Fallstudie nr. 22 | Artikelnr. 2007-109-16 | ISSN 1653-4832

1. Fallstudie nr. 22 | Artikelnr. 2007-109-16 | ISSN 1653-4832 Patient tog sitt liv under vård på sjukhus En man med självmordstankar sökte psykiatrisk vård. Han lades in men vägrade att låta sig övervakas. Bristande information om nya rutiner gjorde att mannens tillhörigheter placerades i ett olåst skåp. Mannen hämtade sitt bälte och hängde sig i en väggfast duschanordning. Orsaksområden i detta fall  K T Kommunikation och information Teknik, utrustning och apparatur Utbildning och kompetens Procedurer, rutiner och riktlinjer Omgivning Barriärer och skydd   U P O B

2. Så här följer ni händelseanalysen 2 3 1 Först hände detta VARFÖR? Sedan detta Och till sist detta Först hände detta Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Bakomliggande orsak Åtgärd

3. Så här följer ni händelseanalysen 2 3 1 Först hände detta Sedan detta VARFÖR? Och till sist detta Först hände detta Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Bakomliggande orsak Åtgärd

4. 2 3 Sedan detta Och till sist detta Etc.

5. Vad hände? 1 En man med självmordstankar sökte vård vid en psykiatrisk akutmottagning. Mannen bedömdes behöva läggas in med särskild övervakning, men han vägrade låta sig övervakas. Mannen skrevs in på en psykiatrisk vårdavdelning utan övervakning.

6. 1 En man med självmordstankar sökte vård vid en psykiatrisk akutmottagning. Mannen bedömdes behöva läggas in med särskild övervakning, men han vägrade låta sig övervakas. Mannen skrevs in på en psykiatrisk vårdavdelning utan övervakning. Vad hände? 2 Vårdpersonalen på akutmottagningen tog hand om mannens tillhörigheter, bland annat hans bälte och andra föremål som kunde användas i självskadande syfte. Alla tillhörigheter lades i en och samma påse som medföljde patienten till avdelningen och placerades i ett olåst skåp i mannens rum.

7. 2 1 Vårdpersonalen på akutmottagningen tog hand om mannens tillhörigheter, bland annat hans bälte och andra föremål som kunde användas i självskadande syfte. Alla tillhörigheter lades i en och samma påse som medföljde patienten till avdelningen och placerades i ett olåst skåp i mannens rum. En man med självmordstankar sökte vård vid en psykiatrisk akutmottagning. Mannen bedömdes behöva läggas in med särskild övervakning, men han vägrade låta sig övervakas. Mannen skrevs in på en psykiatrisk vårdavdelning utan övervakning. Vad hände? 3 Patienten hämtade sitt bälte ur skåpet ochhängde sig med hjälp av det och avled.

8. 2 3 1 Vårdpersonalen på akutmottagningen tog hand om mannens tillhörigheter, bland annat hans bälte och andra föremål som kunde användas i självskadande syfte. Alla tillhörigheter lades i en och samma påse som medföljde patienten till avdelningen och placerades i ett olåst skåp i mannens rum. Patienten hämtade sitt bälte ur skåpet ochhängde sig med hjälp av det och avled. En man med självmordstankar sökte vård vid en psykiatrisk akutmottagning. Mannen bedömdes behöva läggas in med särskild övervakning, men han vägrade låta sig övervakas. Mannen skrevs in på en psykiatrisk vårdavdelning utan övervakning.

9. 1 En man med självmordstankar sökte vård vid en psykiatrisk akutmottagning. Mannen bedömdes behöva läggas in med särskild övervakning, men han vägrade låta sig övervakas. Mannen skrevs in på en psykiatrisk vårdavdelning utan övervakning. Varför ordinerades ingen övervakning? Läkaren kunde inte följa vårdprogrammets åtgärdsförslag om att patienten behövdesärskild övervakning. Läkaren, som inte var specialist i psykiatri, kontaktade inte bakjouren för hjälp med ställningstagande för vidare vård och behandling. Läkaren kände inte till rutinerna om att bakjouren alltid skulle kontaktas vid bedömning av självmordsnära patienter om primärjouren inte var specialist i psykiatri. Åtgärdsförslag om särskild övervakning gick inte att tillämpa på patienter som inte gick med på att bli inlagda om de skulle övervakas. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Därför att vårdprogrammet saknadeåtgärdsförslag för hur man skulle ta hand om patienter som vägradeövervakning och som inte uppfylldekraven för tvångsvård. UTBILDNING OCH KOMPETENS: Läkaren var inhyrd och hade intefått någon tillräckligt omfattande introduktion för att kunna tjänstgöra på ett säkert sätt.

10. 1 En man med självmordstankar sökte vård vid en psykiatrisk akutmottagning. Mannen bedömdes behöva läggas in med särskild övervakning, men han vägrade låta sig övervakas. Mannen skrevs in på en psykiatrisk vårdavdelning utan övervakning. Läkaren kunde inte följa vårdprogrammets åtgärdsförslag om att patienten behövdesärskild övervakning. Läkaren, som inte var specialist i psykiatri, kontaktade inte bakjouren för hjälp med ställningstagande för vidare vård och behandling. Läkaren kände inte till rutinerna om att bakjouren alltid skulle kontaktas vid bedömning av självmordsnära patienter om primärjouren inte var specialist i psykiatri. Åtgärdsförslag om särskild övervakning gick inte att tillämpa på patienter som inte gick med på att bli inlagda om de skulle övervakas. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Därför att vårdprogrammet saknadeåtgärdsförslag för hur man skulle ta hand om patienter som vägradeövervakning och som inte uppfylldekraven för tvångsvård. UTBILDNING OCH KOMPETENS: Läkaren var inhyrd och hade intefått någon tillräckligt omfattande introduktion för att kunna tjänstgöra på ett säkert sätt. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Komplettera lokala vårdprogram med information om hur vårdpersonal ska agera när något av åtgärds- förslagen inte går att tillämpa, t.ex. rutiner för kontakt med bakjouren. Utforma introduktion för inhyrd, vikarierande och nyanställd personal så att de omgående får information om de mest väsentliga rutinerna.

11. 1 En man med självmordstankar sökte vård vid en psykiatrisk akutmottagning. Mannen bedömdes behöva läggas in med särskild övervakning, men han vägrade låta sig övervakas. Mannen skrevs in på en psykiatrisk vårdavdelning utan övervakning. Läkaren kunde inte följa vårdprogrammets åtgärdsförslag om att patienten behövdesärskild övervakning. Läkaren, som inte var specialist i psykiatri, kontaktade inte bakjouren för hjälp med ställningstagande för vidare vård och behandling. Läkaren kände inte till rutinerna om att bakjouren alltid skulle kontaktas vid bedömning av självmordsnära patienter om primärjouren inte var specialist i psykiatri. Åtgärdsförslag om särskild övervakning gick inte att tillämpa på patienter som inte gick med på att bli inlagda om de skulle övervakas. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Därför att vårdprogrammet saknadeåtgärdsförslag för hur man skulle ta hand om patienter som vägradeövervakning och som inte uppfylldekraven för tvångsvård. UTBILDNING OCH KOMPETENS: Läkaren var inhyrd och hade intefått någon tillräckligt omfattande introduktion för att kunna tjänstgöra på ett säkert sätt.

12. 2 3 1 Vårdpersonalen på akutmottagningen tog hand om mannens tillhörigheter, bland annat hans bälte och andra föremål som kunde användas i självskadande syfte. Alla tillhörigheter lades i en och samma påse som medföljde patienten till avdelningen och placerades i ett olåst skåp i mannens rum. Patienten hämtade sitt bälte ur skåpet ochhängde sig med hjälp av det och avled. En man med självmordstankar sökte vård vid en psykiatrisk akutmottagning. Mannen bedömdes behöva läggas in med särskild övervakning, men han vägrade låta sig övervakas. Mannen skrevs in på en psykiatrisk vårdavdelning utan övervakning.

13. 2 Vårdpersonalen på akutmottagningen tog hand om mannens tillhörigheter, bland annat hans bälte och andra föremål som kunde användas i självskadande syfte. Alla tillhörigheter lades i en och samma påse som medföljde patienten till avdelningen och placerades i ett olåst skåp i mannens rum. Varför gjordes ingen sortering av potentiellt farliga respektive ofarliga föremål? Personalen på vårdavdelningen trodde att patienten inte hade några farliga föremål med sig. Akutmottagningen skickade bara enomärkt påse – inte två påsar somvanligt om det fanns farliga föremål. Mottagningen hade en ny rutin om att särskiljningnumera skulle göras på vårdavdelningar – men rutinenvar inte känd på vårdavdelningen. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Rutinerna hade inte tagits fram isamverkan med vårdavdelningarna.

14. 2 Vårdpersonalen på akutmottagningen tog hand om mannens tillhörigheter, bland annat hans bälte och andra föremål som kunde användas i självskadande syfte. Alla tillhörigheter lades i en och samma påse som medföljde patienten till avdelningen och placerades i ett olåst skåp i mannens rum. Personalen på vårdavdelningen trodde att patienten inte hade några farliga föremål med sig. Akutmottagningen skickade bara enomärkt påse – inte två påsar somvanligt om det fanns farliga föremål. Mottagningen hade en ny rutin om att särskiljning numera skulle göras på vårdavdelningar – men rutinen var inte känd på vårdavdelningen. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Rutinerna hade inte tagits fram isamverkan med vårdavdelningarna. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Samverka med andra vårdenheter för att ta framrutiner utifrån hur patienter förflyttas i vårdkedjan – inte utifrån det egna avgränsade ansvarsområdet.

15. 2 Vårdpersonalen på akutmottagningen tog hand om mannens tillhörigheter, bland annat hans bälte och andra föremål som kunde användas i självskadande syfte. Alla tillhörigheter lades i en och samma påse som medföljde patienten till avdelningen och placerades i ett olåst skåp i mannens rum. Personalen på vårdavdelningen trodde att patienten inte hade några farliga föremål med sig. Akutmottagningen skickade bara enomärkt påse – inte två påsar somvanligt om det fanns farliga föremål. Mottagningen hade en ny rutin om att särskiljning numera skulle göras på vårdavdelningar – men rutinen var inte känd på vårdavdelningen. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Rutinerna hade inte tagits fram isamverkan med vårdavdelningarna.

16. 2 3 Vårdpersonalen på akutmottagningen tog hand om mannens tillhörigheter, bland annat hans bälte och andra föremål som kunde användas i självskadande syfte. Alla tillhörigheter lades i en och samma påse som medföljde patienten till avdelningen och placerades i ett olåst skåp i mannens rum. Patienten hämtade sitt bälte ur skåpet ochhängde sig med hjälp av det och avled.

17. Varför kunde han hänga sig? 3 Patienten hämtade sitt bälte ur skåpet ochhängde sig med hjälp av det och avled. Patienten hade inte ordinerats någon särskild övervakning. Patientens bälte sorterades inte bort. Se orsaker tillhändelse 1 Se orsaker tillhändelse 2

18. Varför kunde han hänga sig? 3 Patienten hämtade sitt bälte ur skåpet ochhängde sig med hjälp av det och avled. Den duschanordning som fanns i patientens duschrum var väggfast och dess fästanordning inte gav vika för en människas vikt. Man hade ersatt den tidigare duschslangen men inte insett att den väggfasta duschanordningen också medförde en möjlighet för patienten att hänga sig. TEKNIK, UTRUSTNING OCH APPARATUR: Man hade inte analyserat riskerna med de åtgärder som vidtogs när man sanerade avdelningen på föremål och anordningar som kunde användas i självskadande syfte.

19. 3 Patienten hämtade sitt bälte ur skåpet ochhängde sig med hjälp av det och avled. Den duschanordning som fanns i patientens duschrum var väggfast och dess fästanordning inte gav vika för en människas vikt. Man hade ersatt den tidigare duschslangen men inte insett att den väggfasta duschanordningen också medförde en möjlighet för patienten att hänga sig. TEKNIK, UTRUSTNING OCH APPARATUR: Man hade inte analyserat riskerna med de åtgärder som vidtogs när man sanerade avdelningen på föremål och anordningar som kunde användas i självskadande syfte. Varför kunde han hänga sig? Analysera de risker en säkerhetshöjande åtgärd kan medföra och vidta nya åtgärder för att förhindra vårdskador, t.ex. genom att installera duschanordningar som ger vika vid hög belastning.

20. 3 Patienten hämtade sitt bälte ur skåpet ochhängde sig med hjälp av det och avled. Den duschanordning som fanns i patientens duschrum var väggfast och dess fästanordning inte gav vika för en människas vikt. Man hade ersatt den tidigare duschslangen men inte insett att den väggfasta duschanordningen också medförde en möjlighet för patienten att hänga sig. TEKNIK, UTRUSTNING OCH APPARATUR: Man hade inte analyserat riskerna med de åtgärder som vidtogs när man sanerade avdelningen på föremål och anordningar som kunde användas i självskadande syfte.

21. 3 Patienten hämtade sitt bälte ur skåpet ochhängde sig med hjälp av det och avled.

22. KAN DET HÄNDA I VÅR VERKSAMHET? • Finns liknande inbyggda felkällor i din verksamhet? • Har ni ett fungerande system för avvikelsehantering där ni identifierar orsaker och vidtar • åtgärder mot dessa? • Hur tar ni hand om och informerar patienter som drabbats av vårdskada? • Tillåter kulturen er att öppet diskutera fel och misstag? • Används förebyggande riskanalys för att utveckla patientsäkerheten? • Kan förslagen till åtgärder i den här fallstudien användas även på din enhet?

23. KAN DET HÄNDA I VÅR VERKSAMHET?

24. Gör vården säkrarePå www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet publicerasen ny fallstudie varje månad. Fallstudierna finns både itext- och OH-versioner. E-prenumeration är kostnadsfri.Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården.