte, glaucome • Sur le plan général : Avec les dermocorticoïdes très forts, favorisé par l’application sur de grandes surfaces ou sous pansement occlusif: $ cushingoïde et ralentissement de la croissance réversible (chez l’enfant et le nourrisson)Insuffisance surrénale hypertension artérielle, ostéoporose, acné Décompensation d’un diabète IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  33. III - DERMOCORTICOÏDES • CONTRE- INDICATIONS: • Toutes les dermatoses infectieuses: virales , bactériennes , fongiques et parasitaires; • Acnés: rosacées ou vulgaires • Les lésions ulcérées • Allergie à un des composants des dermocorticoides Quelque soit l’indication , on évitera : - Trt fort (niveau I et II) et/ou prolongé sur le visage, sur les paupières - ou sous-occlusif (siège) chez le nourrisson IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  34. IV - ANTIFONGIQUES DANS LES MYCOSES CUTANEO-MUQUEUSES • INTRODUCTION: • Identification de l’agent pathogène • Examen mycologique: • avant l’administration de tout Trt • et après 15j d’arrêt de celui-ci (AF topique) ou 2 mois (solut.filmogène ou Trt systémique). • 3 classes de champignons: impliqués dans mycose cutanéo-muqueuses: • Les levures type candida • Les dermatophytes • Malassezia furfur IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  35. IV - ANTIFONGIQUES DANS LES MYCOSES CUTANEO-MUQUEUSES • LES DERMATOPHYTOSES: • Peau et phanères (ongles et cheveux) • Trt général teigne, onyxis avec atteinte matricielle, lésions multiples, anciennes et/ou récidivantes - Griséofulvine : bien toléré chez l’enfant, EI adulte (TD, Céphalées, photosensibilisation…), IM ++ NFS si traitement>1 mois ou si posologie . CI grossesse. - Ketoconazole (Nizoral*) : activité AF + anti-inflammatoire EI moins fréquents mais très grave ( risque d’hépatite toxiquesurveillance++). CI grossesse. - Terbinafine (Lamisil*) : fongicide . EI digestifs le plus souvent. EI graves : hémato, cutanés et hépatiques. CI grossesse et allaitement. IM rifampicine. IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  36. IV - ANTIFONGIQUES DANS LES MYCOSES CUTANEO-MUQUEUSES • LES DERMATOPHYTOSES: • Trt local: +/- trt général - tolérance locale : excellente en règle générale - forme galénique : critère de choix important • crèmes et pommades : peaux sèches, hyperkératosiques • gels et poudres : lésions suintantes, intertrigos • solutions filmogènes + pommade urée : onyxis sans atteinte matricielle - durée du trt :fct° du site de l’infection; 3 mois min pour un intertrigo simple; 6 sem pour une teigne, et 12 mois pour une onychomycose des orteils. IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  37. IV - ANTIFONGIQUES DANS LES MYCOSES CUTANEO-MUQUEUSES Dermatophytie de la peau glabre IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  38. IV - ANTIFONGIQUES DANS LES MYCOSES CUTANEO-MUQUEUSES Teigne tondante IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  39. IV - ANTIFONGIQUES DANS LES MYCOSES CUTANEO-MUQUEUSES Onyxis Inflammations chroniques du derme unguéal qui s'accompagnent d'ulcérations et de fongosités IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  40. IV - ANTIFONGIQUES DANS LES MYCOSES CUTANEO-MUQUEUSES • ANTIFONGIQUES À USAGE LOCAL: • Les imidazolés ++ : Amycor*(bifonazole), Pévaryl*(econazole), Kétoderm* (kétoconazole), Daktarin*(miconazole), Fonx*(oxyconazole)….. • Mycoster* (ciclopyroxolamine) • Loceryl*(amorolfine) vernis • Lamisil*(terbinafine) IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  41. IV - ANTIFONGIQUES DANS LES MYCOSES CUTANEO-MUQUEUSES • LES CANDIDOSES SUPERFICIELLES: • Localisations : cutanée (plis) , phanérienne (onyxis) ou muqueuse (bucco-pharyngée, génitale) • Trt local ++ • La forme galénique : - gel buccal : C. buccales - ovules gynécologiques : C.vaginales ou oropharyngées - susp.buv ou cp d’un polyène : C.du tube digestif - cp de miconazole (peu absorbé en po) : idem - solution filmogène: onyxis - gel, solution ou poudre : C. des plis - lait, crème : C. des muqueuses et semi-muqueuses - + pommade à l’urée : onyxis • Durée du Trt : 3 mois à 1 an IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  42. IV - ANTIFONGIQUES DANS LES MYCOSES CUTANEO-MUQUEUSES • Traitements des candidoses superficielles: • Les polyènes : ampho B (fungizone*), nystatine (Mycostatine*) dont l’absorption digestive est nulle • Les imidazolés : Amycor*(bifonazole), Pévaryl*(econazole), Kétoderm* (kétoconazole), Daktarin*(miconazole), Fonx*(oxyconazole)….. • Mycoster* (ciclopyroxolamine) • Loceryl*(amorolfine) • Lamisil*(terbinafine) IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  43. IV - ANTIFONGIQUES DANS LES MYCOSES CUTANEO-MUQUEUSES • MALASSEZIA FURFUR OU PITYRIASIS VERSICOLOR • Trt local : dérivé imidazolé ou mycoster* ou Lamisil*, ou le Selsun* ou Ketoderm* monodose • Les formes galéniques les plus adaptées : gel moussant , les lotions (pour lésions du cuir chevelu associées) ou les solutions • Mode d’emploi: laver la peau avec un détergent (Mercryl-Laurylé*), puis après séchage, appliquez sur la totalité du tronc, du cou jusqu’aux pieds et le cuir chevelu. Laisser agir puis rincez. (changement de linge) IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  44. IV - ANTIFONGIQUES DANS LES MYCOSES CUTANEO-MUQUEUSES Pityriasis versicolor IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  45. V - LES RÉTINOÏDES • Dérivés de la vitamine A (alias rétinol) • Les rétinoïdes par voie orale : • Acitrétine : Soriatane* • Isotrétinoïne : Roaccutane* • (Trétinoïne : Vesanoïd*) • Les rétinoïdes en application cutanée : • Adapalène : Differine* • Alitrétinoïne : Panretin* • Isotrétinoïne : Roaccutane* • Trétinoïne : Vesanoïd* • Tazarotène : Zorac* IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  46. V - LES RÉTINOÏDES • ACNÉ ET ISOTRÉTINOÏNE: Antiacnéïque très efficace mais hautement tératogène (malformations graves : SNC , oreilles, cardio-vasculaires..) + coût   acnés sévères • CONDUITE DU TRAITEMENT • Avant la prescription : * information du patient (ne pas conseiller leur entourage) * notice remise * accord de soins et de contraception pour les femmes en âge de procréer même si infertilité ou absence de rapports sexuels * moyen efficace de contraception : pilule sans oubli ou stérilet +/- contraception locale (préservatif, spermicide..) jusqu’à 1 mois après l’arrêt du trt * test de grossesse * bilan biologique sanguin (TG, CT et les transaminases) IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  47. V - LES RÉTINOÏDES • Acné et Isotrétinoïne (ex Roaccutane®) • Prescription: l’ordonnance doit mentionner : * réalisation récente du test de grossesse (3 jours précédent) * évaluation du niveau de compréhension * signature de l’accord de soin et de contraception Dans le cas contraire, le pharmacien n’est pas autorisé à délivrer • Surveillance en cours de traitement : * bilan sanguin : test de grossesse (ordonnance) + dosage TG, CT et transaminases • Fin de traitement : * contraception ++ suivie pendant le mois qui suit l’arrêt du traitement * 1 semaine après l’arrêt de la contraception, faire un test de grossesse * rapporter les capsules non utilisées à leur pharmacien * pas de don du sang pendant le trt ni au cours du mois suivant son arrêt  MEDECIN EXPERIMENTE IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  48. V - LES RÉTINOÏDES • LE PSORIASIS • Affection cutanée chronique • Formes cliniques: - Psoriasis en plaques :80% - Psoriasis pustuleux généralisé - Psoriasis erythrodermique • Etiologie inconnue : infectieuse immunologique, génétique, psychologique, environnement? • Evolution: peu prévisible (rémission, régression ou aggravation). Rares complication : cancer cutané ? IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  49. V - LES RÉTINOÏDES PSORIASIS IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

  50. V - LES RÉTINOÏDES • Le psoriasis • Pas de guérison définitive • Traitement symptomatique: - Traitement topique : de 1ère intention dans les formes légères à modérées : émollients, DC, dérivés de la vit D, ac salicylique, dithranol, rétinoïdes de synthèse. - Photothérapie: échec trt topique ou lésion étendue : photothérapie UVB, PUVA - Traitement systémique : Methotrexate, cyclosporine, rétinoïdes oraux, etanercept, efalizumab, influximab. IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

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