Universita’ degli Studi di Catania Facoltà di Medicina e Chirurgia

1. Universita’ degli Studi di Catania Facoltà di Medicina e Chirurgia Policlinico Universitario “G.Rodolico” – Catania Unità Operativa Complessa di Ginecologia e Ostetricia Direttore Prof. A. Cianci GRAVIDANZA MULTIPLA Prof . M. FICHERA

2. INTRODUZIONE La GRAVIDANZA MULTIPLA (GM)condizione nella quale si sviluppano due o più feti, è un’anomalia del concepimento, in quanto deviazione dalla normalità del processo di fusione dei gameti, maschile e femminile. * si parla di gravidanza gemellare quando gli embrioni sono due, trigemina se sono tre e così via.

3. ORIGINI DELLA GM Due o più ovociti fecondati da due o più spermatozoi diversi, in questo caso si parla di gravidanza multipla biovulare, triovulare e così via Le gravidanze derivate da ovulazioni multiple (multiovulari) danno origine a GRAVIDANZE MULTIPLE MULTIZIGOTICHE( bizigotiche, trizigotiche..) ognuno degli zigoti derivando dalla fecondazione di un ovocita da parte di uno spermatozoo

4. ORIGINI DELLA GM Un ovocita fecondato da uno spermatozoo, dopodichè segue più o meno precocemente la separazione dell’abbozzo embrionario iniziale in due o più abbozzi distinti, in questo caso si parla di gravidanza multipla monoovulare Di norma danno origine a GRAVIDANZE MULTIPLE MONOZIGOTICHE poiché i concepiti derivano dalla separazione di un’ unico zigote (un ovocita fecondato da uno spermatozoo)

5. Casi particolari di GRAVIDANZA MULTIPLA MONOOVULARE derivano quando : • un ovocita contiene due nuclei,ciascuno dei quali viene fecondato da uno spermatozoo diverso; • vengono fecondati ciascuno da uno spermatozoo diverso sia l’ovocita che il suo primo o il suo secondo globulo polare MONOOVULARI- BIZIGOTICHE

7. Nel caso dei gemelli bizigotici o polizigotici ciascuno avrà la sua placenta e le sue membrane,anatomicamente separate da quelle dell’altro gemello ma topograficamente contigue GravidanzeBICORIALI e BIAMNIOTICHE (rispettivamente policoriali e poliamniotiche)

8. Nel caso dei gemelli monozigotici le possibilità sono diverse a seconda dell’epoca di sviluppo alla quale si è verificata la separazione degli abbozzi • BICORIALE -BIAMNIOTICA: se la separazione avviene al momento in cui vi sono solo due blastomeri(entro i primi 3 gg) • MONOCORIALE -BIAMNIOTICA: se la separazione avviene dopo la differenziazione del trofoblasto ma prima che si sia formata la cavità amniotica(4°-5°gg) • MONOCORIALE -MONOAMNIOTICA : se la separazione avviene dopo che si sia formata la cavità amniotica(9°-10°g)

9. La frequenza di gravidanza multipla aumenta in base: • All’etnia (razza nera) • All’umentare dell’età e della parità materna • A cause iatrogene (trattamenti farmacologici) • Ad una tendenza ereditaria (per le gravidanze multiple polizigotiche ) e sembra sia legata al patrimonio genetico della madre

10. La gravidanza multipla è di particolare interesse clinico e sociale in quanto da origine ad un numero elevato di bambini patologici,in riferimento alla prematurità ed alla restrizione dell’accrescimento endouterino (IUGR),a questi si aggiungono gli esiti delle complicazioni durante il parto e di forme tipiche di patologia, come la sindrome da trasfusione intergemellare (TTTS) GRAVIDANZA AD ALTO RISCHIO

11. L’entità del rischio può essere ridotta e contrastata quando si riesce a fare diagnosi precoce non solo di gravidanza multipla, ma anche di corionicità di zigozia e di amnionicità ECOGRAFIA TRANSVAGINALE E TRANSADDOMINALE

12. DIAGNOSI Sospetto clinico • Indagini ecografiche complete e sistematiche all’inizio (fra 5°e 9°settimana di gestazione) della gravidanza permettono di riconoscere precocemente le gravidanze multiple e hanno lo scopo di definire il rischio ostetrico • Diagnosi di gravidanza multipla • Diagnosi di corionicità (fra 8-9 e 14-15 sett.) • Diagnosi di amnionicità (fra 8-9 e 14-15 sett)

13. EVOLUZIONE • Nella G.M. vi è un’aumentata frequenza di: • POLIDRAMNIOS • GESTOSI • ANEMIA • PARTO PRETERMINE • DISTURBI DA INGOMBRO • PLACENTA PREVIA • DISTACCO INTEMPESTIVO DI PLACENTA N.I.

14. OBIETTIVO CLINICO • Diagnosi tempestiva di GM , le sue caratteristiche, la diagnosi precoce delle possibili complicanze e l’attuazione di appropriate misure preventive • Programmare visite prenatali più ravvicinate,con controllo del peso corporeo,della pressione arteriosa,dell’esame delle urine • Suggerire un’alimentazione corretta,aumentando la razione calorica giornaliera,i supplementi di acido folico e ferro • Riduzione dell’attività fisica

15. Ridurre il rischio di parto pretermine Riposo a letto: (23-24 sett.)migliora l’irrorazione uterina e riduce la pressione meccanica del polo inf. delle membrane sull’orificio uterino interno Tocolisi farmacologica in travaglio di parto pretermine a senso solo se la dilatazione cervicale è <3 cm se le membrane sono integre,in assenza di complicazioni; per attuare la stimolazione della maturità polmonare fetale Cerchiaggio cervicale nei soli casi con segni clinici ed ecografici di incontinenza cervicosegmentaria

16. L’OBIETTIVO DELL’ASSISTENZA è di raggiungere le 35-36 settimane di età gestazionale,l’epoca ottimale per il parto è compresa fra le 37-38 settimane per le gravidanze gemellari e 34-35 settimane per le gravidanze trigemellari *La maturazione polmonare dei feti è anticipata di 10-14 gg rispetto alle gravidanze singole,col feto più piccolo di solito più maturo del più grosso

17. Il parto pretermine nelle GM ,la cui frequenza è stimata per le gravidanza bigemine fra il 40 ed il 50%,è il fattore più importante che determina la mortalità e la morbidità perinatale. Sono i nati prima di 32 settimane di età gestazionale e quelli di peso inferiore ai 1500 g il gruppo che contribuisce in maniera preponderante a determinare la mortalità e la morbilità perinatale

18. RESTRIZIONE DELLA CRESCITA DEI FETI L’iposviluppo può colpire entrambi i gemelli (differenza di peso alla nascita <20%) o vi può essere discordanza di crescita (differenza > 20%) in quest’ultimo caso si parla di “discordanza ponderale patologica” • Gemelli monocoriali • Sindrome da trasfusione feto-fetale • Anomalie del funicolo • Insuff. placentare • Gemelli bicoriali • Fattori costituzionali • Insuff. placentare • Anomalie del funicolo

19. COMPLICANZE SINDROME DA TRASFUSIONE FETO-FETALE • Grave complicanza della gravidanza monozigotica monocoriale biamniotica ,causata dalla presenza di anastomosi vascolari tra le circolazioni dei due feti che conducono ad una sindrome clinica che si manifesta ,intorno alla 20-24 sett. con: • Discrepanza di crescita tra i due gemelli • Polidramnios a carico del gemello “ricevente” • Oligo-anidramnios a carico del gemello “donatore” • Ipovolemia grave a carico del gemello donatore con sofferenza fetale cronica del donatore • Ipervolemia con successivo scompenso cardiaco del ricevente Se non trattata conduce a morte entrambi i gemelli nel 70-80% dei casi

20. SINROME DA TRASFUSIONE FETO-FETALE TERAPIA • ANMIOCENTESI EVACUATIVA in presenza di polidramnios,ripetendola al bisogno e drenando ogni volta volumi anche rilevanti di liquido amniotico sulla base della valutazione ecografica del liquido residuo • COAGULAZIONE LASER di tutte le anastomosi intergemellari visibili alla fetoscopia

21. COMPLICANZE MORTE ENDOUTERINA DI UN GEMELLO (IUDF) Complica il 25% delle gravidanze monocoriali in queste infatti è frequente la presenza di anastomosi artero-venose tra le circolazioni dei due gemelli attraverso le quali si verificherebbe un grosso furto di sangue dal circolo del gemello sopravvissuto a quello del premorente. Lesioni di tipo ischemico / morte del gemello sopravvissuto al momento del decesso dell’altro gemello

22. MORTE ENDOUTERINA DI UN GEMELLO (IUDF) TERAPIA Vi sono due possibilità per prevenire le complicanze da IUDF: ANTICIPARE IL PARTO se vi è maturità fetale LEGATURA DEL CORDONE OMBELICALE del gemello preterminale per via fetoscopica

23. MALFORMAZIONI E’ riportata nei GEMELLI MONOZIGOTI una frequenza di ANOMALIE CONGENITE 3 volte maggiore rispetto alle gravidanze singole rappresentate dai: GEMELLI CONGIUNTI risultato della divisione dello zigote oltre la 12° giornata dal concepimento GEMELLI ACARDIO-ACEFALICI in cui la circolazione di un gemello sostiene il circolo di entrambi,in questo modo il gemello perfuso sviluppa atrofia delle strutture sovra-ombelicali:estremo cefalico e cuore, il gemello perfusore va incontro a scompenso cardiaco.

24. CONCLUSIONI La GM necessita di controlli clinici ed ecografici più stretti dovranno infatti essere sorvegliati : L’accrescimento fetale (IUGR) Condizioni del collo uterino (parto prematuro) Tamponi vaginali (PROM) La GM di per sé non costituisce indicazione assoluta al taglio cesareo elettivo