UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI GENOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia

1. UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI GENOVAFacoltà di Medicina e Chirurgia Tesi di Laurea “PREVALENZA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA AUTOIMMUNE NELLA PRATICA DI MEDICINA GENERALE: RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E DELLO SPECIALISTA NELLA GESTIONE DEL PROBLEMA.” Relatori: Candidata: Prof. Marcello Bagnasco Laura Verdona Dott. Andrea Stimamiglio ANNO ACCADEMICO 2007/2008

2. Questa tesi si è proposta di valutare: • L’impatto della patologia tiroidea autoimmune sulla Medicina del territorio e la sua gestione da parte del MMG • L’interazione tra MMG e specialista A tale scopo: • Si sono riviste l’incidenza e la prevalenza delle Tireopatie Autoimmuni (TAI) e Il ruolo della EBM nelle TAI. • Si è eseguito uno studio clinico osservazionale sull’impatto delle TAI nella pratica di medicina generale, valutando il ruolo del MMG e dello specialista.

3. LE TIREOPATIE AUTOIMMUNI Sono le forme più frequenti di malattia autoimmune Rappresentate da: A) TIROIDITI AUTOIMMUNI: 1) forme classiche 2) forme atrofiche 3) forme silenti 4) forme focali B) MORBO DI GRAVES BASEDOW: dovuto ad auto anticorpi stimolanti diretti contro il recettore del TSH.

4. EPIDEMIOLOGIA

5. LINEE GUIDA E TIREOPATIE AUTOIMMUNI Numerose sono le Lg rintracciabili relative alla patologia tiroidea Nessuna risponde completamente ai criteri della evidence based medicine Le LG da noi esaminate sono 2 British Thyroid association (BTA) 2006 American Association of clinical Endocrinologists (AACE) 2006

6. AACE 2006 • Non vengono riportati i gradi di evidenza • classificazione delle patologie su base clinico funzionale (ipertiroidismo-ipotiroidismo) • Scarso spazio alla autoimmunità LG BTA 2006 Sono presenti i gradi di evidenza. Prevalgono i parametri di laboratorio. Emerge che Ab TPO: • sono i markers principali delle TAI • Non permettono differenzazione tra M. di B e tiroidite AI • Possono essere presenti in soggetti clinicamene normali • Hanno buona sensibilità,ma scarsa specificità • Emerge che Ab Tg : • hanno valore minore nella diagnosi di autoimmunità • Emerge che AbTR : • Hanno valore accessorio per il M.di B • I risultati di tutti gli autoAb sono metodo dipendenti

7. La casisitica osservata si basa sull’analisi trasversale dell’ archivio informatizzato di un MMG dell’Alta Val Bisagno Su 1110 pazienti: • 190 soggetti con tireopatia • 13 categorie diagnostiche • 49 casi di TAI, di cui: • 12 casi Basedow • 37 casi Hashimoto

8. All’interno delle tireopatia autoimmune la distribuzione tra maschi e femmine divisi per fascia di età era la seguente: La Prevalenza per le tiroiditi AI nella casistica osservata è di circa il 3%

9. La prevalenza per Il M. Di Basedow nella casistica osservata è di circa l’ 1%

10. Tra i 49 pazienti con Tireopatia AI: • La maggior parte dei casi di Hashimoto è stata diagnosticata dallo specialista • Per il M. di Basedow il dato non era disponibile (presa in carico dell’attuale MMG successiva alla diagnosi) • I soggetti con tireopatia Ai sono correntemente seguiti da:

11. Confronto con dati ISTAT 2005 sul fumo: • 16,3% femmine oltre 14 anni fuma • 27,5% maschi oltre 14 anni fuma Considerando che tutti i pazienti meno 3 sono donne, la percentuale dei fumatori sembra maggiore rispetto ai valori di riferimento.

12. Associazione con altre patologie autoimmuni

13. spesa % divisa per patologia 20 % spesa per malattia sul totale 18 16 Serie1 14 12 10 8 6 4 2 0 altri Mal inf tumori traumatismi malattie cute malattie SNC malattie sangue disturbi psichici malattie app.resp malattie genitourin malattie endocrine malattie cardiocircolat malattie app.digerente malattie osteomuscolari stati morbosi non definiti tipo patologia Spesa annua del SSN per 1110 pazienti • Morbo di Basedow: • spesa farmaci: 0.013 % del totale • Spesa accertamenti: 0.1% del totale • Tiroidite di Hashimoto: • spesa in Farmaci 0.016 % del totale • Spesa accertamenti 1.2% del totale . • Per 1110 pazienti, costo totale annuo 521.215 € (62% per farmaci e 38% per accertamenti.) • Per la patologia endocrino metabolica 9.5% della spesa totale • Patologia tiroidea spesa totale è 10.488 € ( circa il 2% del totale) di cui 1,76% per accertamenti e 0,2% per Farmaci.

14. Conclusioni: Queste valutazioni nascono da un confronto e da una discussione diretta tra il MMG e lo specialista che mi hanno assistito nella elaborazione di questa tesi. Si può definire di compito fondamentale del MMG: sul piano diagnostico • formulare il sospetto diagnostico • prescrivere i primi accertamenti diagnostici (TSH, ecografia,AbTPO) • per confermare il sospetto. • L'uso di appropriate LG può stabilire la gerarchia di richiesta degli accertamenti diagnostici in modo da evitare prescrizioni non selettive Si può definire di compito fondamentale dello specialista: sul piano diagnostico supporto al MMG nel processo diagnostico iniziale delle situazioni di maggiore complessità come : • d. d di ipertiroidismo AI vs tireotossicosi da tiroidite silente o postpartum • diagnosi di ipertiroidismo autoimmune in gozzo nodulare • diagnosi e stadiazione dell'oftalmopatia di Basedow • valutazione della necessità e della modalità di screening per altre patologie autoimmuni in soggetti con tireopatia autoimmune • valutazione diagnostica di tireopatia autoimmune in vista di o durante la gravidanza • valutazione in corso di trattamenti farmacologici (es. amiodarone) • Prescrizione di ulteriori accertamenti autoanticorpali (esempio uso AbTR tenendo conto delle caratteristiche dei metodi.)

15. Si può definire di compito fondamentale del MMG: per quanto riguarda la terapia e il follow up Nel caso della tiroidite autoimmune : • sulla base della funzione tiroidea valutare e avviare la terapia sostitutiva quando necessario e, in caso di eutiroidismo, stabilire un programma di controlli nel tempo • Controllare l'adeguatezza della terapia nel paziente ipotiroideo. Nel caso di Morbo di Basedow : • impostare direttamente la terapia antitiroidea, soprattutto in caso di ipertiroidismo grave. • Seguire il paziente trattato con terapia antitiroidea di mantenimento. • Seguire con controlli periodici nel tempo il paziente in remissione clinica dopo sospensione del trattamento antitiroideo.

16. Si può definire di compito fondamentale dello specialista Per quanto riguarda la terapia e il follow up: Nella tiroidite autoimmune: • Supporto al MMG nell'impostare la Tp dell' ipotiroidismo nel paziente anziano o con ipotiroidismo grave con concomitanti problemi CV e dislipidemici. • Supporto al MMG in caso di difficoltà di compenso ( valutazione di possibile malassorbimento o interferenze farmacologiche.) Nel M. di Basedow: • Supporto del MMG nell'impostazione della terapia dell'ipertiroidismo basedowiano e in particolare nel definire il programma dei controlli. • Supporto del MMG nella gestione della terapia antitiroidea di mantenimento, specie in caso di difficoltà a stabilizzare la dose e nella ripresa dell' iperfunzione dopo terapia . • Decisione di ricorso a terapie ablative, e la gestione per quanto di competenza. • Gestione terapeutica dell'oftalmopatia Basedowiana.

17. CONCLUSIONI Apparirebbe auspicabile un approfondimento della problematica e la messa a punto di LG in merito, anche rapportate alla realtà locale, lo sviluppo da parte dello specialista dell'attività di aggiornamento diretta ai MMG e la messa a punto di percorsi di comunicazione specialista - MMG sistematici e praticabili.

18. Grazie per l’attenzione!