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MEDICAMENTS UTILISES EN PNEUMOLOGIE

MEDICAMENTS UTILISES EN PNEUMOLOGIE. Christelle Lemarignier-Nueffer Pharmacien. IFSI Colmar 23 Novembre 2009. PLAN. ANTIASTHMATIQUES ANTITUSSIFS FLUIDIFIANTS ANALEPTIQUES RESPIRATOIRES SURFACTANTS PULMONAIRES.

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MEDICAMENTS UTILISES EN PNEUMOLOGIE

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  1. MEDICAMENTS UTILISES EN PNEUMOLOGIE Christelle Lemarignier-Nueffer Pharmacien IFSI Colmar 23 Novembre 2009

  2. PLAN • ANTIASTHMATIQUES • ANTITUSSIFS • FLUIDIFIANTS • ANALEPTIQUES RESPIRATOIRES • SURFACTANTS PULMONAIRES

  3. ANTI-ASTHMATIQUES

  4. L ’ASTHME • ANTI-INFLAMMATOIRES • BRONCHODILATATEURS • SCHEMAS THERAPEUTIQUES • TECHNIQUES D ’ADMINISTRATION

  5. L ’ASTHMEgénéralités • EPIDEMIOLOGIE • 3 à 10% des adultes, 15% des enfants • > 1000 décès par an en France • DEFINITION & PHYSIOPATHOLOGIE • maladie chronique • liée à une inflammation qui entraîne • bronchoconstriction qui conduit • insuffisance respiratoire

  6. L ’ASTHMEGénéralités • CAUSES => multiples • Facteurs prédisposants • Facteurs déclenchants : => pneumoallergènes domestiques et atmosphériques • Facteurs aggravants Bêtabloquants Pollution, effort physique, stress, tabac, ... • SIGNES CLINIQUES sifflements essoufflement oppression toux

  7. L ’ASTHMETypes d’asthme • ASTHME CHRONIQUE • Intermittent • Persistant léger • Persistant modéré • Persistant sévère • ASTHME AIGU • Crise simple • Phases d’exacerbation • Asthme Aigu Grave (AAG) • En fonction de : • Fréquence et durée des crises • DEP, VEMS • Signes de gravité de l’asthme aigu • Signes respiratoires : cyanose, sueurs, difficulté à parler, tousser, orthopnée, …. • Signes hémodyn : FC > 120/min • Anxiété, agitation,… • Troubles de la conscience, pause respiratoire, ……

  8. ANTIASTHMATIQUES (1) • La plupart des Antiasthmatiques agissent sur: • facteurs déclenchants  désensibillisation • l ’inflammation  antiinflammatoires (glucocorticoïdes) • bronchoconstriction  bronchodilatateurs,... • Mécanismes cellulaires impliqués anti IgE • insuffisance respiratoire

  9. ALLERGENES ASTHME INTRINSEQUE Omalizumab INFLAMMATION Cromones Corticoïdes LIBERATION MEDIATEURS BRONCHOACTIFS Antagonistes des récepteurs aux leucotriènes Anti-histaminiques xanthines BRONCHOCONSTRICTION ß2-mimétiques atropiniques INSUFFISANCE RESPIRATOIRE ANTIASTHMATIQUES (2)

  10. ANTIASTHMATIQUES (3)3 catégories • ANTI-INFLAMMATOIRES • BRONCHODILATATEURS • ANTI IgE

  11. ANTIINFLAMMATOIRES 3 catégories • CORTICOIDES • CROMONES • ANTILEUCOTRIENES

  12. ANTIINFLAMMATOIRESCorticoïdes (1) • MOLECULES UTILISEES • voie inhalée: • budésonide : Pulmicort® • béclométhasone : Bécotide®, Qvar®? Prolair®, …. • fluticasone : Flixotide® • per os • prednisone : Cortancyl® • bétaméthasone : Betnésol®, Célestène® • prednisolone : Solupred® • injectable • Bétaméthasone : Betnésol®, Célestène® • Dexaméthasone • Méthylprednisoloen: Solumedrol®

  13. Rincer embout + bouche après inhalation ANTIINFLAMMATOIRESCorticoïdes (2) • EFFETS INDESIRABLES • per os ou IV : effets systémiques • troubles métaboliques : rétention hydrosodée, prise de poids, intolérance au glucose, syndrome Cushing • troubles ostéomusculaires (ostéoporose) • immunodépression • tbles gastroduodénaux : ulcère, hémorragie • tbles neuro-psych : excitation, euphorie, tbles du sommeil • effet rebond en cas d ’arrêt brutal • inhalée : effets locaux • raucité de la voie (1/3 patients) • candidoses oro-pharyngées • toux ou gêne pharyngée

  14. ANTIINFLAMMATOIRESCorticoïdes (3) • SURVEILLANCE & PRECAUTIONS D ’EMPLOI • traiter toute infection bronchique • traiter toute hypersecretion • si asthme cortico-dépendant : sevrage progressif • CI : tuberculose, ulcère GD, grossesse 1er T, allaitement • Si corticoïdes au long court, voie systémique: Surveiller kaliémie, restriction sodée Supplémentation en calcium + vit D Surveiller la glycémie chez le diabétique Administration de préférence le matin

  15. ANTIINFLAMMATOIRESCromones • MOLECULE UTILISEE • cromoglycate de sodium : Lomudal® • MECANISME D ’ACTION • inhibition de la libération des médiateurs bronchoactifs (histamine, bradykinine) • action préventive • EFFETS INDESIRABLES • bronchoconstriction : % Tt • irritation locale

  16. ANTIINFLAMMATOIRESAntileucotriènes • MOLECULE UTILISEE • montelukast : Singulair® • EFFETS INDESIRABLES • rares: • tbles digestifs, diarrhée • tbles neurologiques • syndrome grippal

  17. BRONCHODILATATEURS3 catégories • ß2-MIMETIQUES • ANTICHOLINERGIQUES • XANTHINES

  18. BRONCHODILATATEURSß2-mimétiques (1) • MOLECULES UTILISEES • voie inhalée • durée d ’action courte salbutamol : Ventoline® terbutaline : Bricanyl® pirbutérol: Maxair® • longue durée d ’action salmétérol : Sérévent® formotérol : Foradil® • voie orale, parentérale : mêmes molécules Tt de la crise Tt de fond

  19. BRONCHODILATATEURSß2-mimétiques (2) • MECANISME D ’ACTION • bronchodilatation du muscle bronchique (+++) • modification libération des médiateurs • EFFETS INDESIRABLES • Rares => liés à la stimulation des récepteurs ß2 • Tremblements (muscle squelettique) • vasodilatation, tachycardie reflexe • hyperglycémie, hypokaliémie, hypomagnésémie • effet rebond si arrêt brutal • bronchoconstriction!!! • accoutumance

  20. BRONCHODILATATEURSAnticholinergiques • MOLECULES UTILISEES • ipratropium bromure : Atrovent® • oxitropium bromure : Tersigat® • MECANISME D ’ACTION • bronchodilatation • inhibition bronchoconstriction • EFFETS INDESIRABLES • rares car uniquement par voie inhallée • locale : sécheresse bouche, irritation pharyngée • attention projection dans l ’œil!!! Risque glaucome!!!

  21. BRONCHODILATATEURSXanthines (1) • MOLECULES UTILISEES • d ’origine végétale : thé, café, cacao • théophylline : Dilatrane®, Euphylline®, Tédralan®, Théostat®, Xanthium®,... • Aminophylline : inj • bamifylline : Trentadil® • MECANISME D ’ACTION • bronchodilatation • inhibition libération médiateur bronchoactifs • stimulant respiratoire (analeptique cf cafeine)

  22. BRONCHODILATATEURSXanthines (2) • EFFETS INDESIRABLES • tbles digestifs : nausée, vomissement, epigastralgies, anorexie, tbles du transit, hématémèse => 5-15% des patients • tbles cardiovasculaires : tachycardie, extrasystoles, arythmies,… • tbles neuro : nervosité, irritabilité, insomnie • MARGE THERAPEUTIQUE ETROITE : risque de SURDOSAGE : • convulsion, délire, tachycardie, logorrhée, depression respiratoire,... • CAT : lavage gastrique importance de la surveillance de la theophyllinémie

  23. BRONCHODILATATEURSXanthines (3) • CI • enfant < 30 mois • IAM • CI : enoxacine : surdosage theophylline • CI : millepertuis : sous dosage theophylline • AD: erythromycine, viloxazine

  24. ANTI IgE • MOLECULE UTILISEE • EFFETS INDESIRABLES

  25. SCHEMAS THERAPEUTIQUES • CRISE D ’ASTHME • 1ère intention : ß2-mimétiques aérosol • 2ème intention : ipratropium,ß2-mimétiques inj, corticoïdes inj • TRAITEMENT DE FOND • associer • bronchodilatateurs : ß2-mimétiques +/- ipratropium+/- theophylline • corticoïdes inhalés (dès que ß2-mimétique utilisé + de 3X/sem) • AAG • ß2-mimétiques IV + corticoïdes IV + O2 • ASTHME D ’EFFORT • ß2-mimétiques ou cromoglycate de sodium 15 à 30min avt effort

  26. TECHNIQUES D ’ADMINISTRATION (1) Aérosol-doseur 4. Souffler à fond pour vider les poumons 1. Retirer capuchon protecteur 5.Inspiration lente et profonde par la bouche + appuyer sur aérosol 2. Agiter l ’aérosol-doseur 3. Introduire l ’embout dans la bouche, le coincer entre les dents et serrer les lèvres autour 6. Retenir son inspiration pdt 10 sec puis respirer normalement

  27. TECHNIQUES D ’ADMINISTRATION (2) Inhalateur de poudre sèche (Diskus®) 3. Souffler à fond hors du Diskus™, puis inspirer profondément par l'embout buccal. Retenir sa respiration environ 10 secondes. Puis respirer lentement. 1. Faire pivoter le couvercle (le pouce dans l'encoche) et le pousser aussi loin que possible. 2. Actionner le levier vers l'extérieur, en le poussant le plus loin possible jusqu'à entendre le déclic. La dose est prête à être inhalée. 4. Refermer le couvercle(déclic). Le compteur de doses indique le nombre de doses restantes.

  28. TECHNIQUES D ’ADMINISTRATION (3) Chambre d ’inhalation

  29. TECHNIQUES D ’ADMINISTRATION (4) Chambre de nébulisation Turbuhaler

  30. C0NSEILS AU PATIENT (1) • Education des patients est indispensable car maladie dont on ne guérit pas et car bcp échecs observés en raison de la non observance du traitement • Contrôle des facteurs déclenchants (qd ils ont été identifiés) • contrôle ambulatoire de l ’évolution de la maladie par mesure du débit expiratoire de pointe • identification des signes précoces de détérioration: thorax bloqué en inspiration, tirage intense, fatigue, élocution difficile, polypnée, tachycardie, cyanose, réponse médiocre aux bronchodilatateurs

  31. C0NSEILS AU PATIENT (2) • Informer sur la thérapeutique et ses modalités d ’administration • conseils en terme d ’hygiène de vie: sport, tabac, environnement

  32. ANTITUSSIFS

  33. ANTITUSSIFSGénéralités • Toux = réflexe de défense de l ’organisme à respecter • Causes de la toux sont nombreuses, variées et de gravité variable (rhume Kc pulmonaire) • Ne jamais négliger une toux qui persiste • Interrogatoire du patient très important : permet de définir caractéristique de la toux : • aigue / chronique • avec/ sans expectoration • Antitussif = Tt symptomatique à utilisé que quand la cause de la toux a bien été établie

  34. ANTITUSSIFS3 catégories • ANTITUSSIFS OPIACES • ANTITUSSIFS ANTIHISTAMINIQUES • AUTRES ANTITUSSIFS

  35. ANTITUSSIFSOpiacés (1) • MOLECULES UTILISEES • Codéine: Neocodion® cp, sirop, suppo • Codéthyline : Ephydion® cp, goutte, sirop • Pholcodine : Respilene® sirop • Dextrométhorphane : Nodex® sirop, Tuxium® capsule,… • Noscapine : Tussideal® (asso°) • MODE D ’ACTION • Dérivés de la morphine : • agissent sur le centre de la toux • analgésique (codéine, codéthyline) • toxicomanogène (codéine, codéthyline)

  36. ANTITUSSIFSOpiacés (2) • EFFETS INDESIRABLES • Dépression respiratoire : variable (codéine > Pholcodine> dextromethorphane- noscapine) • Somnolence, vertige : majorée avec alcool et dépresseurs centraux • Nausées, vomissements • Constipation • SURDOSAGE : tableau intoxication morphinique • myosis, excitation/somnolence, vomissements, convulsions, bronchoconstriction, laryngospasme  arrêt respiratoire • antidote : naloxone (Nalone®) + réa cardio-respiratoire

  37. ANTITUSSIFSOpiacés (3) • CONTRE INDICATIONS • Enfant < 30 mois • Insuffisance respiratoire • Toux productive • Toux de l ’asthmatique • INTERACTIONS • CI : dextromethorphane + IMAO NS (Marsilid®) , IMAO A (Moclamine®) : risque syndrome serotoninergique • AD : alcool, autres médicaments dépresseurs du SNC (ex : hypnotiques, sédatifs, neuroleptiques, anxiolytiques, antidépresseurs, antihistaminiques H1, méthadone, morphine, barbituriques,…)

  38. ANTITUSSIFSAnti-histaminiques (1) • MOLECULES UTILISEES • Prométhazine : Fluisédal®, Rhinathiol® sirop • Pimétixène : Calmixène® sirop • Oxomémazine : Toplexil® sirop • Chlorphénamine : Hexapneumine® sirop • Bromphéniramine : Dimetane® sirop • MODE D ’ACTION • récepteurs H1 aux niveau des bronches, vaisseaux, intestin • effets sédatifs • effets anticholinergiques faibles

  39. ANTITUSSIFSAnti-histaminiques (2) • EFFETS INDESIRABLES • Somnolence diurne : possibilité de réaction paradoxale chez le nourrisson et l ’enfant ( insomnie, agitation, nervosité) • Effets anticholinergiques : constipation, sécheresse buccale, retention urinaire, tachycardie • Phénothiazines (prométhazine, alimémazine) :apnée chez < 1 an • SURDOSAGE : effets atropiniques • dépression respiratoire, convulsions, trouble vigilance • lavage gastrique +/- réa

  40. ANTITUSSIFSAnti-histaminiques (3) • CONTRE INDICATIONS • Insuffisance respiratoire, Toux productive, Toux de l ’asthmatique • glaucome par fermeture d ’angle • risque rétention urinaire par obstacle • INTERACTIONS • AD : fluidifiants • PE : alcool, autres médicaments dépresseurs du SNC (ex : hypnotiques, sédatifs, neuroleptiques, anxiolytiques, antidépresseurs, antihistaminiques H1, méthadone, morphine, barbituriques,…)

  41. ANTITUSSIFSAutres (1) • MOLECULE UTILISEE • Clobutinol : Silomat® sirop, cp, gouttes • MODE D ’ACTION • action centrale (non dépresseur respiratoire) • action antitussive équivalente à la codéine • EFFETS INDESIRABLES • nausée, vomissement • insomnie, agitation • rash cutané, urticaire

  42. ANTITUSSIFSAutres (2) • SURDOSAGE • hypertonie musculaire • convulsions • CONTRE INDICATIONS • Insuffisance respiratoire, Toux productive, Toux de l ’asthmatique • Epilepsie et atcd convulsif • INTERACTIONS • AD : fluidifiants, alcool, med diminuant le seuil epileptogène (ex : imipraminiques, neuroleptiques, theophylline,…) • PE : autres médicaments dépresseurs du SNC (ex : hypnotiques, sédatifs, neuroleptiques, anxiolytiques, antidépresseurs, antihistaminiques H1, méthadone, morphine, barbituriques,…)

  43. FLUIDIFIANTS

  44. FLUIDIFIANTS (1) • MOLECULES UTILISEES • acétylcystéïne : Mucomyst® solution instillation trachéale, poudre,cp, susp buv, Exomuc®, Fluimucil®, ... • ambroxol : Surbronc®, Muxol® cp, sol buv, inj • carbocistéine : Bronchirex®, Bronchokod®, Muciclar®,…. • mesna : Mucofluide® (RUH) • dornase alpha : Pulmozyme® (RUH) • MODE D ’ACTION • agents mucolytiques : lysent les liaisons chimiques des mucines présentes en grandes quantité dans le mucus bronchique  diminue viscosité  facilite expectoration • Pulmozyme® : enzyme qui hydrolyse l ’ADN extracellulaire  mucoviscidose

  45. FLUIDIFIANTS (2) • EFFETS INDESIRABLES • Troubles digestifs : gastralgie, nausées, vomissements, diarrhée • Risque de liquéfaction excessive des sécrétions bronchiques inondation broncho alvéolaire des patients incapables d ’expectorer  aspiration bronchique en urgence • Dornase alpha : • inflammation de la gorge  pharyngites, enrouement • en début de traitement : augmentation des sécrétions

  46. FLUIDIFIANTS (3) • RECOMMANDATIONS-SURVEILLANCE • à utiliser avec prudence chez l’asthmatique • à utiliser avec prudence en cas d’ulcère • toujours s ’assurer que le patient est capable d ’évacuer les sécrétions • toujours avoir à proximité le matériel d’aspiration bronchique • proscrire les antitussifs • ne pas abuser de ces médicaments : arrêt dès que la toux est normalisée • respecter les posologies • intérêt discuté dans les bronchites chroniques évoluées (mucus fluide)

  47. FLUIDIFIANTS (4) • INCOMPATIBILITES PHYSICOCHIMIQUES • mesna doit toujours être dilué dans NaCl 0,9% ou EPPI • mesna et acétylcystéine : corrosif  utiliser appareil aérosol en verre, plastique, acier inox • Dornase alpha : ne rien mélanger dans cuve aérosol

  48. ANALEPTIQUES RESPIRATOIRES

  49. ANALEPTIQUES RESPIRATOIRES Généralités • Médicaments améliorants les paramètres gazométriques • augmentation de la PaO2 • diminution de la PaCO2 • sans modification de la ventilation • Molécules utilisées : • Almitrine • Caféine • Doxapram

  50. ALMITRINE (1)Vectarion® • MODE D ’ACTION • action périphérique • INDICATIONS • Insuffisance respiratoire avec hypoxémie liée à BPCO : Tt per os 1mois/2  1 à 2 cp/j (50 à 100mg/j) • Hypoxémie + Hypercapnie par hypoventilation lors de: • décompensation aigue des BPCO • sevrage assistance respiratoire • Anesthésiologie : dépression respiratoire iatrogène liée aux analgésiques centraux, neurolpetiques, flothane. 1 à 3 mg/kg/jour Maxi 15mg/kg/min 0,5 à 1 mg/kg/jour

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