Fallstudie nr. 16 | Artikelnr. 2007-109-2 | ISSN 1653-4832

1. Fallstudie nr. 16 | Artikelnr. 2007-109-2 | ISSN 1653-4832 Elsa ramlade på sjukhuset – kommunen fick inget veta Elsa ramlade under vistelsen på sjukhus. Hon röntgades, men man upptäckte inte en fraktur i höger höft. Den ansvariga sjuksköterskan på Elsas särskilda boende informerades inte om fallolyckan, och upptäckten av frakturen fördröjdes. Orsaksområden i detta fall   K T Kommunikation och information Teknik, utrustning och apparatur Utbildning och kompetens Procedurer, rutiner och riktlinjer Omgivning Barriärer och skydd   U P O B

2. Så här följer ni händelseanalysen 2 3 1 Först hände detta VARFÖR? Sedan detta Och till sist detta Först hände detta Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Bakomliggande orsak Åtgärd

3. Så här följer ni händelseanalysen 2 3 1 Först hände detta Sedan detta VARFÖR? Och till sist detta Först hände detta Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Bakomliggande orsak Åtgärd

4. 2 3 Sedan detta Och till sist detta Etc.

5. Vad hände? 1 Elsa (som hade en demenssjukdom och normalt vårdades på ett särskilt boende) behandlades på en kirurgavdelning för buksmärtor. Under en promenad i korridoren ramlade Elsa.

6. 1 Elsa (som hade en demenssjukdom och normalt vårdades på ett särskilt boende) behandlades på en kirurgavdelning för buksmärtor. Under en promenad i korridoren ramlade Elsa. Vad hände? 2 Elsa undersöktes och röntgades, men man upptäckte inte att Elsa hade en fraktur i höger höft.

7. 2 Elsa undersöktes och röntgades, men man upptäckte inte att Elsa hade en fraktur i höger höft. Vad hände? 3 Efter behandling av bukåkomman återvände Elsa till det särskilda boendet, men den kommunala sjuksköterskan fick ingen information om att Elsa hade ramlat under sjukhusvistelsen.

8. 2 1 3 Elsa undersöktes och röntgades, men man upptäckte inte att Elsa hade en fraktur i höger höft. Elsa (som hade en demenssjukdom och normalt vårdades på ett särskilt boende) behandlades på en kirurgavdelning för buksmärtor. Under en promenad i korridoren ramlade Elsa. Efter behandling av bukåkomman återvände Elsa till det särskilda boendet, men den kommunala sjuksköterskan fick ingen information om att Elsa hade ramlat under sjukhusvistelsen.

9. 1 Elsa (som hade en demenssjukdom och normalt vårdades på ett särskilt boende) behandlades på en kirurgavdelning för buksmärtor. Under en promenad i korridoren ramlade Elsa. Varför ramlade Elsa? Elsa tog plötsligt ett steg upp i luften. Hon uppfattade mönstret igolvet som ett trappsteg. TEKNIK, UTRUSTNING OCH APPARATUR: Hon hade en demenssjukdom och vårdmiljön var inte anpassad till patienter med demenssjukdom.

10. 1 Elsa (som hade en demenssjukdom och normalt vårdades på ett särskilt boende) behandlades på en kirurgavdelning för buksmärtor. Under en promenad i korridoren ramlade Elsa. Elsa tog plötsligt ett steg upp i luften. Hon uppfattade mönstret i golvet som ett trappsteg. TEKNIK, UTRUSTNING OCH APPARATUR: Hon hade en demenssjukdom och vårdmiljön var inte anpassad till patienter med demenssjukdom. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Utforma lokalerna, t.ex. genom att måla över eller avlägsna missledande mönster i golvet, så att patienter – oavsett diagnos eller handikapp – inte kommer till skada.

11. 1 2 Elsa (som hade en demenssjukdom och normalt vårdades på ett särskilt boende) behandlades på en kirurgavdelning för buksmärtor. Under en promenad i korridoren ramlade Elsa. Elsa undersöktes och röntgades, men man upptäckte inte att Elsa hade en fraktur i höger höft.

12. 2 Elsa undersöktes och röntgades, men man upptäckte inte att Elsa hade en fraktur i höger höft. Varför upptäcktes inte att Elsa hade en fraktur i höger höft? I kirurgavdelningens remiss till röntgen begärdes endast undersökning av vänster höft. Vårdpersonalen missleddes av att Elsa endast visade tecken på smärta i vänster höft. Kunskapen var låg om att patienter med demenssjukdom kan signalera smärta på ett svårtolkat sätt. UTBILDNING OCH KOMPETENS: På kirurgavdelningen hade det inte genomförts någon utbildning om demenssjukdomar.

13. 2 Elsa undersöktes och röntgades, men man upptäckte inte att Elsa hade en fraktur i höger höft. I kirurgavdelningens remiss till röntgen begärdes endast undersökning av vänster höft. Vårdpersonalen missleddes av att Elsa endast visade tecken på smärta i vänster höft. Kunskapen var låg om att patienter med demenssjukdom kan signalera smärta på ett svårtolkat sätt. UTBILDNING OCH KOMPETENS: På kirurgavdelningen hade det inte genomförts någon utbildning om demenssjukdomar. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Öka kunskapen om svårigheter att bedöma skador och sjukdomar hos patienter med demenssjukdom även på avdelningar där dessa patienter vårdas av andra skäl än för sin demenssjukdom. Öka kunskapen om vikten av att frikostigt använda teknik, t.ex. röntgen, i de fall patienter med demenssjukdom (eller som av annan anledning har svårt att beskriva sina symtom) har ramlat.

14. 2 Elsa undersöktes och röntgades, men man upptäckte inte att Elsa hade en fraktur i höger höft. I kirurgavdelningens remiss till röntgen begärdes endast undersökning av vänster höft. Vårdpersonalen missleddes av att Elsa endast visade tecken på smärta i vänster höft. Kunskapen var låg om att patienter med demenssjukdom kan signalera smärta på ett svårtolkat sätt. UTBILDNING OCH KOMPETENS: På kirurgavdelningen hade det inte genomförts någon utbildning om demenssjukdomar. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Öka kunskapen om svårigheter att bedöma skador och sjukdomar hos patienter med demenssjukdom även på avdelningar där dessa patienter vårdas av andra skäl än för sin demenssjukdom. Öka kunskapen om vikten av att frikostigt använda teknik, t.ex. röntgen, i de fall patienter med demenssjukdom (eller som av annan anledning har svårt att beskriva sina symtom) har ramlat.

15. 2 3 Elsa undersöktes och röntgades, men man upptäckte inte att Elsa hade en fraktur i höger höft. Efter behandling av bukåkomman återvände Elsa till det särskilda boendet, men den kommunala sjuksköterskan fick ingen information om att Elsa hade ramlat under sjukhusvistelsen.

16. 3 Efter behandling av bukåkomman återvände Elsa till det särskilda boendet, men den kommunala sjuksköterskan fick ingen information om att Elsa hade ramlat under sjukhusvistelsen. Varför fick sjuksköterskan ingen information om att Elsa hade ramlat? Den muntliga rapporten från kirurgavdelningen innehöll inte någon information om att Elsa hade ramlat. Ingen samordnad vårdplanering hade genomförts. Informationen bedömdes inte vara viktig. Man bedömde att Elsas tillstånd var oförändrat. Den genomförda röntgenundersökningen visade inte på någon fraktur. Man tänkte inte på att Elsa kunde komma att ramla igen. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Man arbetade inte med fallskadeprevention på ett systematiskt sätt inom sjukhuset. Se orsaker till händelse 2

17. 3 Efter behandling av bukåkomman återvände Elsa till det särskilda boendet, men den kommunala sjuksköterskan fick ingen information om att Elsa hade ramlat under sjukhusvistelsen. Den muntliga rapporten från kirurgavdelningen innehöll inte någon information om att Elsa hade ramlat. ingen samordnad vårdplanering hade genomförts. Informationen bedömdes inte vara viktig. Man bedömde att Elsas tillstånd var oförändrat. Den genomförda röntgenundersökningen visade inte på någon fraktur. Man tänkte inte på att Elsa kunde komma att ramla igen. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Man arbetade inte med fallskadeprevention på ett systematiskt sätt inom sjukhuset. Se orsaker till händelse 2 Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Inför fallskadepreventivt agerande i hela organisationen, t.ex. genom rutiner för fallriskbedömning (demenssjukdom, läkemedel som kan öka fallrisken, vårdmiljö, etc.).

18. 3 Efter behandling av bukåkomman återvände Elsa till det särskilda boendet, men den kommunala sjuksköterskan fick ingen information om att Elsa hade ramlat under sjukhusvistelsen. Den muntliga rapporten från kirurgavdelningen innehöll inte någon information om att Elsa hade ramlat. ingen samordnad vårdplanering hade genomförts. Informationen bedömdes inte vara viktig. Man bedömde att Elsas tillstånd var oförändrat. Den genomförda röntgenundersökningen visade inte på någon fraktur. Man tänkte inte på att Elsa kunde komma att ramla igen. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Man arbetade inte med fallskadeprevention på ett systematiskt sätt inom sjukhuset. Se orsaker till händelse 2 Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Inför fallskadepreventivt agerande i hela organisationen, t.ex. genom rutiner för fallriskbedömning (demenssjukdom, läkemedel som kan öka fallrisken, vårdmiljö, etc.).

19. 3 Efter behandling av bukåkomman återvände Elsa till det särskilda boendet, men den kommunala sjuksköterskan fick ingen information om att Elsa hade ramlat under sjukhusvistelsen. Varför fick sjuksköterskan ingen information om att Elsa hade ramlat? Ingen skriftlig information om patientens behandling skickades med patienten. Skriftlig information (bl.a. epikris) skickades enbart till vårdcentralen. De upprättade rutinerna mellan vårdgivarna var sådana. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Man hade inte beaktat behovet av skriftlig information direkt till ansvarig sjuksköterska och det särskilda boendet.

20. 3 Efter behandling av bukåkomman återvände Elsa till det särskilda boendet, men den kommunala sjuksköterskan fick ingen information om att Elsa hade ramlat under sjukhusvistelsen. Ingen skriftlig information om patientens behandling skickades med patienten. Skriftlig information (bl.a. epikris) skickades enbart till vårdcentralen. De upprättade rutinerna mellan vårdgivarna var sådana. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Man hade inte beaktat behovet av skriftlig information direkt till ansvarig sjuksköterska och det särskilda boendet. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Inför rutiner att skicka information (t.ex. epikriser) även med patienten och till ansvarig sjuksköterska, så att adekvata vårdinsatser kan ges och riskförebyggande åtgärder vidtas utan försening.

21. 3 Efter behandling av bukåkomman återvände Elsa till det särskilda boendet, men den kommunala sjuksköterskan fick ingen information om att Elsa hade ramlat under sjukhusvistelsen. Ingen skriftlig information om patientens behandling skickades med patienten. Skriftlig information (bl.a. epikris) skickades enbart till vårdcentralen. De upprättade rutinerna mellan vårdgivarna var sådana. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Man hade inte beaktat behovet av skriftlig information direkt till ansvarig sjuksköterska och det särskilda boendet. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Inför rutiner att skicka information (t.ex. epikriser) även med patienten och till ansvarig sjuksköterska, så att adekvata vårdinsatser kan ges och riskförebyggande åtgärder vidtas utan försening.

22. 3 Efter behandling av bukåkomman återvände Elsa till det särskilda boendet, men den kommunala sjuksköterskan fick ingen information om att Elsa hade ramlat under sjukhusvistelsen.

23. HUR GICK DET FÖR PATIENTEN? • Personalen på det särskilda boendet såg att Elsa hade mycket ont och att hon hade svårigheter med att gå. Efter att den ansvariga sjuksköterskan haft kontakt med läkaren på vårdcentralen skickades patienten till sjukhus. • Båda höfterna och bäckenet röntgades, och det framkom att Elsa hade en högersidig höftfraktur. Elsa opererades och kunde senare återvända till det särskilda boendet.

24. HUR GICK DET FÖR PATIENTEN?

25. KAN DET HÄNDA I VÅR VERKSAMHET? • Finns liknande inbyggda felkällor i din verksamhet? • Har ni ett fungerande system för avvikelsehantering där ni identifierar orsaker och åtgärder mot dessa? • Hur tar ni hand om och informerar patienter som drabbats av vårdskada? • Tillåter kulturen er att öppet diskutera fel och misstag? • Används förebyggande riskanalys för att utveckla patientsäkerheten? • Kan förslagen till åtgärder i den här fallstudien användas även på din enhet?

26. KAN DET HÄNDA I VÅR VERKSAMHET?

27. Gör vården säkrarePå www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet publicerasen ny fallstudie varje månad. Fallstudierna finns både itext- och OH-versioner. E-prenumeration är kostnadsfri.Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården.