Prise en charge immédiate et conséquences à long terme d’un traumatisme de la rate

1. Prise en charge immédiate et conséquences à long terme d’un traumatisme de la rate DESC de réanimation Marseille 2004 Maud Coudrot

2. Introduction • Europe de l’ouest + USA : traumatisme = 4ème cause de décès • Chez – de 45 ans : 1ère cause de décès dont 10% dus aux traumatismes abdominaux parmi lesquels 40% d’atteintes spléniques ( NOVELINE et al., Radiol Clin North Am, 1999, 37 )

3. PRISE EN CHARGE IMMEDIATE • 1- évaluation du patient / conditionnement / stabilisation

4. PRISE EN CHARGE IMMEDIATE • 2- diagnostic du traumatisme de la rate • A. Clinique • - Signes de choc • - Traces de contusion de l’hypochondre gauche…

5. PRISE EN CHARGE IMMEDIATE • 2- diagnostic du traumatisme de la rate B. Paraclinique (WEISHAUP et al. Eur Radiol 2002;12) • Échographie • Intérêt • Rapide • Au chevet du patient • Évaluation des critères d’urgence de la laparotomie Sensible à 94% Spécifique à 98% ( Lingawi et al., Radiology, 2000, 217 )

6. PRISE EN CHARGE IMMEDIATE • 2- diagnostic du traumatisme de la rate B. Paraclinique (WEISHAUP et al. Eur Radiol 2002;12) • Échographie • Intérêt • MAIS • Opérateur dépendant • Patient dépendant : obésité, emphysème sous cutané …

7. PRISE EN CHARGE IMMEDIATE • 2- diagnostic du traumatisme de la rate B. Paraclinique (WEISHAUP et al. Eur Radiol 2002;12) • Échographie • -Scanner abdominal • Intérêt • moins opérateur-dépendant • rapidité d’acquisition (scanner multibarettes) • quantification de l’hémopéritoine • dg d’un saignement actif par extravasation de produit de contraste sensibilité et spécificité : 96%( BEE et al., J Trauma, 2001, 50) • MAIS • patient suffisamment stable

8. PRISE EN CHARGE IMMEDIATE B. Paraclinique (WEISHAUP et al. Eur Radiol 2002;12) • Échographie • 2- diagnostic du traumatisme de la rate • -Scanner abdominal

9. PRISE EN CHARGE IMMEDIATE • 2- diagnostic du traumatisme de la rate B. Paraclinique (WEISHAUP et al. Eur Radiol 2002;12) • -Échographie • -Scanner abdominal -Ponction Lavage du Péritoine (P.L.P) : de – en – utilisée

10. PRISE EN CHARGE IMMEDIATE • 2- diagnostic du traumatisme de la rate C.Stadification

11. PRISE EN CHARGE IMMEDIATE • 3- Prise en charge thérapeutique • A. Laparotomie d’emblée OM • Indications( PEITZMAN et al, multi institutional-study of the Eastern for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000 ; 49) • Type d’intervention • -Splénectomie d’hémostase -Splénorraphie • -Suture de la rate ( UGARTE et al., J. Chir, 1993, 130 )

12. PRISE EN CHARGE IMMEDIATE • 3- Prise en charge thérapeutique • B. Abstention : NOM ( Non Opérative Management) ( PEITZMAN et al, multi institutional-study of the Eastern for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000 ; 49) ( HAAN et al, J. Trauma. 2003 ; 55) • Indication de choix quand laparotomie non indispensable • Avantages : • moins de transfusion • Tx de mortalité + bas • durée d’hospitalisation + faible • complications de la splénectomie évitées

13. PRISE EN CHARGE IMMEDIATE • 3- Prise en charge thérapeutique • B. Abstention : NOM ( Non Opérative Management) ( PEITZMAN et al, multi institutional-study of the Eastern for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000 ; 49) ( HAAN et al, J. Trauma. 2003 ; 55) • Indication de choix quand laparotomie non indispensable • Avantages : • Critères prédictifs d’échecs : • Âge  55 ans : controversé • Stades 3 à 5 • Hémopéritoine modéré à important

14. Critères prédictifs d’échecs : • Âge  55 ans : controversé • Stades 3 à 5 • Hémopéritoine modéré à important ( PEITZMAN et al, multi institutional-study of the Eastern for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000 ; 49)

15. PRISE EN CHARGE IMMEDIATE • 3- Prise en charge thérapeutique • B. Abstention : NOM ( Non Opérative Management) ( PEITZMAN et al, multi institutional-study of the Eastern for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000 ; 49) ( HAAN et al, J. Trauma. 2003 ; 55) • Indication de choix quand laparotomie non indispensable • Avantages : • Critères prédictifs d’échecs : • Durée d’observation : pas de réel consensus

16. PRISE EN CHARGE IMMEDIATE • 3- Prise en charge thérapeutique • C. Artériographie pour embolisation • ( HAAN et al, J. Trauma. 2003 ; 55) • ( HAAN et al, J. Trauma. 2001 ; 51) • Pas d’indication dans les grades 1 (moins de 5% d’artériographies positives) • Avantages : baisse de la durée de séjour

17. CONSEQUENCES A LONG TERME • 1- Risque infectieux A. Généralités • Bactéries encapsulées • Pneumocoque > Haemophilus influenzae > méningocoque • Rapidité d’installation • Gravité ++ ( CIVD associée dans 50% des cas ) Tx mortalité 50 à 100 fois > témoins • 3 1ères années ++

18. CONSEQUENCES A LONG TERME • 1- Risque infectieux • B. A long terme • Prévention par vaccination • - Antipneumocoque • Polysaccharidique / conjugué • Quand ? • Pas de consensus • Compromis délai / certitude de réalisation • - Haemophilus type b • - Méningocoque type C

19. CONSEQUENCES A LONG TERME • 1- Risque infectieux • B. A long terme • Prévention par vaccination • Antibioprophylaxie • 5 ans chez l’enfant, 2 ans chez l’adulte • Réévaluation en fonction des signes d’hyposplénisme (corps de Jolly, hyperplaquettose ) • Péni V : Oracilline ® 1 M d’unités 2 f/jour ( PORTIER Et al., BEYTOUT et al., ROUDOT-THORAVAL , CHAMBON et al., Press Med, 2003, 32)

20. CONSEQUENCES A LONG TERME • 1- Risque infectieux • B. A long terme • Prévention par vaccination • Antibioprophylaxie • Antibiothérapie en cas d’urgence : • C3 G injectable fortes doses + Vancomycine • Informations ++ • Patient • Famille • Médecin traitant ( PORTIER Et al., BEYTOUT et al., ROUDOT-THORAVAL , CHAMBON et al., Press Med, 2003, 32)

21. Conclusion • Environ 4000 splénectomies / an • Étant données les complications à court et long terme, tendance à « l’abstention armée » • Reste à préciser les indications et les critères prédictifs d’un échec du N.O.M.

22. Merci de votre attention