La prise en charge des Personnes vivant avec le VIH est-elle coût-efficace ?

1. La prise en charge des Personnes vivant avec le VIH est-elle coût-efficace ? 1- dans les pays du Nord 2- dans les pays du Sud Y.Yazdanpanah Service Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur ; C.H.Tourcoing Laboratoire de Recherches Économiques et Sociales, CNRS URA 362, Lille

2. Coût-efficace ?

3. Les études coût-efficacité • Relient les coûts d’une stratégie à ses conséquences exprimées en unités physiques (cas de maladie évitée, années de vie gagnées) : coûtsen unités monétaires et bénéfices en unités non monétaires

4. Ratio coût-efficacité • Si nouveau trt A que l’on veut comparer à un trt B (ou à ne rien faire) • coût A - coût B • efficacité A - efficacité B Coût-efficacité des traitements antirétroviraux : 21000 US$/année de vie gagnée

5. Les études coût-bénéfice • Relient les coûts d’une stratégie à ses conséquences exprimées en unités monétaires : coûts et bénéfices en unité monétaire (euros) Le ratio coût-bénéfice d’une stratégie A = bénéfice A (en euros) - coût A (en euros)

6. Les études coût-bénéfice Quelle valeur monétaire attacher à un bien non marchand, un état de santé ?

7. Coût-efficace ?

8. Les études coût-efficacité • Quel supplément d'efficacité obtenu à travers un supplément de coût • Déterminer la stratégie qui dégagera une efficacité maximale pour un coût donné

9. Optimiser l’action médicale • Étudier les conditions optimales de répartition des ressources

10. Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques d’après Eddy et al. JAMA 1992

11. Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques d’après Eddy et al. JAMA 1992

12. Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques Vous êtes “un décideur” et vous avez un budget de 600 000 euros….. d’après Eddy et al. JAMA 1992

13. Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques d’après Eddy et al. JAMA 1992

14. Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques d’après Eddy et al. JAMA 1992

15. Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques d’après Eddy et al. JAMA 1992

16. Intervention $/QALY Streptokinase dans l’infarctus de myocarde, âge 60 ans 1 300 Interféron-riba dans l’hépatite C chronique 5 000 Trt d’une hypertension sévère (TAD >105 mmHg) 11 400 Prophylaxie Iaire de la PCP et de la toxo 22 200 Trt d’une hypertension modérée (TAD 95-104 mmHg) 23 200 Transplantation cardiaque 26 900 Angioplastie coronarienne 49 000 Hémodialyse 59 500 Inhibiteurs d’HMG-CoA réductase dans l’hypercholestérolémie 93 000 Détection de l’Ag P24 lors des dons de sang 2 300 000

17. Cost-effectiveness of clinical interventions adopted in sub-Saharan Africa Intervention US$/année de vie gagnée Malaria control 1-121 Oral rehydratation therapy 58-580 Preventive therapy for tuberculosis 169-288 Onchocerciasis vector control 171-327 *$/YLS

18. La prise en charge des Personnes vivant avec le VIH est-elle coût-efficace ? 1- dans les pays du Nord

19. Prophylaxie des infections opportunistes • Traitements antirétroviraux • Tests de résistance aux antirétroviraux • Stratégies du dépistage des infections à VIH

20. Coût-efficacité des traitements antirétroviraux

22. CE traitements antirétroviraux Auteur Année $/ QALY Sendi et al 1999 25 900 Miners et al 2001 30 500 Freedberg et al 2001 24 000 Schackman et al 2002 25 000 Beck et al (si patient pas SIDA)2004 14 600* Beck et al (si patient SIDA)2004 12 800* *coût par année de vie gagnée

23. Intervention $/QALY Streptokinase dans l’infarctus de myocarde, âge 60 ans 1 300 Interféron-riba dans l’hépatite C chronique 5 000 Trt d’une hypertension sévère (TAD >105 mmHg) 11 400 Prophylaxie Iaire de la PCP et de la toxo 22 200 Trt d’une hypertension modérée (TAD 95-104 mmHg) 23 200 Transplantation cardiaque 26 900 Prophylaxie Iaire de la PCP, toxo et des infections à MAC 28 300 Angioplastie coronarienne 49 000 Hémodialyse 59 500 Inhibiteurs d’HMG-CoA réductase dans l’hypercholestérolémie 93 000 Détection de l’Ag P24 lors des dons de sang 2 300 000

26. Intervention $/QALY Streptokinase dans l’infarctus de myocarde, âge 60 ans 1 300 Interféron-riba dans l’hépatite C chronique 5 000 Trt d’une hypertension sévère (TAD >105 mmHg) 11 400 Prophylaxie Iaire de la PCP et de la toxo 22 200 Trt d’une hypertension modérée (TAD 95-104 mmHg) 23 200 Transplantation cardiaque 26 900 Prophylaxie Iaire de la PCP, toxo et des infections à MAC 28 300 Angioplastie coronarienne 49 000 Hémodialyse 59 500 Inhibiteurs d’HMG-CoA réductase dans l’hypercholestérolémie 93 000 Détection de l’Ag P24 lors des dons de sang 2 300 000

27. Sax et al. J AIDS 2005

28. Coût-efficacité des tests de résistance aux antirétroviraux

29. Si pas de test de résistance : 25% des patients = Trt comportant Lopi/r 75% des patients = Trt comportant Efavirenz

30. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH; Rapport 2006 • Il est recommandé de faire un test génotypique de résistance avant l'initiation d'un traitement antirétroviral : • La fréquence d’infection par des virus résistants. • L’impact délétère de la présence de mutations de résistance sur la réponse virologique • L’importance du premier traitement sur l’évolution de la maladie. • Le coût et l’efficacité.

31. Coût-efficacité des stratégies du dépistage des infections à VIH

33. Revised Recommendations for HIV Testing of Adults, Adolescents, and Pregnant Women in Health-Care Settings • « HIV screening is recommended for patients in all health-care settings after the patient is notified that testing will be performed unless the patient declines » • « Prevention counseling should not be required with HIV diagnostic testing or as part of HIV screening programs in health-care settings. » MMWR September 22, 2006 / 55(RR14);1-17

34. SIDA lors du diagnstic de l’infection à VIH • France 13% • E.U. 29% • CD4 lors du diagnstic de l’infection à VIH • France médian = 422 (Nadis, 6 hôpitaux) • E.U. 57% < 350 (36% < 200)

35. La prise en charge des Personnes vivant avec le VIH est-elle coût-efficace ? 2- dans les pays du Sud

36. Prophylaxie des infections opportunistes • Traitements antirétroviraux

37. Prophylaxie des infections opportunistes

38. Lancet 1999, 1463 – 68.

39. Cotrimoxazole à débuter sur des critères cliniques ? A quel stade ? • Cotrimoxazole à débuter sur un nombre absolu de lymphocytes CD4 ? Quel taux ?

40. Prophylaxie primaire des principales infections opportunistes par cotrimoxazole : • aucune prophylaxie  • cotrimoxazole débuté sur des critères cliniques : • au stade 2 de la classification OMS • au stade 3 de la classification OMS • au stade 4 de la classification OMS • cotrimoxazole débuté sur un nombre absolu de lymphocytes CD4  : • CD4 < 500/mm3 • CD4 < 200/mm3 AIDS 2005

41. Prophylaxie des infections opportunistes par cotrimoxazole débutée sur des critères cliniques * $ par année de vie gagnée

42. Prophylaxie des infections opportunistes par cotrimoxazole débutée sur les CD4 * € par année de vie gagnée

43. Cost-effectiveness of other clinical interventions adopted in sub-Saharan Africa Intervention US$/DALY Malaria control 1-121 Mother-to-child HIV transmission 1-731 Oral rehydratation therapy 58-580 Preventive therapy for tuberculosis 169-288 Onchocerciasis vector control 171-327 Co-trimo prophylaxis if WHO stage>2* 150 *$/YLS

44. When to Start CTX Prophylaxis in Adults and Adolescents (OMS Mars 2006) • Option considered more operational in settings with high HIV prevalence and very limited health structure. • Preferential CD4 threshold in settings where prevention of PCP and Toxoplasmosis are the major targets. • Preferential CD4 threshold in settings where bacterial infections and malaria are highly prevalent.

45. Traitements antirétroviraux

46. Objections à l’utilisation des traitements par les pays en développement avant 2000 • Coûts + coût-efficacité • Absence de formation et d’infrastructures adaptées • Complexité des traitements du VIH • Risque de diffusion étendue de virus résistants • Autres urgences sanitaires • Notion d’équité

47. Annual cost per person for triple therapy in Africa (US$) $12,000 $10,000 $8,000 $6,000 $4,000 $2,000 $0 Drug Access Initiative Domestic production Accelerated access initiative February-April 2001 offers 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 Affordable prices 200 – 300 US$/an

48. « Les traitements ARV ne peuvent constituer un choix économique rationnel » • « Même si les médicaments ARV étaient bon marché, ce type de traitement ne serait pas coût-efficace pour la grande majorité des patients en comparaison au traitement des infections opportunistes » Ainsworth et al. Lancet 2000

49. Coût-efficacité des différentes stratégies en terme d’unité monétaire par année de vie gagnée Creese et al, Lancet 2002