Anaplastik Tiroid Kanserinde ATA Kılavuz Önerileri

1. Anaplastik Tiroid Kanserinde ATA Kılavuz Önerileri Hazırlayanlar: Dr. Mevlüt Çahalov Dr. Serhat Buldur

2. Sunum Planı • Anaplastik Ca hakkında genel bilgiler • Kılavuzla ilgili genel bilgiler • Öneriler • Özet

3. Anaplastik Karsinom • Tiroid malignitelerinin %1,7’si • Kadınlarda sık • 7-8. dekatların hastalığı • Disfoni, disfaji, dispne • Sağkalım ortalama 5 ay

4. Anaplastik Karsinom • Tüm anaplastik karsinomlar Evre 4 • Evre 4A: İntratiroidal ca, N0, M0 • Evre 4B: Ekstratiroidal yayılım, Nx, M0 • Evre 4C: Uzak metastaz

5. ATA Guideline for anaplastic thyroid cancer • 65 öneri • Anaplastik tiroid kanseri için ilk kılavuz • Pubmed taraması (2157 makale)

6. ATA Guideline for anaplastic thyroid cancer • Tanı (Öneri 1-5) • İlk değerlendirme (Öneri 6-13) • Tedavi hedeflerinin belirlenmesi (Öneri 14-18) • Lokorejyonel hastalığa yaklaşım (Öneri 19-41) • İleri/metastatik hastalığa yaklaşım (Öneri 42-57) • Palyatif bakım seçenekleri (Öneri 58-59) • Sağkalım ve uzun dönem izlemi (Öneri 60-65)

7. Tanı • Uygun immün boyama ile, anaplastik tiroid kanseri (ATK)’yi taklit eden diğer daha az agresif ve tedavi edilebilir nedenler dışlanmalı • İİAB sitolojisi veya kor biyopsi – ATK’nin operasyon öncesi tanıda • İİAB veya kor biyopsi non-diagnostik ise tanısal doku elde etmek amacıyla açık biyopsi yapılmalı

8. Tanı • Mümkünse preoperatif kesin tanı elde edilmeli • Frozen, preoperatif tanı ön görülemediği zaman hastada ATK teşhisi koymak için kullanılabilir • Frozen kesit çalışması, kesin tanı koymak için genellikle elverişli değil

9. Tanı • Patolojik değerlendirme tümördeki ATK ve eşlik eden iyi veya az diferansiye tiroid karsinomu oranı hakkında bilgi sağlar • Bu da prognozu etkiler ve yönetime yön verir • DNA/RNA analizine dayalı moleküler çalışmalar ATK’li hastaların tanı ve yönetimi için şu an için gerekli değil

10. İlk Değerlendirme • Evreleme tedaviyi ertelememeli • Uygun kesitsel görüntüleme yöntemleri kullanılmalı • Uzak metastazlardan biyopsi yapmak amacıyla esas tedavi ertelenmemeli • Eğer klinik olarak endikasyon var ise, bu tür biyopsiler primer cerrahi tamamlandıktan sonra yapılmalı

11. İlk Değerlendirme • ATK’nin esas tedavisi mümkün olan en kısa sürede tamamlanmalı • ATK kötü prognoz ve yüksek mortaliteye sahip agresif bir tümördür • Yaş, cinsiyet, tümör boyutu, histoloji ve klinik evre gibi prediktif faktörlerin tüm hastalarda değerlendirilmeli

12. İlk Değerlendirme • Preoperatif vokal kordlar değerlendirilmeli • Fiber optik laringoskop yoksa ayna bakısı ile yapılmalı • Fiberoptik laringoskopi aynı zamanda karşı vokal kordu, vokal kordun hareketliliğini ve larinks içi patolojiler ile hastalığın yaygınlığı ile ilgili bilgi verir

13. İlk Değerlendirme • Acil tehdit oluşturan uzak metastazların (beyin, vertebra, pulmoner hemoraji) varlığında, bu durum, yapılabiliyor olsa bile primer cerrahi tedaviyi engeller • Eğer preoperatif bakıda tümör, güvenli veya efektif cerrahi rezeksiyona izin vermeyecek ise neoadjuvan radyoterapi ve/veya kemoterapi uygulannmalı

14. Tedavi hedeflerinin belirlenmesi • Kapsamlı multimodal yönetim planı hızlıca hazırlanmalı ve multidisipliner tiroid kanser yönetim ekibi tarafından uygulanmalı • Hasta ile bakım hedefleri belirlenirken sorumlu hekim, hastanın bakımı ile ilgilenen multidisipliner uzmanlara danışmalı

15. Tedavi hedeflerinin belirlenmesi • Hastaların bireysel medikal kararlar alabilmek için karar verme kapasitelerinin olması gerekir • Bozulmuş veya yetersiz kapasite açısından psikiyatrik konsültasyon • Karar verme kapasitesine mani olan şeyleri belirlemek için etik konsültasyonu • Eğer hastaların vekile ihtiyacı varsa, biliniyorsa (sözel veya yazılı) hastanın beyanına göre • Bilinmiyorsa yerel yasalara uygun olacak şekilde uygun olan kişinin görevlendirilmesini sağlamalı

16. Tedavi hedeflerinin belirlenmesi • Hasta ile tüm potansiyel risklerin ve hastanın hayatını uzatacak ne kadar seçenek varsa kapsayan çeşitli tedavi seçeneklerinin faydalarının açıklanacağı tarafsız bir görüşme ayarlanmalı • Tartışılan tedavi seçenekleri içerisinde palyatif tedavi de olmalı • Hasta tercihleri klinik yönetime yön vermelidir • Hastalar hayatının sonu ile ilgili ön talimat vermeye teşvik edilmeli • Bazı durumlarda DNR yerine hastalar ve aileler tarafından daha iyi anlaşılan AND uygulanması uygunsuz agresif bakımı kısıtlar • Buna saygı duyulmalıdır ve bunların meydana gelebileceği durumlar hasta ile tartışılmalıdır

17. Lokorejyonel hastalığa yaklaşım • ATK’nin rezektabilitesi rutin preoperatif görüntüleme çalışmaları ile tespit edilmeli • Eğer R1 rezeksiyon mümkünse cerrahi rezeksiyon • Sistemik hastalıkta, mevcut veya olası havayolu veya özofageal obstrüksiyon önlenecek ise palyasyon amaçlı rezeksiyon yapılabilir

18. Lokorejyonel hastalığa yaklaşım • İntratiroidal ATK’li hastalarda teröpatik lenf nodu diseksiyonu ile total lobektomi veya total ya da totale yakın tiroidektomi gerçekleştirilmeli • Ekstratiroidal invazyonlu hastalarda eğer genişçe negatif sınıra (R1 rezeksiyon) ulaşılabilecekse anblok rezeksiyon göz önünde bulundurulmalı

19. Lokorejyonel hastalığa yaklaşım • DTK içinde tesadüfen ATK alanları saptanan çoğu hastada total lobektomi veya total ya da totale yakın tiroidektomi gerçekleştirilmeli • Küçük, intratiroidal ATK’ler için lokal ya da sistemik adjuvan tedavi için veriler yetersiz • Çoğunluk gözlem altına alınır, az bir kısım ise adjuvan tedaviye yönlendirilir

20. Lokorejyonel hastalığa yaklaşım • Her girişimde, özellikle ipsilateral rekürren sinir paralize ise karşı taraf rekürren sinir ortaya konmalı • Bilateral paralizi ve trakeotomi ihitiyacı • Sinir monitörizayonu faydalı

21. Lokorejyonel hastalığa yaklaşım • Asfiksi, trakeotomi ihtiyacı doğurabilir • Trakeotomi, acil durumlar dışında ameliyathanede • Postoperatif dönemde yakın havayolu gözlemi • Acil durumlar dışında elektif trakeotomiden kaçın • Trakeotomi hava yolu kapanmak üzere olan hastada geçici olarak faydalı olabilir

22. Lokorejyonel hastalığa yaklaşım • R0 veya R1 rezeksiyonu takiben genel durumu iyi, metastazı olmayan, agresif yaklaşım isteyen hastalara tamamlayıcı RT +- KT önerilmeli • RT, hasta iyileşir iyileşmez başlamalı, genellikle operasyon sonrası 2-3 hafta içinde • KT, genellikle cerrahiyi takip eden 1 hafta içinde

23. Lokorejyonel hastalığa yaklaşım • R2 rezeksiyon yapılan veya rezeksiyon yapılmayan genel durumu iyi, agresif yaklaşım isteyen hastalara tamamlayıcı RT +- KT öner • Eğer RT, tümörü rezektabl hale getirirse cerrahi yeniden düşünülmelidir

24. Lokorejyonel hastalığa yaklaşım • Lokal semptomları, kötü genel durumu olan hastalara palyatif RT yapılmalı • Rezeke edilemeyen tiroid kanseri olan hastalar mümkünse IM-RT ile tedavi edilmeli • Fakat IM-RT olmaması tedaviyi geciktirmemeli

25. Lokorejyonel hastalığa yaklaşım • Havayolu açıklığı sağlanamadığında nem, dinlenme ve kısa dönem steroid ile minör problemler çözülebilir • Eğer yutma güçlüğü var ve KT, RT, cerrahi planlanıyor ise enteral beslenme için gastrostomi açılmalı • PEG yerleştirmek, özofagus obstrüksiyonu olan hastada zor olabilir, bu durumda perkütan gastrostomi açılabilir • TPN nadiren kullanılır

26. İleri/metastatik hastalığa yaklaşım • Sistemik tedavi ile karşılaştırıldığında semptomatik ve acil tehdit eden lezyonların tedavisine öncelik verilmeli • İleri ve metastatik hastalığı olan ve agresif tedavi isteyenler klinik çalışmalarda yer almak üzere cesaretlendirilmeli • Tümör odaklı terapi istemeyen veya uygun olamayan hastalara sistemik tedaviye alternatif olarak destekleyici bakım önerilmeli

27. İleri/metastatik hastalığa yaklaşım • ATK tanısı konduğunda beyin metastazı varlığı araştırılmalı • Seçilen hastalarda beyin lezyonlarının cerrahi tedavisi veya RT daha iyi hastalık kontrolü sağlayabilir • Bası semptomları olan hastaların deksametazon ihtiyacı olur

28. İleri/metastatik hastalığa yaklaşım • Beyin metastazlı hastaların rutin profilaktik antiepileptik alması önerilmez • Ağrı ve patolojik fraktürü olan hastalara RT verilmelidir ve tüm vücut kemik taraması yapılmalıdır • ATK’nin kemik metastazı için bifosfonat veya RANKL inhibitörleri (Denosumab) kullanılabilir, fakat kullanım şekli için veriler yetersizdir

29. İleri/metastatik hastalığa yaklaşım • Servikal venlere tümör invazyonu BT, MRG ve venogram ile belirlenir, fakat tedavi için yeterli veri yoktur • Yüksek riskli hastalarda profilaktik antikoagülan kullanımı uygundur • VTE öyküsü olan hastalar DMAH ile tedavi edilmelidir

30. Palyatif bakım seçenekleri • Tedavi ekibinde ağrı ve semptom kontrolü sağlamak amacıyla palyatif bakım uzmanı bulunmalıdır • Yaşamı uzatmak için tedavi gören tüm hastalara palyatif bakım verilmeli • Tedavi ekibi yaşamı uzatan tedaviyi reddeden hastalara da palyatif bakım hizmeti sağlamalıdır

31. Sağkalım ve uzun dönem izlemi • Asıl evreleme ve tedaviyi takiben hastalara ilk yıl 1-3 ay, daha sonra 4-6 aylık aralıklarla tüm vücut kesitsel taraması yapılmalı • PET taraması tedaviyi takiben 4-6 ay içinde klinik belirti vermeyen az miktarda hastalığı saptamak için kullanılır • Bunun dışında 3-6 aylık periyotlarda tedavi yanıtını değerlendirmek için de kullanılabilir

32. Sağkalım ve uzun dönem izlemi • Tümör içeriğinde az anaplastik, çokça iyi diferansiye komponent olmadığı müddetçe ATK takibinde Tg ölçümü ve RAI taraması veya tedavisinin yeri yoktur • Kalıcı yapısal hastalığı olan hastalara 1-3 aylık tüm vücut kesitsel taraması yapılır ve sistemik tedaviye yön verilir

33. Özet • Hızlı büyüyen boyun kitlesi • Histopatolojik tanı, ATK ise • TNM evrelemesi yapılmalı • Hastaya tüm riskler anlatılıp tedavi belirlenmeli

34. Özet • Evre IVA/IVB rezektabl hastalık cerrahi + RT + KT ile en iyi sağkalım • Evre IVB rezeke edilebilir olmayan hastalık multimodal tedaviye iyi yanıt verebilir • Evre IVC’de geleneksel tedavilere yanıt çok az • Hasta agresif tedavi isterse klinik çalışmalara yönlendir • Palyatif bakım, ileri hastalıkta önemli yer tutar