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Tumeurs du sein. Plan. 1 - Anatomie du sein et de l’aisselle 2 - L’histoire du cancer du sein (état précancéreux, évolution locale et à distance) 3 - Eléments cliniques et paracliniques 4 - Traitements. Anatomie descriptive. + quelques applications de la connaissance de l’anatomie ….
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Plan • 1 - Anatomie du sein et de l’aisselle • 2 - L’histoire du cancer du sein (état précancéreux, évolution locale et à distance) • 3 - Eléments cliniques et paracliniques • 4 - Traitements
Anatomie descriptive + quelques applications de la connaissance de l’anatomie …
Situation • Paroi antéro-latérale de thorax. • Du bord inférieur de la 2ème côte a la 6ème côte • Du bord latéral du sternum à la ligne axillaire antérieur • La position du mamelon se situe sur une ligne horizontale passant par le milieu du bras
Configuration externe • La zone périphérique • L’aréole • Le mamelon
Application à la clinique • Tout sauf symétrique ! • Chaque quadrant possède sa propre forme et son propre volume • Volume variable : individus, âge, période du cycle • Forme modifiée selon la position du corps
La glande mammaire U ductolobulaire
La glande mammaire U ductolobulaire
Application : mammographie normale • 2 éléments de densités différentes : • Noir : graisse • Blanc : glande (5%), conjonctif et eau ! • Proportion très variable selon les femmes et selon l’âge Seins denses de femme jeune Seins de femme âgée
La vascularisation 1 - artérielle 3 réseaux : - sous-dermique - préglandulaire : 2 pédicules anastomosés - rétroglandulaire • 3 sources : - Artère thoracique interne - Artères intercostales postérieurs - Collatérales de l’artère axillaire 2 - veineuse • 2 réseaux : profond et superficiel
Circulation lymphatique • Les lymphatiques du sein Ils sont divisés en lymphatiques cutanés drainant la lymphe de la peau mammaire et la graisse sous-cutanée, et les lymphatiques de la glande elle-même • Les nœuds lymphatiques Ils comprennent 5 groupes principaux. Ils siègent sous l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire, le long des vaisseaux axillaires e des branches du plexus brachial.
Application… • Le réseau profond est moins riche ; il assure le drainage en mammaire interne • Les tumeurs du quadrant interne se drainent plus en mammaire interne car la glande est 3 fois moins épaisse • L’atteinte du réseau profond est donc fréquente et précoce… • Autre : • - Technique du ganglion sentinel
L’innervation • 3 groupes de nerfs qui convergent vers la plaque aréolo-mammelonnaire. • Le groupe antérieur comprend les branches cutanées antérieures des 2ème , 3ème, 4ème et 5ème nerfs intercostaux. • Le groupe latéral provient des rameaux cutanés latéraux des 4ème et 5ème nerfs intercostaux • Le groupe supérieur provient de la branche sus-claviculaire du plexus cervical superficiel
Application… • La chirurgie entraîne fréquemment une insensibilité cutanée ou aréolaire, dont la récupération est aléatoire • Le syndrome post amputation de « sein fantôme » est une réalité heureusement très rare.
Anatomie régionale : la fosse axillaire • Région de passage entre le MS et le tronc. • Pyramide quadrangulaire à base inférieure et à sommet supérieur et profond, se déformant selon la position du bras
Epidémiologie • Prévalence: 10% des femmes de - de 70 ans • Incidence: 42 000 nouveau cas/ an • Sexe Ratio: 99 femmes/1 homme • Age moyen: 61ans • Mortalité: 10 000/an • 1ière cause de décès par cancer chez la femme
Etats pré-cancéreux: néoplasie intra-épithéliale • mitoses en nombre augmenté • augmentation des rapports nucléo-cytoplasmiques • anisocytose et anisocaryose • diminution de la différenciation cellulaire • troubles de la polarité cellulaire • désorganisation de l'épithélium
Carcinome lobulaire in situ - Lésion pré ménopausique • Bilatérale • Multicentrique • FDR cancer
Clinique • Interrogatoire • Examen clinique : 8 points capitaux pour caractériser la tumeur : • Taille • Mobilité par rapport au plan thoracique (manœuvre de Tillaud) • Topographie : localisation par quadrant ou rétro-aréolaire • Etat cutané • Examen du mamelon et de l’aréole • Croissance évolutive • Palpation des aires ganglionnaires, et examen général incluant l’examen gynécologique
Examens complémentaires • La mammographie : généralités • Examen de référence • 3 incidences : face, profil, profil-externe • Classification ACR : 5 niveaux (ACR1 = normal ; ACR5 = anomalies typiques de cancer)
La mammographie • Plusieurs types d’images observés : • Opacités : spiculées, rondes • Désorganisations architecturales • Microcalcifications Attention aux gros seins et aux images proches de la peau !
Examens complémentairesdiffe rezncier de cancer • L’échographie • Surtout chez les femmes aux seins denses : femmes jeunes, sous THS... • Caractérisation plus fine • Permet de préciser la nature d’une lésion palpable sans traduction mammographique • Permet de guider des prélèvements pour une étude histologique
Examens complémentaires • L’IRM : • Technique la plus sensible quelque soit la densité mammaire • Médiocre spécificité : beaucoup de faux positifs • Utilisation non systématique, limitée à certaines indications
Les différents types de biopsies • Diagnostique de certitude • Classification TNM et programmation de l’attitude thérapeutique • Permet de donner une information complète à la patiente avant la mise en route du traitement • Cytoponction • Microbiopsie au pistolet automatique • Macrobiopsies par aspiration / mammotome (MIBB) • Exérèse chirurgicale
Chirurgie conservatrice:QUADRANTECTOMIE • Indications: • Tumeurs de moins de 3cm (selon la taille du sein) • Examen extemporané: • Diagnostic histologique; • Taille de la tumeur; • Caractère in sano des berges d’exérèse
Zonectomie:Foyer de microcalcifications repéré par un hameçon