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Conceptos de prematurez y retardo de crecimiento intrauterino

Conceptos de prematurez y retardo de crecimiento intrauterino. PREMATUREZ. RN < 37 semanas EG RNBP (LBW) <2500g RNMBP (VLBW) <1500g RNEBP (ELBW) <1000g. Alrededor del 10 % de nacimientos son <2500g Los <1500g son el 1 % 50% de mortalidad neonatal

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Conceptos de prematurez y retardo de crecimiento intrauterino

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  1. Conceptos de prematurez y retardo de crecimiento intrauterino

  2. PREMATUREZ • RN < 37 semanas EG • RNBP (LBW) <2500g • RNMBP (VLBW) <1500g • RNEBP (ELBW) <1000g

  3. Alrededor del 10 % de nacimientos son <2500g • Los <1500g son el 1 % • 50% de mortalidad neonatal • 2/3 de mortalidad neonatal MN: 11.3 (MI:16.6) • Causa + frec de MN : Prematurez • Mejora dramática de sobrevida • Más pronunciada en los 90 (Surfactante, corticoides prenatales) y en ELBW • Sobrevida de 80-85% <1000g • 50% para 24-25 sem. EG

  4. Retardo de Crecimiento Intrauterino • Peso al nacer <PC 10 EG • Peso al nacer <2SD PC 50 • RCIU vs BPEG • Uso de curvas locales • Diagnóstico adecuado de EG

  5. Retardo de Crecimiento Intrauterino • Incidencia 3-10% en paises desarrollados • RCIU SIMETRICO:anomalias cromosomicas,malformaciones,infecciones congenitas : PC:bajo,T: baja,Peso bajo.NOXA actúa desde el comienzo del embarazo • RCIU ASIMETRICO:causa mas frec. HTA materna:PC N,T N o baja,Peso muy bajo.NOXA a partir del 2 o 3 er trimestre del emabarzo

  6. ETIOLOGIA • Enfermedad vascular materna 35% • Anomalías congénitas o cromosómicas 10% • Variantes normales 10% • Infección congénita 5% • Alcohol, tabaco y otros abusos 5% • Defectos cordoplacentarios 2% • Socio-económico y factores desconocidos 32% Dawes 1974

  7. MORTALIDAD • 5 a 20 veces mayor que en PAEG • Influenciada por la severidad del retraso y su asociacion con anomalías congénitas

  8. MORBILIDAD • Asfixia perinatal • SALAM / HPP • Hipoglucemia • Policitemia- hiperviscosidad • Hipotermia • Retraso pondo-estatural • Trastornos del desarrollo

  9. PREMATUREZ • La OMS define a un RN de pretérmino como al RN antes de las 37 semanas cumplidas (259 días); sin embargo la Academia Americana de Pediatría propone el límite a aquel RN < de 38 semanas, por el reconocido mayor riesgo de patología entre las 37 y 38 semanas. • El grupo de RN < 1500 grs, catalogado como RN de muy bajo peso de nacimiento (RNMBPN), ha sido de gran interés en las últimas dos décadas, lográndose avances notables tanto en el conocimiento, introducción de nuevas terapias y sobrevida.  • Los RN con peso de nacimiento entre 500 y 1500 g representan sólo el 1-1,5% del total de nacimientos pero contribuyen desproporcionadamente a la morbi-mortalidad perinatal.

  10. Viabilidad fetal: • Aunque los límites de viabilidad se han extendido cada vez más a RN de < edad gestacional, se considera actualmente que las 23 a 24 semanas de gestación es el umbral. • Las decisiones de mantener apoyo o soporte no deberían ser determinadas solamente por la edad gestacional y/o peso de nacimiento, sino además considerando la condición al nacer, disponibilidad de datos de sobrevida locales y opinión de los padres.

  11. Sobrevida: • Actualmente los RN < de 25 semanas y que pesan < de 750 g ocasionan una variedad de complejas decisiones médicas, sociales y éticas, por la escasa sobrevida y discapacidades importantes en la mayoría de los sobrevivientes. • En los últimos años la sobrevida • en menores de 1500 g es de 84%, • en los de 501-750 g es de 52 % • y en los que pesan 1250-1500 g es de 97%. • Las cifras de mortalidad han disminuido progresivamente, especialmente en los de <1000 g. • En la mejoría de la sobrevida, el uso rutinario de corticoides prenatal y de surfactante pulmonar han jugado un rol importante.

  12. Mortalidad <1500g en NICHD Network AJOG 1998

  13. Pronóstico: • Los RNMBPN están en riesgo de morbilidad, retardo del desarrollo, déficit neurosensorial y retardos cognitivos, así como dificultades escolares y alteraciones del comportamiento. • Los handicaps neurológicos mayores (PC, hidrocefalia, microcefalia, ceguera, sordera) ocurren en aproximadamente un 20% de los <1000 g, en un 15% de los que pesan entre 1000 y 1500G . • La ceguera ocurre en 5-6% de los que pesan < 1000 • Es fundamental el programa de seguimiento a largo plazo, multidisciplinario, para mejorar el pronóstico de desarrollo de estos prematuros.

  14. PREMATUREZ • Causas Fetales Embarazo múltiple, eritroblastosis, Hydrops • Causas Uterinas-Placentarias Incompetencia cervical, útero bicorne, placenta previa, desprendimiento placenta • Causas Maternas Preeclampsia, Infección, Enfermedades crónicas, drogadicción • Otras causas Ruptura prematura de membranas, polihidramnios

  15. Manejo:  Todos estos RN deben ser tratados en una UCIN y los mejores resultados se obtienen conociendo, anticipando o detectando precozmente las distintas patologías o problemas que estos RN suelen presentar:

  16. Desventajas Fisiológicas del Prematuro • Inmadurez Hematológica Anemia del Prematuro • Hemorragias / CID • Ictericia • Inmadurez Hepática Ictericia • Hipoglucemia • Deficit Inmunológico Infecciones frecuentes y severas • Inmadurez Renal Trastornos Hidroelectrolíticos • Acidosis • Toxicidad ATB

  17. Desventajas Fisiológicas del Prematuro • Inmadurez Pulmonar Enf. De Membrana Hialina • Requerimiento de ARM • Displasia Broncopulmonar • Inmadurez Cardiovascular Mala perfusión • Ductus Arterioso persistente • Hipotensión • Termoregulación Inadecuada Hipotermia/ Hipertermia • Inmadurez SNC Hemorragia Intracraneana • Leucomalacia periventricular • Apnea • Incoordinación Succión-deglución • Inmadurez gastrointestinal Intolerancia alimentaria • Nutrición inadecuada • Enterocolitis Necrotizante

  18. Otras Desventajas del Prematuro • Mayor Manipulación Infecciones • Hipotermia • Internación prolongada Infección nosocomial • Trastornos vinculares • Uso de Terapias Invasivas Iatrogenia • Infección • Trombosis • Displasia Broncopulmonar • Toxicidad Oxigeno Retinopatía del Prematuro • Displasia Broncopulmonar

  19. La prevalencia porcentual de las principales patologías, según casuística norteamericana y sudamericana, se muestran en los cuadros 1 y 2 • CUADRO 1. Prevalencia (%) de morbilidad en <1500 g NICHD Neonatal Research Network Lemons. Pediatrics 2001, 107 (1).

  20. CUADRO 2. Prevalencia de morbilidad en 385 RN<1500 g Neocosur Neocosur. J of Perinatology 2002:22:2-7

  21. Recomendaciones en manejo de Prematurez: • Control y manejo prenatal adecuado • Uso de corticoides prenatal • Adecuada comunicación entre obstetra y neonatólogo para toma de decisiones • Si se decide que el RN es “viable”, manejo debe ser coherente y agresivo en  período perinatal. Todo RN <1500 gr debe ser tratado en un Servicio de Neonatología de nivel terciario, dado que probablemente requerirá de UCIN. • Reanimación oportuna y eficiente.

  22. Las características clìnicas de cada prematuro determinará la necesidad de efectuar exámenes y procedimientos pero en general deben considerarse : • Control riguroso y estabilización de la temperatura del RN: traslado del RN en incubadora de transporte a UCIN. Cuna con calor radiante si necesita de varios procedimientos y cubrir con cobertor plástico para prevenir pèrdidas insensibles de agua. • Traslado lo antes posible a incubadora de cuidados intensivos. • Exámenes a realizar: • HGT y Glucemia • Hcto central, Calcemia. • Hemograma y PCR: como screening de infección en casos necesarios • Gases en sangre: en casos de distress respiratorio y/o según condiciones del paciente. • Rx tórax (AP-lateral): en caso de distress respiratorio y obligatoriamente después de intubación endotraqueal. • Rx tóracoabdominal: si se colocan catéter venoso central y/o arterial. • Hemocultivo (2) en caso de sospecha de infección, antecedentes de RPM, Corioamnionitis o distress respiratorio*. • Bilirrubina cada 12 ó 24 horas, según riesgo. • Ecografìa cerebral al 3º- 4º día y 4ª semana (antes según clínica). • Ecocardiografìa si se sospecha DAP u otra cardiopatía congénita. Manejo riguroso de los requerimientos hidroelectrolíticos, especialmente durante la 1ª semana de vida.

  23. Manejo nutricional con inicio precoz de la nutrición enteral y apoyo con nutrición parenteral. • Profilaxis, detección precoz, tratamiento oportuno y agresivo de las infecciones • Programas de diagnóstico y detección precoz de secuelas: retinopatía, osteopenia, HIC, etc. • Manejo oportuno y prevención de la enfermedad pulmonar crónica • Ingreso a programa de seguimiento integral a largo plazo

  24. Enfermedad de Membrana Hialina • Enfermedad del Prematuro  proporcional a EG • Deficit de surfactante  > tensión superficial  tendencia al colapso y atelectasia  insuficiencia respiratoria • Capacidad Residual Funcional disminuida • Alteración V/Q - hipoventilación • Hipoxemia/Acidosis  Hipertensión pulmonar

  25. Enfermedad de Membrana Hialina • Clínica  Insuficiencia respiratoria inicial o progresiva • Taquipnea, tiraje, quejido, cianosis etc • Diagnóstico  clínico /radiológico • Diagnostico  : Sepsis/Neumonía (SGB), cardiopatía congénita, malformaciones pulmonares, hipertensión pulmonar etc.

  26. Enfermedad de Membrana Hialina

  27. Enfermedad de Membrana Hialina • Medidas Preventivas reducir parto prematuro, evitar cesarea innecesaria o prematura, CORTICOIDES PRENATALES  reducen morbimortalidad en RNPT, betametasona o dexametasona 48-72 hs antes del parto en <34s. • Tratamiento  medidas de sostén • oxigenoterapia • CPAP / ARM • SURFACTANTE EXOGENO

  28. Enfermedad de Membrana Hialina SURFACTANTE EXOGENO • Artificial o Natural • Tratamiento profiláctico o de rescate • Importante disminución de la mortalidad • No cambió la incidencia de DBP

  29. Ductus Arterioso Persistente

  30. Ductus Arterioso Persistente • Circulación Fetal  Deriva la sangre de la arteria pulmonar hacia la aorta y placenta • Cierre fisiológico luego del nacimiento (estímulo principal  PaO2) • 50% cierre en 24hs, 90% en 48hs • Respuesta Vasoconstrictora menor en PT • DAP “sintomático” en 42% <1000g • 21% 1000-1500g • 7% 1500-1750g

  31. Ductus Arterioso Persistente • Patogenia: cortocircuito de I a D lleva al hiperflujo pulmonar  edema • Cambios en mecánica pulmonar • Aumento compensatorio del gasto cardíaco • Hipoflujo sistémico (“robo diastólico”)

  32. Ductus Arterioso Persistente CLINICA • Precordio activo, pulsos saltones, soplo • Desmejora estado gral. • Rx: cardiomegalia, hiperflujo, edema pulmonar • Aumento de requerimientos de O2 y ARM • DIAGNOSTICO : ecocardiografía

  33. Ductus Arterioso Persistente TRATAMIENTO • Indometacina: 80% responden al Tto • Furosemida / restricción hídrica • PEEP/ CPAP • Cirugía

  34. Hemorragia Intracraneana FACTORES PREDISPONENTES • Matriz germinal subependimaria vascularizada,red inmadura de vasos ,involuciona y desaparecea las 36 sem. • Capilares con < membrana basal • Falta de autoregulación del flujo cerebral

  35. Hemorragia Intracraneana FACTORES CONTRIBUYENTES • Dificultad Respiratoria • Neumotórax • Asfixia • Hiperosmolaridad • Trastornos de coagulación

  36. Hemorragia Intracraneana CLASIFICACION • Grado I : Subependimaria-Matriz Germinal • Grado II : + Hemorragia Intraventricular • Grado III : HIV con dilatación • Grado IV : + extensión intraparenquimatosa

  37. Hemorragia Intracraneana CLINICA • En 50% de <1500g • En general ocurre periparto (mayoría antes de las 48 hs de vida) • 50% ASINTOMATICA • Instalación catastrófica  coma, shock, convulsiones, fontanela abombada, caida Hto, trastornos metabolicos, etc • Instalación gradual  depresión sensorio, trastornos respiratorios, caida Hto, etc

  38. Enterocolitis Necrotizante • Es la alteración QX mas frecuente de la UCIN • Incidencia : 10-25% • 50% son QX • Mortalidad : 20-40% • La prematuridad es el factor de riesgo individual mas importante • Otros: asfixia,DAP,cateterismo arterial,policitemia ,etc • Lugar mas frec. de afectación: Ileon terminal y colon ascendente • Clínica: distensión abdominal ,dolor y residuo bilioso

  39. Regulación Térmica • Perdidas aumentadas  mayor sup corporal, piel mas delgada, menos TCS, postura extensión • Termogénesis disminuida  menos grasa parda, hipoxia, hipotensión, acidosis • Buscar ambiente térmico neutro

  40. Pérdida de Calor • CONVECCION • EVAPORACION • RADIACION • CONDUCCION

  41. Nutrición del RNPT • Complicada por : patología concomitante • inmadurez gastrointestinal • RGE • riesgo de ECN • Necesidades varían según EG, RCIU, edad postnatal y patología concomitante

  42. Nutrición del RNPT • Se intenta replicar crecimiento intrauterino • Tratar de llegar aporte calórico >120 kcal/dia • Uso de NPT • Uso de formulas para prematuros o fortificador de LH • Comienzo precoz de alimentación enteral (propiedades tróficas)

  43. Complicaciones post alta en VLBW • CARDIOVASCULARES: hipertensión, hipertrofia VD, sindrome VCS • GASTROINTESTINALES: intestino corto, RGE • HEMATOLOGICOS: anemia • RESPIRATORIOS: DBP, BOR, apneas • RENALES: nefrocalcinosis

  44. Complicaciones post alta en VLBW • NUTRICION/CRECIM: osteopenia, trast. del crecimiento • NEUROSENSORIALES: hipoacusia, alteraciones visuales, convulsiones, parálisis cerebral, trastornos del desarrollo, retardo mental, trastornos de la conducta, trastornos del aprendizaje.

  45. Conclusiones • RNPT< 1500 g en la Argentina : 1%,es el grupo de chicos con > impacto sobre la mortalidad infantil • Estos pacientes deben ser tratados en la UCIN: En condiciones optimas de termorregulación y asepsia,con monitoreo cardiorespiratorio,control continuo de la TA y Sat de o2 ( si o si con limites de alarmas en los monitores)

  46. Cuidados • Sala de partos : siempre un neonatologo,ojo con las presiones utilizadas –manometro • Se recomienda reanimar con Fio2 al 100%,sin embargo actualmente controversias • Evitar perdidas de calor : Traslado en incubadora, coberturas plásticas

  47. Resumen

  48. Gracias!!!!

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