Fallstudie nr. 17 | Artikelnr. 2007-109-4 | ISSN 1653-4832

1. Fallstudie nr. 17 | Artikelnr. 2007-109-4 | ISSN 1653-4832 Otydlig information om smitta – MRSA spreds Provsvaret visade att MRSA inte kunde påvisas, men det framgick inte att patienten ändå kunde vara MRSA-bärare. Personalen på äldreboendet tolkade provsvaret som att patienten var smittfri. Otydliga hygienrutiner gjorde att MRSA spreds till elva personer. Orsaksområden i detta fall   K T Kommunikation och information Teknik, utrustning och apparatur Utbildning och kompetens Procedurer, rutiner och riktlinjer Omgivning Barriärer och skydd   U P O B

2. , Meticillinresistenta Staphylococcus aureus har en genetisk förändring som innebär resistens mot antibiotika som tillhör gruppen betalaktamer. Bakterien kan bland annat orsaka stora problem med smittspridning inom hälso- och sjukvården (vårdrelaterade infektioner). MRSA

3. Så här följer ni händelseanalysen 2 1 Först hände detta VARFÖR? Och sedan detta Först hände detta Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Bakomliggande orsak Åtgärd

4. Så här följer ni händelseanalysen 2 1 Först hände detta Och sedan detta VARFÖR? Först hände detta Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Bakomliggande orsak Åtgärd

5. Vad hände? 1 En äldre man, som sedan tidigare var bärare av MRSA, flyttade in på ett äldreboende efter en höftoperation. Personalen fick besked om att odlingar avseende MRSA visade ett negativt resultat (vilket inte utesluter att patienten ändå kan vara fortsatt MRSA-bärare). Provsvaret tolkades dock som att mannen var smittfri.

6. 1 En äldre man, som sedan tidigare var bärare av MRSA, flyttade in på ett äldreboende efter en höftoperation. Personalen fick besked om att odlingar avseende MRSA visade ett negativt resultat (vilket inte utesluter att patienten ändå kan vara fortsatt MRSA-bärare). Provsvaret tolkades dock som att mannen var smittfri. Vad hände? 2 Mannen vårdades på äldreboendet som om han var smittfri. MRSA spreds till elva personer.

7. 2 1 Mannen vårdades på äldreboendet som om han var smittfri. MRSA spreds till elva personer. En äldre man, som sedan tidigare var bärare av MRSA, flyttade in på ett äldreboende efter en höftoperation. Personalen fick besked om att odlingar avseende MRSA visade ett negativt resultat (vilket inte utesluter att patienten ändå kan vara fortsatt MRSA-bärare). Provsvaret tolkades dock som att mannen var smittfri.

8. 1 En äldre man, som sedan tidigare var bärare av MRSA, flyttade in på ett äldreboende efter en höftoperation. Personalen fick besked om att odlingar avseende MRSA visade ett negativt resultat (vilket inte utesluter att patienten ändå kan vara fortsatt MRSA-bärare). Provsvaret tolkades dock som att mannen var smittfri. Varför tolkades provsvaret som att mannen var smittfri? Kunskapen var låg om att patienter som en gång har haft MRSA kan vara MRSA-bärare – även om odlingar visar negativt resultat. Provsvaret gav inte någon information om att MRSA-patienter kan ha negativa odlingar men ändå vara bärare. Det var länge sedan utbildning om MRSA genomfördes (vilken arrangerades i samband med äldreboendets första MRSA-fall). Provsvaret var utformat på ett sätt som krävde särskild kunskap om MRSA för att kunna utläsa resultatet. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: På sjukhuset hade man inte insett vikten av att tydligt informera nästa led i vårdkedjan om att patienter kan vara MRSA-bärare även om provsvaret är negativt. UTBILDNING OCH KOMPETENS: Vare sig fortbildning eller introduktion av nyanställd personal på äldreboendet innefattade något om MRSA och vårdhygien.

9. 1 En äldre man, som sedan tidigare var bärare av MRSA, flyttade in på ett äldreboende efter en höftoperation. Personalen fick besked om att odlingar avseende MRSA visade ett negativt resultat (vilket inte utesluter att patienten ändå kan vara fortsatt MRSA-bärare). Provsvaret tolkades dock som att mannen var smittfri. Kunskapen var låg om att patienter som en gång har haft MRSA kan vara MRSA-bärare – även om odlingar visar negativt resultat. Provsvaret gav inte någon information om att MRSA-patienter kan ha negativa odlingar men ändå vara bärare. Det var länge sedan utbildning om MRSA genomfördes (vilken arrangerades i samband med äldreboendets första MRSA-fall). Provsvaret var utformat på ett sätt som krävde särskild kunskap om MRSA för att kunna utläsa resultatet. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: På sjukhuset hade man inte insett vikten av att tydligt informera nästa led i vårdkedjan om att patienter kan vara MRSA-bärare även om provsvaret är negativt. UTBILDNING OCH KOMPETENS: Vare sig fortbildning eller introduktion av nyanställd personal på äldreboendet innefattade något om MRSA och vårdhygien. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Utarbeta rutiner för introduktion av nyanställd personal och återkommande kompetensutveckling avseende basala hygienrutiner och övriga smittförebyggande åtgärder. Utforma provsvar från laboratoriet så att den innehåller information om att ett negativt provsvar inte utesluter att patienten är MRSA-bärare.

10. 1 En äldre man, som sedan tidigare var bärare av MRSA, flyttade in på ett äldreboende efter en höftoperation. Personalen fick besked om att odlingar avseende MRSA visade ett negativt resultat (vilket inte utesluter att patienten ändå kan vara fortsatt MRSA-bärare). Provsvaret tolkades dock som att mannen var smittfri. Kunskapen var låg om att patienter som en gång har haft MRSA kan vara MRSA-bärare – även om odlingar visar negativt resultat. Provsvaret gav inte någon information om att MRSA-patienter kan ha negativa odlingar men ändå vara bärare. Det var länge sedan utbildning om MRSA genomfördes (vilken arrangerades i samband med äldreboendets första MRSA-fall). Provsvaret var utformat på ett sätt som krävde särskild kunskap om MRSA för att kunna utläsa resultatet. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: På sjukhuset hade man inte insett vikten av att tydligt informera nästa led i vårdkedjan om att patienter kan vara MRSA-bärare även om provsvaret är negativt. UTBILDNING OCH KOMPETENS: Vare sig fortbildning eller introduktion av nyanställd personal på äldreboendet innefattade något om MRSA och vårdhygien.

11. 1 2 En äldre man, som sedan tidigare var bärare av MRSA, flyttade in på ett äldreboende efter en höftoperation. Personalen fick besked om att odlingar avseende MRSA visade ett negativt resultat (vilket inte utesluter att patienten ändå kan vara fortsatt MRSA-bärare). Provsvaret tolkades dock som att mannen var smittfri. Mannen vårdades på äldreboendet som om han var smittfri. MRSA spreds till elva personer.

12. 2 Mannen vårdades på äldreboendet som om han var smittfri. MRSA spreds till elva personer. Varför spreds MRSA på äldreboendet? De basala hygienrutinerna på äldreboendet följdes inte. Det fanns inte handsprit och personlig skyddsutrustning (skyddshandskar och -förkläden) nära de boende. Personalen visste inte hur de skulle tillämpa rutinerna i det vardagliga arbetet. De basala hygienrutinerna hade inte brutits ner till mer detaljerade lokala rutiner. Ingen hade tänkt på att sådant skydd var viktigt för att minska risken för smittspridning. UTBILDNING OCH KOMPETENS: Vårdpersonal med särskild vårdhygienisk kompetens hade inte gjorts delaktiga varken när äldreboendet inreddes eller i det vardagliga vårdarbetet. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Vårdpersonal med särskild vårdhygienisk kompetens hade inte gjorts delaktiga när de lokala hygienrutinerna utformades.

13. 2 Mannen vårdades på äldreboendet som om han var smittfri. MRSA spreds till elva personer. De basala hygienrutinerna på äldreboendet följdes inte. Det fanns inte handsprit och personlig skyddsutrustning (skyddshandskar och -förkläden) nära de boende. Personalen visste inte hur de skulle tillämpa rutinerna i det vardagliga arbetet. De basala hygienrutinerna hade inte brutits ner till mer detaljerade lokala rutiner. Ingen hade tänkt på att sådant skydd var viktigt för att minska risken för smittspridning. UTBILDNING OCH KOMPETENS: Vårdpersonal med särskild vårdhygienisk kompetens hade inte gjorts delaktiga varken när äldreboendet inreddes eller i det vardagliga vårdarbetet. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Vårdpersonal med särskild vårdhygienisk kompetens hade inte gjorts delaktiga när de lokala hygienrutinerna utformades. Varför spreds MRSA på äldreboendet? Involvera expertis i vårdhygien för att öka förståelsen för smittförebyggande arbete, bland annat betydelsen av goda förutsättningar för att tillämpa basala hygienrutiner (handsprit och skyddsutrustning i direkt anslutning till den boende/patienten). Involvera expertis i vårdhygien för att tydliggöra de basala hygienrutinerna och utforma lokala hygienrutiner.

14. 2 Mannen vårdades på äldreboendet som om han var smittfri. MRSA spreds till elva personer. De basala hygienrutinerna på äldreboendet följdes inte. Det fanns inte handsprit och personlig skyddsutrustning (skyddshandskar och -förkläden) nära de boende. Personalen visste inte hur de skulle tillämpa rutinerna i det vardagliga arbetet. De basala hygienrutinerna hade inte brutits ner till mer detaljerade lokala rutiner. Ingen hade tänkt på att sådant skydd var viktigt för att minska risken för smittspridning. UTBILDNING OCH KOMPETENS: Vårdpersonal med särskild vårdhygienisk kompetens hade inte gjorts delaktiga varken när äldreboendet inreddes eller i det vardagliga vårdarbetet. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Vårdpersonal med särskild vårdhygienisk kompetens hade inte gjorts delaktiga när de lokala hygienrutinerna utformades. Varför spreds MRSA på äldreboendet?

15. 2 Mannen vårdades på äldreboendet som om han var smittfri. MRSA spreds till elva personer. Varför spreds MRSA på äldreboendet? Mannen informerade intepersonalen på äldreboendetom att han var MRSA-bärare. Ingen på sjukhuset förvissade sig om att han hade förstått vikten av att berätta om smittan vid varje vårdkontakt. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: På sjukhuset hade man inte insett att en välinformerad patient kan utgöra ett (av flera andra) skydd mot vårdskador.

16. 2 Mannen vårdades på äldreboendet som om han var smittfri. MRSA spreds till elva personer. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Mannen informerade intepersonalen på äldreboendetom att han var MRSA-bärare. Ingen på sjukhuset förvissade sig om att han hade förstått vikten av att berätta om smittan vid varje vårdkontakt. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: På sjukhuset hade man inte insett att en välinformerad patient kan utgöra ett (av flera andra) skydd mot vårdskador. Gör patienter delaktiga i vården, ge tydlig och lättbegriplig information och försäkra att patienten har förstått informationen. Patienten kan då medverka till att minimera risken för smittspridning.

17. 2 Mannen vårdades på äldreboendet som om han var smittfri. MRSA spreds till elva personer.

18. HUR GICK DET DÅ SEDAN? • Bland dem som smittades fanns en undersköterska som fick stängas av från patientnära arbete under en period. En tidigare sjuk boende med urinkateter fick urinvägsinfektion med sepsis och avled senare. Övriga smittade fick inga symtom men var smittbärare.

19. HUR GICK DET DÅ SEDAN?

20. KAN DET HÄNDA I VÅR VERKSAMHET? • Finns liknande inbyggda felkällor i din verksamhet? • Har ni ett fungerande system för avvikelsehantering där ni identifierar orsaker och vidtar åtgärder mot dessa? • Hur tar ni hand om och informerar patienter som drabbats av vårdskada? • Tillåter kulturen er att öppet diskutera fel och misstag? • Används förebyggande riskanalys för att utveckla patientsäkerheten? • Kan förslagen till åtgärder i den här fallstudien användas även på din enhet?

21. KAN DET HÄNDA I VÅR VERKSAMHET?

22. Gör vården säkrarePå www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet publicerasen ny fallstudie varje månad. Fallstudierna finns både itext- och OH-versioner. E-prenumeration är kostnadsfri.Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården.