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Diagnostic des tumeurs du foie

Diagnostic des tumeurs du foie. Tumeurs primitives du foie. Bénignes. Malignes. Kyste biliaire (+++) Hémangiome (+++) Hyperplasie nodulaire (+++) Adénome Papillome biliaire Hamartome Cholangiome bénin. Carcinome hépatocellulaire (+++) Cholangiocarcinome Angiosarcome

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Diagnostic des tumeurs du foie

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Presentation Transcript

  1. Diagnostic des tumeurs du foie

  2. Tumeurs primitives du foie Bénignes Malignes • Kyste biliaire (+++) • Hémangiome (+++) • Hyperplasie nodulaire (+++) • Adénome • Papillome biliaire • Hamartome • Cholangiome bénin • Carcinome hépatocellulaire (+++) • Cholangiocarcinome • Angiosarcome • Hémangio-endothéliome • Histiocytome malin • Leiomyosarcome

  3. Terrain sain Tumeurs bénigne Foie sain Tumeur maligne Cirrhose Hémangiome Hyperplasie nodulaire Adénome Métastases CHC Autres Carcinome hépatocellulaire CCC Selon les circonstances de découverte Fortuite Echographie Devant un symptôme lié à la tumeur Dans la surveillance d’une maladie chronique

  4. Diagnostic • Clinique • Signes de cirrhose (conséquences, causes) • Signes de primitif (AEG, TR par exemple) • Biologie • Rechercher des signes de cirrhose (+++) • Biologie orientant (marqueurs …) • Séméiologie imagerie (dia suivante) • Voire biopsie

  5. Séméiologie tumorale (rappel) • Morphologie • Taille, forme, contours, paroi • Structure • Homogène ou non • Quelles composantes (selon signal écho, scan, IRM) • Dynamique (rehaussement) après produit de contraste • Nombre et localisation (systématisation) • Extension locale, veineuse, régionale, générale

  6. Découverte fortuite échographique Contexte de cirrhose Contexte de Sd général…

  7. Découverte échographique fortuite= Tumeur bénigne du foie • Contexte (femme, douleurs …) • 3 diagnostics : • Hémangiome (+++) • Hyperplasie nodulaire focale (HNF) (+) • Adénome Hépato-Cellulaire (-)

  8. Nodule hyperéchogène homogène à limites nettes Hypothèse …Affirmer le diagnostic …

  9. Hypothèse = hémangiome • 2 à 4 % de la population générale +++ • Tumeur vasculaire bénigne • Lésion circonscrite formée de cavités sanguines bordées par des cellules endothéliales dans lesquelles le sang circule lentement • Malformatif • Souvent multiples (70 %) • Taille variable : qqs cm (rares angiomes géants) • Pas de complications - Donc pas de traitement !!

  10. Affirmer le diagnostic ? • Echographie suffit souvent • Mais : • formes atypiques (aspect, taille …) • autres anomalies (biologiques) • ou contexte néoplasique • Imagerie (très exceptionnellement biopsie) • Lésion liquidienne cloisonnée polycyclique et homogène • Rehaussement centripète en général lent

  11. Hémodynamique de l’hémangiome Sans IV Phase artérielle Phase portale Phase tardive

  12. Hémangiome en TDM Rehaussement centripète lent Phase artérielle Phase portale Phase tardive

  13. Hémangiome en IRM Rehaussement centripète lent Très hyperintense en T2 Gd T2

  14. Nodule iso ou hypoéchogène Hypothèses …Affirmer le diagnostic …

  15. Découverte échographique fortuiteHypothèses = Tumeurs bénignes • Hémangiome atypique • Hyperplasie nodulaire focale (HNF) (+++) • Adénome hépato-cellulaire • (stéatose irrégulière)

  16. Hypothèses • Hyperplasie nodulaire focale : • Pas de risque • Aspect macroscopique expliquant l’aspect en imagerie • Adénomes : • Risques modérés mais surtout hémorragique • Structure variable • Hémangiomes atypiques • Stéatose focale ou ilôt de foie sain • Autres tumeurs (malignes) de découverte fortuite c’est plus rare L’imagerie doit extraire HNF et stéatose irrégulière car aucun geste thérapeutique et aucune surveillance nécessaire.

  17. Hyperplasie Nodulaire Focale • Aucun risque de dégénérescence +++ • Tumeur formés de nodules d’hépatocytes normaux séparés par des travées fibreuses et comportant un noyau fibreux central, multiples dans 30% des cas. • Pas de risque hémorragique +++ • Hypervascularisation artérielle • Pas de lien avec les oestrogènes

  18. Adénome Hépato-Cellulaire • Risque hémorragique • Hémorragie intra tumorale, Hémopéritoine ++ • Risque mal évalué de dégénérescence • Oestrogènes, androgènes • Femme de 15-40 ans • Contraceptifs OP (peu de risque avec les microdosages) • Susceptibles de régresser à l’arrêt OP • Influence de la grossesse (taille ; complications)

  19. Affirmer le diagnostic d’HNF • Imagerie • Lésion comparable au foie polycyclique et homogène sauf la zone étoilée • Hypervascularisation massive à la phase artérielle avec relargage rapide • Rehaussement en général lent de l’étoile fibreuse • Si nécessaire biopsie ou chirurgie

  20. Hémodynamique de l’HNF Sans IV Phase artérielle Phase portale Phase tardive

  21. HNF en IRM Hyperplasie nodulaire focale Gd T2

  22. Adénomes Phase portale

  23. Adénomes T2 T1 + gado

  24. Découverte fortuite échographique Contexte de cirrhose Contexte de Sd général…

  25. CHC = 9/10 cirrhose (alcool, virus, fer) K • Nodules de régénération • Dysplasie • Carcinome Hépato-cellulaire

  26. Franchissement de la capsule, nodules « filles » Envahissement veineux ++ (tronc porte) Métastases à distance (SR, poumon, os) tardives Risque d’hémopéritoine Evolution

  27. CHC : Modes de découverte • Syndrome tumoral (formes évoluées) • Cirrhose qui « décompense » • Ascite, Ictère • Thrombose porte • Hémopéritoine, Ascite hémorragique • Dépistage +++ • Echographie + a foeto protéine / 6mois • Lorsque le contexte autorisera un traitement

  28. CHC : Diagnostic • Augmentation a- foeto-protéine = 75% • Faible sensibilité (25%) dans les tumeurs < 3 cm • Spécifique si > 500U/L • Hypervascularisation artérielle en imagerie • Diagnostic si >2 cm et hypervascularisée sur 2 examens ou 1 examen et AFP >400 • Biopsie dirigée sous échographie

  29. CHC hétérogène

  30. CHC hyperéchogène

  31. Cinétique IV iode

  32. Tumeur hypervascularisée Sans IV Phase artérielle Phase portale

  33. Cirrhose, CHC, phase portale

  34. Cirrhose, CHC, phase artérielle

  35. CHC infiltrant avec extension portale

  36. Traitement • Transplantation ? • Terrain, moins de 65 ans • Une lésion de moins de 5 cm • Au maximum 3 lésions de moins de 3 cm • Extension négative • Résection ou équivalent : radiofréquence • Selon le foie sous-jacent, la localisation, la taille, l’extension • Exemples : • Lésions de moins de 3 cm sur cirrhose évoluée = radiofréquence • Lésion de 5 cm dans le lobe gauche sur Child A = résection • Lésions plus nombreuses : chimiolipioembolisation ou chimioembolisation à l’iode 131 • Autres : rien ou essai thérapeutique par voie générale

  37. Découverte fortuite échographique Contexte de cirrhose Contexte de Sd général…

  38. Métastases • Ne sont pas hypervascularisées • Hormis métastases de cancer endocrine… • Pas d’hémopéritoine • N’envahissent pas le tronc porte • Rares en cas de cirrhoseDiagnostic = biopsie échoguidée permettant de guider la recherche du foyer primitif • 2 origines : systémiques / portal et surtout colo-rectal

  39. Origine des métastases Tumeur primitive % de métastases hépatiques Fréquence • Vésicule biliaire 78 - • Pancréas 70 + • Côlon - rectum 56 + + + • Sein 53 + + • Peau 50 + + • Estomac 44 + • Poumon 42 + + + • Vessie 38 + • Utérus 32 + • Œsophage 30 + • Rein 24 + • Prostate 13 + +

  40. Métastases

  41. Métastases Phase portale

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