1 / 52

Yetersiz cerrahi evrelenmiş endometrium kanserinde yönetim

Yetersiz cerrahi evrelenmiş endometrium kanserinde yönetim. DR TAYFUN GÜNGÖR. ENDOMETRİUM KANSERİ . Gelişmiş ülkelerde en sık gözlenen jinekolojik kanserdir. İnsidans : 12,9/100.000 Mortalite Hızı: 1,7-2,4/100.000 Ortalama görülme yaşı 61’dir. Tanı anında:

cai
Download Presentation

Yetersiz cerrahi evrelenmiş endometrium kanserinde yönetim

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Yetersiz cerrahi evrelenmişendometrium kanserinde yönetim DR TAYFUN GÜNGÖR

  2. ENDOMETRİUM KANSERİ • Gelişmiş ülkelerde en sık gözlenen jinekolojik kanserdir. • İnsidans: 12,9/100.000 • Mortalite Hızı: 1,7-2,4/100.000 • Ortalama görülme yaşı 61’dir. • Tanı anında: • 68 % uterus ile sınırlıdır. • 20 % ’sinde komşu organ yayılımı vardır • 8 % ‘de uzak metastaz vardır.

  3. Histerektomiden sonra End. Ca çıkması istenmeyen bir durumdur: • Pre-op değerlendirme yapılmaması • Anamnez: Kolorektal kanser, Morbidobezite, End. Polip • Frozen inceleme yapılmaması • Küçük patolojilerin atlanması • Patolojide yanlış yorumlama • Atipikhiperplazide TAH yapılması (%40-50) • Acil histerektomi • EndCa tanısı bilinenlerde yapılan histerektomi

  4. SIKLIĞIMIZ NEDİR? • Benign nedenlerle yapılan histerektomi sonrası tanı alan 1534 olgunun retrospektif analizi • 4 olgu EndometriumCa(%0,26) • Prolapsus nedeniyle yapılan histerektomi sonrası tanı alan 640olgu • 3 olgu EndometriumCa(%0,47) • Benign nedenlerle yapılan histerektomi sonrası tanı alan 2179 olgunun retrospektif analizi • 9 olgu EndometriumCa(% 0,4) Dilbaz B , T Klin. J. GynecolObstet,1998 Wan OSYK ANZOG J. Obstet. Gyn. 2013 Oidamer L,

  5. Prognostik Faktörler: Ekstrauterin faktörler: • Adneksiyel tutulum • İntraperitoneal yayılım • Lenf nodu tutulumu Uterin Faktörler: • Histoloji • Grade • Myometrialİnvazyon • Servikal tutulum (istmus) • Tümör boyutu • LVSI Hastaya Ait Faktörler: • Yaş • Performans • Eşlik eden hastalıklar • BMI Cerraha Ait Faktörler: • Largevolumehospital • Largevolumesurgeon

  6. Basit Histerektomi Yol Gösterir mi ? • Histolojik Tip • Grade • Tümör Büyüklüğü • Servikal Tutulum • Lenfovaskuler Tutulum • Overler, Tüpler ve ektra-uterin yayılım • Moleküler Çalışmalar ???

  7. Bogani G, J. Obstet. GynaecolRes. 2014

  8. Bogani G, J. Obstet. GynaecolRes. 2014

  9. Bogani G, J. Obstet. GynaecolRes. 2014

  10. Histerektomi sonrası Kanser Gelen Hastalarda Yaklaşım • İzlem • Evreleme • Sistematik Pelvik-Paraaortik Lenf Adenektomi • Omentektomi/Biyopsisi • Apendektomi? • Periton biyopsisi ? • AdjuvanTedavi • Radyoterapi • Kemoterapi

  11. Preoperatif Skor Sistemi • MRI (myometrialinvazyon > %50) • Ca 125 • Grade • Histolojik tip Todo Y GynecolOncol 2007

  12. Yeniden Evreleme Gerekli midir? • Eksik evrelenmiş 40 hastadan 21’i tekrar evrelenmiş(1990-2005) (grup 1) • 4 hastada rezidüel hastalık saptanmış • 2 hasta IC grade 2 • 1 hasta IC grade 1 IIIC • 1 hasta IB grade 2 • 19 hasta evrelenmemiş (grup 2) (1974-1990) • Rekürrens: %4,8 vs. %10,5 • Hastalıksız Sağkalım: %88,89 vs. %84,62 Evre IA Grade I dışındakiler cerrahi tekrar evrelemeden fayda görebilir. • Eksik evrelemenin riskleri • Adjuvan tedavi gerekenlere vermemek • Adjuvan tedavi gerekmeyenlerde tedavi vermek Ayhan A. J SurgOncol 2006

  13. Histerektomi sonrası Endometrium CA Eldeki veriler ve hasta özellikleri ile risk grubunu belirle Yüksek Riskli Düşük Riskli

  14. Histerektomi Endometrium CA Düşük risk grubu Yüksek risk grubu Evre 1A, grade 1-2 Endometroidtip Tümör < 2 cm Grade 3 Evre 1B Servikal tutulum varsa Tümör >2 cm Kötü histolojik tip Görüntüleme Anormal Normal EVRELEME CERRAHİSİ İZLEM

  15. Eksik Evrelemede Neden Lenfadenektomi • Endometrioid GI %20 upstage • Evre I’den Evre IIIC’ye geçiş %31,5 • Lenf Tutulumunda rekürrens 6 kat fazladır • Tutulum yoksa survi daha iyidir. • GI olgularda LNM %4-5 • Endikasyonu, rolü, sınırı tartışmalıdır.

  16. Yanıtlanması Gereken Sorular • Yüksek riskli hastalara nasıl belirlenmelidir? • Lenfadenektomi metodu ne olmalıdır?(sampling, sistematik) • Lenfadenektomi sınırı nedir? • Lenf Nodu sayısı ne olmalıdır? • Lenfadenektominin rolü nedir? • Hangi yolla yapılmalıdır? (Açık, L/S, Robotik) • Morbidite, Yaşam kalitesi, Maliyet?

  17. Lenfadenektominin Önemi • En önemli prognostik faktördür • Gerçek evre belirlenir. • Sağkalıma etkilidir. • Minimal morbidite • Adjuvan tedaviyi yönlendirir. • Olası terapötik etki

  18. Lenf nodu tutulumu ve prognoz Morrow CP GynecolOncol 1991 Laurin SR ObstetGynecol 1991

  19. Sistematik LND vs. Sampling • Metastatiknodların % 7’si >2 cm. • Metastatiknodların %37’si <2 mm. • Palpasyonlafalse negatiflik oranı %26-36 • Sampling: Pelvik LN: %62 Paraaortik LN: %17 Lenfadenektomi yapılacaksa sistematik yapılmalıdır. Atlanır Ayeni TA, GynecolOncol , 2013

  20. Lenf Nodu Sayısı Ne Olmalıdır? • 21-25 nod çıkartılırsa %80 1 met • Yeterli Evreleme Sayılabilmesi için: • Pelvik : 22 • Para-aortik: 10 • Kötü diff. olanlardan >11 olmalıdır. • Yüksek riskte sayı >12 olmalıdır. Chan JK, Cancer, 2007 LN eksize edilmelidir Bakkum JN, GynecolOncol, 2011 OS ve DFS etkilenir Cragun JM, J. ClinOncol 2005 Lutman CV, GynecolOncol, 2006

  21. Soliman PT, GynecolOncol, 2010

  22. Randomize kontrollü çalışmalar

  23. ASTEC ve Panici B • 1922 hasta PLND, ve seçilmişlerde PALND (1408+514) • Kümülatif sonuçlar • DFS: HR 1,23 % 95 CI (0,96-1,58) • OS: HR 1,07 % 95 CI (0,81-1,43) • Büyük ölçüde (%42) düşük riskli hastalar, terapötikdilusyon • Lenf nodu %60 hastada <15 adet • PALND yapılmamış (pelvik tutulu ise %67 PA+) • RT LND sonucuna göre değil. Her iki kolda da aynı • Takip süresi kısa • Rekürrens analizi yok (Panici) ETKİLENMEZ Bogani G , Ob. GynRes 2014

  24. SEPAL • 671 EndometriumCa • PALND vs. PLND (346 vs. 325) • Düşük risk grupta PA LND sağkalıma etkisi yok • Yüksek ve intermediate risk PA LND ile 5 yıllık total sağ kalımı %10,6 arttırmakta • PPALND grubunda sağkalım daha yüksek (p=0.0005) • Orta/ yüksek riskli grupta sağkalım daha yüksek (p=0.0009) • Düşük riskli grupta fark yok( p= 0.11) • %92 Endometrioid Tip, ort yaş 56 Todo Y, Lancet 2010

  25. Mariani • 422 EndometriumCa • 281 hasta LND (+), 112 hasta LND(-) • Lenfadenektomiadjuvan tedavi için bir dayanak sağlamaktadır • Düşük risk grubunda lenfatik yayılım neredeyse yok • IMA altı LND yapmak IMA üstü izole nod metastazı olan %38-46 hastayı atlamamıza neden olur. Mariani , GynecolOncol 2008

  26. Mariani 2 • 1999’dan beri Mayo Rochester Minessota’da düşük risk grubuna LND yapılmıyor • 1393 hasta (385 hasta %27,6 çalışmaya alınmış.) • 5,4 yıl izlenmiş. 31 ölümden 5’i hastalık sebebiyle . • 1/385 LN metastazı bulunmuş %0,3 • 5 yıllık CauseSpecificSurvival iki grup arasında anlamlı fark yok (%97,3 vs. %99) • Lenfadenektomi dramatik olarak morbidite ve ücreti arttırır. Mariani , GynecolOncol 2012

  27. Para-aortik LN Disseksiyonu • 165 endometrioid tip endometriumCaevrelendi • 19 hasta Evre IIIC (pelvik/paraaortik LN+) • 12 hasta (%63) yalnızca pelvik LN+ • 5 hasta (%26) pelvik LN+, para-aortik LN+ • 2 hastada izole (10%) paraaortik LN+ • Para-aortik LN + olan 7 hastanın • 6 tanesinde (85%) İMA üzeri LN+ • 4 (%55) tanesinde İMA altı negatifken yalnızca İMA üzeri + Doğan NU, Güngör T. Int J Gyn Cancer2012

  28. LenfadenektomiTerapötik etki • 12333 LND (+) vs. 27063 LND (-) • Evre I grade I,II sağkalımda fark yok p=0,26 • Evre >I ya da grade III hastalıkta fark var p<0,001 • 2-5 nod çıkartılırsa >%53 • >20 nod çıkartılırsa %72 Chan JK,GynecolOncol,2007 5 yıllık survi Teröpatik Etki Chan JK,Cancer,2006

  29. Endometrium Kanseri ve Sistematik Lenfadenektomi • 7 Gözlemsel, 2 RKÇ meta-analizi (16.995 hasta) • Sistematik LND vs. Unsistematik (şüpheli bölge) LND • Sistematik LND >10 lenf nodu kabul edildiğinde • Düşük riskli grupta sağkalıma katkısı yok • Orta-yüksek risk grubunda sağkalıma katkısı var Kim HS, Int J GynecolCancer. 2012

  30. Selektif & Sistematik LND • 36 lenf nodu negatif hasta • Cytokeratin ile tekrar boyanmış • Cytokeratin (+) olan 14 hastanın 5 tanesinde pelviste tümör rekürrensi gözlenmiş, • Cytokeratin (-) olan 22 hastanın hiçbirisinde rekürrens gözlenmemiştir. Yabushita H, GynecolOncol 2001

  31. Evreleme Cerrahisinin Morbiditesi • Hastanın kilosu • Eşlik eden hastalıklar • Operasyon süresi • Cerrahi teknik • Yara enfeksiyonu • Emboli • Kanama • GIS ve ÜS hasarı • Lenfokist • Lenfödem Morbiditeyi etkiler %6’sı ciddi %20 komplikasyon Larson DM, ObstetGynecol 1997

  32. Evreleme Cerrahisinin Morbiditesi • 31 adetten fazla Lenf nodu çıkartılırsa • Circumflexekst. İliak LN çıkartılırsa • İlave RT verilirse Bacaktaki Lenfödem artar Todo Y, J ObstetGynaecolReseach, 2013

  33. LenfadenektomininSağkalıma Etkisi VAR YOK • Corn, Int J RadOncol 1992 • Kim, ObstetGynecol 1993 • Larson, GynecolOncol 1993 • Kilgore, GynecolOncol 1995 • Mariani, GynecolOncol 2000 • Havrilesky, GynecolOncol 2005 • Fushimoto, GynecolOncol 2007 • Candiani, GynecolOncol 1990 • Belinson, GynecolOncol 1992 • Faught, GynecolOncol, 1994 • Hourvitz, Eur J GynecolOncol 1995 • Cragun, j ClinOncol 2005 • Watari, GynecolOncol 2005

  34. Evreleme Cerrahisi Hangi Yolla Yapılmalıdır? (Açık vs. L/S vs. Robotik) • CochraneDatabase L/T vs. L/S (3644 hasta- 8 çalışma) • Ölüm, rekürrens, transfüzyon, organ yaralanması, post-op komplikasyonlar arasında fark izlenmemiş. • L/S ile operatifmorbidite, hastanede kalış süresi azalır. • 3 yıl OS ve DFS fark yok. • 15 L/T,17 Robotik DFS, OS, Sitoredüksiyon oranı, rekürrens oranı arasında fark yok CochraneDatabase 2012 He H. J Min. Inv. Gynecol 2013 Feuer GA Int J Met Robot 2014

  35. Omentektomi • 186 EndometriumCa hasta • Appendix metastazı yok • 1 hastada omentum tutulumu var • Rutin appendektomi ve omentektomi gereksizdir. • Tip II EndometriumCa varlığında omentektomi yapılmalıdır. • Makroskopik görülür hastalık yoksa randomperitoneal biyopsinin sınırlı yararı vardır. Özdal B, Güngör T Eur. J. Gynec. Oncol 2013 Bogani G, J. Obstet. GynaecolRes. 2014

  36. EndometriumCa ve Over • Endometrium kanserinin %20’si premenapozaldir. • Overlerin tutulu olma riski • Eş zamanlı over tümörü • OverCa gelişme riski • Östrojen kaynağı olma durumu

  37. EndometriumCa ve Over • Evre 1 EndometriumCa.’da over tutulumu nadirdir. • Genç olgularda • Erken evrelerde • Ca125 değeri normalse • Intra-op normal görünüyorsa Sağ kalımın etkilenmeyeceği söylenebilir Akbayır O. ArchGynecolObstet 2012 Sang Lee T. GynecolOncol 2013 Choyang S, Fertil Steril 2013 Lee TSGynecolOncol2013

  38. Yaşlı Hastalara Yaklaşım • EndometriumCa’da %45 olgu 65 yaş sonrasında görülür. • Eşik değer yok (75, 80 vb.) • 80 yaş üzeri BMI>30, kötü performans, majör operasyon riski 4,3 kat peri-op mortalite • %44 oranında “Highvolumehospital, highvolumesurgeon” • 65 yaş üzeri Tip II’de tümör tekrarı için ciddi prognostik faktördür. • 75 yaş üzerinde L/S, minimal invazif cerrahi önerilir. DiazMontes TP, GynecolOncol 2007 Vance S, GynecolOncol, 2012 Bogani G., Menapause 2014

  39. Yaşam Kalitesi • 2008-2011 yılları arasında • 36 hasta TAH+BSO, • 40 hasta TAH+BSO+BPPLND • Global yaşam kalitesi etkilenmez • Lenfödem tedavi grubunda etkili Angioli R. Eur J ObstetGynecolReprodBiol 2013

  40. PORTEC -1 • 714 intermediate risk evre 1 endometriumCa • Grade 1 ve >%50 myometriyalinvazyon • Grade 2 tüm evre 1 tümörler • Grade 3 ve <%50 myometriyalinvazyon • TAH + BSO (LND yapılmamış) • Gözlem ve EBRT olarak randomize • 5 yıllık lokal nüks oranları %14 vs %4 EBRT lehine (p<0.001) • 5 yıllık total sağkalım %81 vs 85 gözlem lehine (p=0,31) • Tedavi ilişkili akut komplikasyon riski %25 vs %6 (P<0.00001) • SONUÇ: Evre 1 hastalarda TAH + BSO sonrası 60 yaş altında ve Grade 1-2 <%50 myometriyalinvazyondaadjuvan RT önerilmiyor Creutzberg CL, Lancet 2000

  41. PORTEC - 2 • 427 high-intermediate risk Evre 1 ve 2A adeno CA • >60 yaş Evre 1C Grade 1,2 • Evre 1B Grade 3 • Evre 2A • TAH + BSO (LND palpable LN ile sınırlı) • EBRT ve VBT olarak randomize • EBRT VBT • 5 yıllık vajinalrekürrens %1.6 vs %1.8 (p=0.74) • pelvikrekürrens %0.5 vs %3.8 (p=0.02)* • loko-rejyonerrekürrens: %2.1 vs %5.1 (p=0.17) • uzak met: %5.7 vs %8.3 (p=0.46) • 5 yıllık hastalıksız sağkalım: %78.1 vs %82.7 (p=0.74) • 5 yıllık total sağkalım: %79.6 vs %84.8 (p=0.57) • SONUÇ: TAH + BSO yapılan high-intermediate risk grubundaki hastalara adjuvan VBT verilmelidir. Nout RA, Lancet 2010

  42. Cerrahi Evreleme Olmaksızın RT • Cerrahi evreleme yapılmadan uygulanan radyoterapi: • Gereksiz tedavi (Pelvik LN metastazı yok) • Yetersiz tedavi (Paraaortik LN metastazı var)

  43. Düşük Risk Grubu Endometrium CATakip vs VBT • Evre 1A Gr1-2 • Endometrioid tip • TAH + BSO • 645 hasta VBT ve Gözlem olarak randomize • Vajinalrekürrens %1,2 vs %3,1 (p=0.114) • SONUÇ: Bu hasta grubunda adjuvan VBT önerilmemekte Sorbe B, Int J GynecolCancer 2009

  44. Yüksek Riskli Histoloji (CCC, USPC) • Tüm EndometriumCa’ların %3-10’u • Klinik Evre I’de %72 ekstrauterintututum • Pelvik LNM %42 • Paraaortik LNM %43 • İnvazyon olmasa bile %25 izole LNM olduğu için sistemik Pelvik-ParaaortikLenfadenektomi yapılmalıdır.

  45. İzlem Metodları • AC grafisi • USG • CT • MRI • PET • Ca125- HE4

  46. ENDOMETRİUM CA TAKİP STRATEJİLERİ • Nükslerin • %68-100 ‘ü ilk 3 yılda, • büyük kısmı vajinalcuff ve pelviste sınırlı, • %70’i semptomatik (vajinal kanama, pelvik ağrı vs) • Asemptomatiknükslerin tedavisinin sağkalıma katkısı gösterilememiş • Takipte esas olan hikaye ve fizik muayene (spekulum muayenesi, bimanuelpelvik muayene) • İlk 2 yıl aylık, akabinde 6 aylık interval • Genç hastalarda Lynch-II sendromu açısından genetik konsültasyon

  47. ENDOMETRİUM CA TAKİP STRATEJİLERİ • CA-125 ile takibin üstünlüğü bilinmiyor • Asemptomatik hastalarda rutin radyografi ve BT önerilmez • Takipte vajinal sitoloji NCCN önermekte • SGO önermemekte • CVS sensitivite 40%, spesifisite 88%, • Asemptomatik hastalarda rekürrensi yakalama oranı %0-4 • 11 çalışmanın meta-analizinde şüpheli lezyonlarda yapılan PET/BT tetkikinin sensitivitesi %95; spesifitesi: %93 Salani R Am J ObstetGynecol. 2011 Kadkhodayan S, GynecolOncol 2013

More Related