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RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO. HOSPITAL DURAND 2010. JJC. Sinonimia. Retardo de crecimiento intrauterino. Pequeño para la edad gestacional. Restricción del crecimiento fetal. CIR. JJC. Definición.

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RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

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  1. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO HOSPITAL DURAND 2010 JJC

  2. Sinonimia • Retardo de crecimiento intrauterino • Pequeño para la edad gestacional • Restricción del crecimiento fetal • CIR JJC

  3. Definición “Es la detención del crecimientoy desarrollo que origina hipoplasia o hipotrofia embriofetal, en forma precoz o tardía, provocado por factores intrínsecos o extrínsecos, generando recién nacidos con alteraciones en el peso, la talla y perímetro craneal, que puede conducir a trastornos hipóxicos prenatales o neonatales; y a otros signos postnatales como hipoglucemias, poliglobulias, etc.; o pudiendo presentar déficit a largo plazo en el plano intelectual y del aprendizaje.” JJC

  4. Definición • El restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) ocurre cuando un feto presenta un peso aproximado por debajo del percentil 10 para su edad gestacional. El mismo se haya afectado por una restricción patológica en su capacidad de crecimiento. • Bajo peso al nacer (LBW) significa un niño con un peso al nacimiento menor de 2500 gr., lo cual puede ser debido a RCIU o a Prematuridad. JJC

  5. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO • La más aceptada considera el percentil 10 de la curva de peso de nacimiento-edad gestacional. • El índice ponderal menor a 2 DS. • Otros países utilizan el percentil 25-5. • Recomendación de la OMS es que la curva patrón que cada centro perinatal utilice sea reciente y representativa de su propia población. JJC

  6. Incidencia del RCIU • Entre el 1 al 20% dependiendo de la definición adoptada. • 50 % se encuentra el diagnóstico después del nacimiento. • 50% de los fetos con sospecha de RCIU nacen con pesos normales. • Presenta 10% de mortalidad perinatal. • 50 -80% de los bajos pesos no son RCUI. JJC

  7. Fisiología del Crecimiento Fetal • Factores Maternos • Factores Placentarios • Factores Fetales JJC

  8. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINOFACTORES MATERNOS • Nutricionales: determinante del crecimiento fetal. • No nutricionales: hormona de crecimiento e insulina materna (acción indirecta sobre glucemia materna y otros nutrientes) JJC

  9. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINOFACTORES MATERNOS • Madre menor de 50 Kg.. , 1,50 m , 18 años. • Nivel socio-económico bajo. • Escasa ganancia de peso gestacional y/o desnutrición materna previa. • Enfermedad vascular materna: hipertensión, diabetes, enfermedades auto inmunes. • Enfermedad renal crónica. • Hipoxia crónica: insuficiencia respiratoria, cardiopatía cianótica. • Tabaquismo, drogas, alcohol,cocaína. • Infecciones, TORCH, HIV+ JJC

  10. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINOFACTORES FETALES • Mecanismos genéticos: que actúan sobre la formación de los vasos placentarios. • Insulina: responsable del crecimiento fetal desde la semana 26 de gestación. • Somatomedinas: (Factor Insulínico) IGF1- IGF2. • Hormona del crecimiento: a partir del 6to mes. • Otras hormonas: Tiroideas – Cortisol. JJC

  11. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINOFACTORES FETALES • Retardo de crecimiento previo: recurrencia 25% cuando no hay etiología causal. • Gemelaridad: 25 a 30 % • Malformaciones: Potter, agenesia de páncreas, atresia duodenal, gastrosquisis. • Feto muerto anterior. • Aborto recurrente • Embarazo prolongado • Anomalías cromosómicas: trisomías 13, 18 y21. JJC

  12. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINOFACTORES UTEROPLACENTARIOS • Placenta previa • Desprendimiento prematuro de placenta normoincerta no completo o parcial. • Trombosis placentaria. • Anomalías vasculares • Anomalías uterinas, miomas, septum o bicorne JJC

  13. Factores Placentarios • Insuficiencia Uteroplacentaria resultado de: • Invasión trofoblástica y placentación inadecuada. • Inserción anormal de la placenta. • Flujo sanguineo reducido en el lecho placentario. • Insuficiencia fetoplacentaria debido a: • Anomalías vasculares en placenta y/o cordón. • Masa placentaria funcionante disminuída.- • Placenta pequeña, embarazo prolongado, abruptio placenta, placenta previa. JJC

  14. Clasificación RCIU I RCIU II RCIU III JJC

  15. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINOCLASIFICACION: TIPO 1 • Frecuencia 20% • Causas: intrínseco (genético) o extrínseco (infección intrauterina, drogas, teratógenos). • Dos subtipos:constitucionales y no const. • Comienzo temprano; N° menor de cel.de tamaño normal. • Placenta normal. • Ecografía. Biometría armónica disminuida. • Doppler:Umbilical y ACM S/D aumentado. • Crecimiento Postnatal: Pobre JJC

  16. Curva de RCIU I JJC

  17. - RCIU I - Intrínseco – Armónico – Simétrico – Eutrófico – Hipoplásico – Precoz – Alteración Peso, Talla, Perímetro Craneal Frecuencia: 15% al 20% JJC

  18. Etiopatogenia: RCIU I • Cromosomopatías:Tr18-21-Turner- Mosaicismos • Trastornos genéticos – malformaciones. • Teratógenos – drogas – tabaquismo – alcohol. • Infecciones: rubéola-citomegalo-herpes-toxo-etc. • Gemelaridad • Distopías o hipoplasia placentaria. JJC

  19. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO CLASIFICACION: TIPO 2 • Causas: Extrínsecas insuficiencia placent. • Frecuencia: 80% • Comienzo. Tercer trimestre • Características cel:N°normal Tamaño menor. • Organos afectados:Cerebro/Higado R <3/1 • Placenta: disminuida. • Ecografía: proporciones morfometricas ALT. • Doppler:Umbilical aumenta ACM disminuye. • Crecimiento postnatal bueno. JJC

  20. Curva del RCIU II Semanas de embarazo JJC

  21. Etiopatogenia CIRII • Afecciones maternas • Endocrinopatías • Toxemia • HTA • Nefropatías • S. Antifosfolipídico • Afecciones placentarias • vasculitis • Corioangiosis • Hipoplasia placentaria • Distopias Placentarias JJC

  22. - RCIU II - Extrínseco – Disarmónico – Asimétrico – Distrófico – Hipotrófico – Tardío – Alteración Peso Frecuencia: 75% al 85% JJC

  23. Clasificación Simétrico Asimétrico La cabeza fetal y su cuerpo son proporcionalmente pequeños. Puede ocurrir cuando el feto presenta precozmente. un problema durante el desarrollo El cerebro fetal es anormalmente grande comparado con el higado Puede ocurrir cuando el feto presenta tardíamente un problema durante el desarrollo JJC

  24. - RCIU III o mixto - Extrínseco Carencial – Semiarmónica – Hipotrófico Mal Nutrido – Semiprecoz – Alteración Peso y Talla Frecuencia: 5% ? JJC

  25. Etiopatogenia CIR III -?- • Factores culturales • Malnutrición • Tabaquismo – drogas – alcohol JJC

  26. RCIUMecanismos Fisiopatologicos Factores determinantes del crecimiento y desarrollo fetales JJC

  27. Factores de riesgo asociados RCIU Demográficos Edad materna<=16 o >=35 años Raza negra Bajo nivel socioeconómico Sin pareja Bajo nivel de educación JJC

  28. Factores de riesgo asociados RCIU Paridad 0 ó >=5 Bajo peso para la talla Malformaciones (genitourinaria) Diabetes o HTA crónica JJC

  29. Factores de riesgo asociados RCIU Antecedentes obstétricos previos: RN con RCIU anteriores Pretérminos anteriores Abortos espontáneos Factores genéticos maternos como el propio Bajo Peso al nacer JJC

  30. Factores de riesgo asociados RCIU Drogadicción Alcoholismo Tabaquismo Desnutrición Altitud elevada Exposición a tóxicos ambientales JJC

  31. Factores de riesgo asociados RCIU Durante la actual gestación Embarazo múltiple Escasa ganancia de peso Corto intervalo intergenésico Hipotensión Hipertensión / preeclampsia JJC

  32. Factores de riesgo asociados RCIU Durante la actual gestación Infecciones: bacteriuria, rubeola, citomegalovirus. Metrorragias del 1º o 2º trimestre Placenta previa o abrupto, corioamnionitis Hiperemesis Oligoamnios- polidramnios JJC

  33. Factores de riesgo asociados RCIU Durante la actual gestación Anemia-hemoglobina anormal Isoinmunización Anomalías fetales Incompetencia del cérvix Rotura espontánea de las membranas Deficiente control prenatal JJC

  34. RCIU: DIAGNOSTICO • Clínicos. • Ecografía convencional. • Ecografía Doppler. JJC

  35. Diagnóstico • De Sospecha (Clínico) • De Presunción (Ecográfico) • De Certeza (Neonatológico) JJC

  36. Clínico • Historia Clínica y Obstétrica. • Altura uterina – Perimetro abdominal • Curva ponderal materna • Estado nutricional. JJC

  37. Relación Altura Uterina JJC

  38. Diagnóstico • FACTORES DE RIESGO. • PALPACION ABDOMINAL ( EIII). • ALTURA UTERINA (EII). • ECOBIOMETRIA AC (EII) PESO (EII). • PERFIL BIOFISICO.(EII) • DOPPLER UTERINO (E I,II,III). • DOPPLER UMBILICAL (EII) JJC

  39. Ecobiometría Curva de Crecimiento Ecográfico • Medición DBP • Medición HC • Medición AC • Medición L. Fémur • Medición L. Húmero • Peso Fetal • Índice Ponderal = peso (g) / talla (cm) x 100 JJC

  40. RCIU:DIAGNOSTICO • Ecografía: • DBP: Presenta dos patrones: • Perfil de crecimiento lento o bajo • Perfil de aplanamiento tardío • Sensibilidad de 24 a 88 % 75% • Especificidad de 62 a 94% 70% • Valor predictivo + 21 a 44% 25% • Valor predictivo - 92 a 98% 96% JJC

  41. EcobiometríaCurva de Crecimiento Ecográfico • Se debe evaluar cualquier caída en la curva de crecimiento, percentilada y seriada. • Se deben usar curvas locales y actualizadas. • Cuando se utilizan percentilos del Peso para la EG en estudios de factores de riesgo del Bajo Peso, o en la evaluación de datos para salud pública, deberían usarse “standars”, derivados de una población de RN similar a la población que está siendo analizada. JJC

  42. RCIU:Diagnóstico Ecográfico • Detención del crecimiento ecobiométrico en más de dos semanas de la amenorrea (amenorrea cierta) en una ecografía. • Detención de la curva de crecimiento fetal ecográfica en más de dos semanas. JJC

  43. Relación Peso Fetal / semanas de amenorrea JJC

  44. Diagnóstico Neonatal • Bajo índice ponderal (Wt./Fl). • Disminución del tejido celular subcutaneo. • Presencia / aparición de - • Hipoglucemia, • Hiperbilirrubinemia, • Enterocolitis necrotizante, • Sindrome de hiperviscosidad. JJC

  45. Vigilancia • Una vez realizado el diagnóstico y comenzado el tratamiento, el feto debe estar bajo vigilancia. • Hay cuatro formas útiles de vigilancia: -Non-Stress Test, Perfil biofísico, Volumen de LA, y Doppler de arteria umbilical, cada uno de los cuales valora distintos aspectos de la salud fetal. • La combinación de los mismos es mejor que uno aislado. • El objetivo es identificar un progreso de la enfermedad que hiciera peligrar al feto, al punto en que sea mejor el parto, a que permanezca en útero. JJC

  46. HIPOXIA FETAL CRONICA DISMINUCION DEL LIQUIDO AMNIOTICO VOLUMETRIA ENVEJECIMIENTO PLACENTARIO GRADOS PLACENTARIOS PRESENTA VARIABLES A MEDIANO Y LARGO PLAZO DISMINUCION DEL CRECIMIENTO ECOBIOMETRIA REDISTRIBUCION DEL GASTO CARDIACO FETAL DOPPLER JJC

  47. Vigilancia • Non- Stress Test (NST) Este simple test debiera usarse rutinariamente en aquellos fetos con sospecha de RCIU. Si la FCF no se acelera, permanece estable o disminuye es considerado anormal. El problema con este test es que cambia tardíamente con el curso de la enfermedad, y no es un predictor precoz de un pronóstico adverso. JJC

  48. VigilanciaTest de Manning • Movimientos respiratorios • Movimientos extremidades • Tono fetal • Volumen liquido amniótico • Frecuencia cardiaca fetal JJC

  49. Vigilancia Evaluación del Líquido Amniótico • Los RCIU pueden cursar con oligoamnios dando una idea presuntiva del déficit en el intercambio maternofetal y de la vulnerabilidad de la vitalidad fetal • En el feto con RCIU el LA puede disminuír lenta o abruptamente. También podemos ver una disminución de este índice antes que hayan cambios en el NST. JJC

  50. VigilanciaValoración Doppler • Permite evaluar las alteraciones hemodinámicas, fetoplacentarias y uteroplacentarias, diferenciando los fetos hipóxicos con alto riesgo para la salud fetal, de aquellos que presentan exclusivamente cambios biométricos. JJC

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