Ş OCUL: Fiziopatologie si tratament Coordonator: Conf.Dr. Ovidiu Alexa Dr.Ouatu C-tin

1. ŞOCUL: Fiziopatologie si tratamentCoordonator: Conf.Dr. Ovidiu AlexaDr.Ouatu C-tin

2. FIZIOPATOLOGIA SOCULUI Termenul “soc”(shock)-utilizat pentru prima data de Le Dran-1773-pentru a descrie simtomele pacientilor impuscati. Este o tulburare hemodinamica acuta ce intereseaza microcirculatia ->reducerea sub un anumit nivel critic a perfuziei tisulare sau incapacitatea acestora de-a utiliza substantele nutritive -> disfunctie organica multipla. Hipoxia tisularaeste elementul fiziopatologic esential al socului

3. FACTORII ETIOLOGICI • Pierdera de sange si constituienti ai acestuia: poliurie,hemoragie, voma, diaree,arsuri, peritonite, pancreatita. • Distrugere de masa miocardica • Leziuni valvulare, tumori cardiace • Tamponada cardiaca • Pericardita constrictiva • Disectia de aorta • Septicemia, reactia anafilactica • Tulburari endocrine: hipotiroidismul sever, criza Adissoniana

4. VERIGI PATOGENETICE • Scaderea volumului sanguin circulant • Insuficienta de pompa a VS. • Tulburari in hemodinamica sistemului microcirculatiei. • Scaderea circulatiei de reintoarcere venoasa. • Tulburari metabolice, celulare si subcelulare (ireversibile in stadiul final).

5. PATOGENEZA • Stadiul I al socului (compensat). Hipotensiunea -secundara scaderii DC sau vasodilatatie periferice. Mecanismele compensatorii sunt eficiente: Hipoxia-prin modificarea raportului ventilatie-perfuzie la nivel pulmonar si tisular. Activarea chemoreceptorilor , de la nivelul sinusului carotidian, vasocostrictie simpatica cu redistributia sangelui spre organele vitale si cresterea ofertei de oxigen la nivel tisular. • Stadiul II al socului (decompensat). Manifestari clinice evidente: hipotensiune, tahicardie, tahipnee, puls slab, extremitati reci, cianoza. Sunt secundare hipoperfuziei cerebrale, renale si miocardice

6. PATOGENEZA • Stadiul III al socului (ireversibil) Scaderea perfuziei tisulare -> la nivelul capilarelor fenomenul de dilatare a capilarelor si oprirea circulatiei. Repercursiuni asupra functiei organelor: -nivel renal: necroza tubulara ac.,reabsorbtia completa a filtratului renal si anurie (<100ml/zi) -nivel digestiv: necroza mucoasei cu absorbtia in circulatie a bacteriilor si a altor toxine. -nivel coronarian: tulburarea functiei miocardului si scaderea DC. - distrugere endoteliala generalizata: pierderea de lichid si proteine din capilare, hipovolemie si CID.

7. CLASIFICAREA FORMELOR DE SOC 1. Soc cardiogenic (lipsa sau tulburareaactivitatii VS, scaderea umplerii VS) • Miopatic: • ->Infarct miocardic acut • ->Insuficienta miocardica in socul septic • ->Cardiomiopatie dilatativa - Mecanic: ->Insuficienta mitrala ->Defect de sept ventricular ->Anevrism ventricular ->Stenoza aortica ->Cardiomiopatie hipertrofica - Aritmic: ->Disritmii severe

8. Socul cardiogen • -Reducerea severa a performantei cardiace cu scaderea DC si tulburari de perfuzie tisulara • Cauze: • a.Miopatica –infarctul miocardic extins, cardiomiopatie, depresie miocardica in cadrul unui soc septic • b.Mecanica – valvulopatii severe, defect de sept ventricular sau rupturi de sept, anevrisme ventriculare, cardiomiopatia hipertrofica. • c.Aritmica – tahiaritmii, bradicardii severe. • Patogenie : • Cauzele miopatice -> scaderea performantei cardiace prin diminuarea functiei de pompa.

9. Socul cardiogen • Este o complicatie a infarctului miocardic acut-7,5%,rata a mortalitatii inalta (70-80%). • 40% din masa miocardului ireversibil distrusa: lipsa pompei cardiace->hipoxie tisulara->reactie de soc • Susceptibilitate mare de-a dezvolta soc cardiogen: -ocluzia a.coronare descendente stangi -mai mult de un infarct miocardic -bloc de ramura pe un infarct anterior cu unda Q. -afectare grava a a.coronare • Restabilirea fluxului sanguin este posibila prin: -terapie trombolitica -angioplastie coronariana transluminala percutana PTCA -revasculare prin interventie chirurgicala

10. Socul cardiogen • B.Cauzele mecanice->in stenoze, aortica sau mitrala prin reducerea semnificativa a DC. -In stenoza aortica severa- cresterea cerintelor periferice , scaderea presarcinii sau administrarea de medicamente inotrop negative- precipita aparitia socului -In stenoza mitrala –tahicardia este factor de risc. -Insuficientele valvulare- scaderea semnificativa a DC, daca regurgitarea valvulara este mare. -Ruptura muschilor papilari- ale sept. Interventricular determina scaderea DC. • C.Cauze aritmice-> -Tahiaritmii prelungite determina un volum sistolic si DC corespunzator scazut prin scaderea diastolei ventriculare -Bradiaritmiile (bradicardie sinusala, bloc A-V GR.III)-scaderea DC.

11. Clasificarea formelor de soc • Soc extracardiac de natura obstructiva • Tamponada pericardica • Hipertensiune pulmonara severa • Embolie pulmonara masiva

12. Soc de natura obstructiva • Cauze : -tamponada pericardica- acuta (hemopericard) - subacuta (uremia, radiatii, neoplasme ,infectii) -emboliile pulmonare masive ; -stari de hipertensiune pulmonara severa • Din punct de vedere patogenetic: factorii implicati determina o scadere a presarcinii, cu sacderea intoarcerii venoase, o reducere a umplerii diastolice ventriculare cu o scadere consecutive a volumului sistolic si a debitului cardiac.

13. Clasificarea formelor de soc 3. Soc hipovolemic (scaderea circulatiei venoase de reintoarcere) • - Hemoragii • - Pierderi lichidiene • - externe: gastrointestinale, urinare, cutanate • - sechestrare lichidiana interna: ascita

14. Soc hipovolemic • Reducere rapida cu 20-30% a volumului intravascular ->diminuare marcata a DC-> hipoperfuzie tisulara consecutiva • Cauze : • a. Hemoragii : traumatisme accidentale sau chirurgicale, coagulopatii, tratamente cu anticoagulante sau trombolitice, rupturi de anevrisme ,sechestrari sanguine interne in cavitati seroase (hemotorax, hemoperitoneu) sau tesuturi (hematoame) • b. Pierderi lichidiene externe : digestive- varsaturi, diarei prelungite • Urinara-diuretice, DI, DZ, cutanata-arsuri extinse, dermatita exfoliativa generalizata. • c. Sechestrari hidroelectrolitice interne : la nivelul seroaselor- (pleurezie, peritonita, ascita), interstitii- prin cresterea permeabilitatii capilarelor in seroasele inflamate sau scaderea presiunii coloidosmotice.

15. Soc hipovolemic • Hipovolemia exprimata- persista secretia de catecolamine-> agraveaza hipoperfuzia si hipoxia-> modificari metabolice tisulare, cu intensificarea producerii de cataboliti si instalarea acidozei metabolice. • Concomitent apare cresterea permeabilitatii vasculare cu trecerea plasmei in interstitii si accentuarea scaderii VSCE. • Se produc deasemenea leziuni endoteliale, celulare si transmineralizare. • --Alta veriga patogenetica importanta de instalare a socului este -CID • Factorii care determina instalarea CID: staza vasculara, leziunile endoteliale si subendoteliale cu eliberare de tromboplastina tisulara, acidoza metabolica si prezenta unei componente endotoxice

17. Patogenie : HIPOVOLEMIA • Mecanism compensator- cresterea secretiei de catecolamine ->centralizarea circulatiei spre organele vitale • sistemul renina- angiotensina-aldosteron • hormonul antidiuretic • Mecanismul compensator asigura restabilirea VC, in cazul pierderilorvolemice mici • In cazul pirderilor marii- nu mai sunt valabile mecanismele compensatorii

18. 4.Soc distributiv Soc de natura toxica Soc anafilactic-vasodilatatie periferica cu tulburari de distributie a sangelui- reactie anafilactica. Soc neurogenic -leziuni medulare -depresie severa a SNC Soc septic- vasodilatatie periferica cu tulburari de distributie a sangelui. Actiune directa pe organ sau indirecta-producere excesiva de citochine si mediatori cu aparitia leziunilor tisulare Soc de natura endocrina -criza Addisoniana, hipertiroidism sever

19. 4.SOCUL DISTRIBUTIVCauzat in special de vasodilatatia periferica avand ca si consecinta o perfuzie tisulara deficitara. • Cauze: • -infectii severe, septicemia, intoxicatii, manifestari anafilactice, neuropatii si endocrinopatii. • Patogeneza este complexa in functie de factorul etiologic implicat. In infectii si septicemii-are loc o producere crescuta de citokine (IL,TNF) si de alti produsi biologice ce duc la tulburari vasculare si la o depresie miocardica consecutiva. • Componenta endotoxica din septicemiile cu bacterii gram (-) favorizeaza instalarea coagularii intravasculare diseminate ce agraveaa instalatia socului.

20. Socul anafilactic – apare la persoane sensibilizate fata de un antigen (Ag) odata cu patrunderea acestuia in organism. Antigenele sunt foarte variate : -proteine heterologe, antibiotice , substante de contrast iodate veninuri de insecte, substante anestezice locale (novocaina, xilina) etc. Anticorpii formati se fixeaza pe mastocite prin fragmentul Fc. Repatrunderea Ag in organism activeaza aceste celule prin fixarea lor pe fragmentul Fab al anticorpilor .Mastocitele activate elibereaza o gama variata de mediatori ( histamina, serotonina, prostaglandine, leucotriene,etc.) care produc vasodilatatie-> cresterea permeabilitatii vasculare si recrutarea altor celule inflamatorii care duce la aparitia unei componente hipovolemice . • In socul neurogen incapacitatea de mentinere a rezistentei vasculare periferice normale este consecinta perturbarilor activitatii sistemului nervos vegetativ.

23. Formatiuni si factori biochimici celulari implicati in soc • Functia mitocondriala -utilizeaza mai mult de 90% din O2 celular disponibil -aceasta depinde de perfuzia tisulara si integritatea interfetei celula-interstitiu-capilar -hipoxia reduce rata de sinteza ATP in mitocondrie -in soc sau ischemie-mitocondria nu poate raspunde prin cresterea fosforilarii oxidative Anormalitatile mitocondriale aparute in soc: -modificari structurale-balonizarea, tulburari enzimatice secundare prin pierderea cofactorilor, scaderea Mg mitocondrial, cresterea concentratiei de Ca mitocondrial, modificarea continutului de Na si K, oxidarea fosfolipidelor din membrana mitocondriala de catre radicalii liberi de oxigen

24. Mecanisme de transport celular • In soc intervin importante disfunctii in mecanismele de transport celular: transportul activ, difuzie facilitata • In socul septic si hemoragic->scaderea potentilului electric la nivelul membranelor celulare, ce.hepatice si muschiul scheletic Disfunctia sist.reticuloendotelial: -Socul produce depresia acestui sist. datorita scaderii perfuziei in ficat si splina -scade functia de fagocitoza, cu acumularea de endotoxine , agregate cel. si complexe imune.

25. Tulburarile metabolice • In timpul fosforilarii oxidative, normale- se produc 36 mol. de ATP • In anaerobioza- glicoliza produce numai 2 mol.de ATP, dintr-o mol.de glucoza • In soc- in lipsa O2-> metabolism anaerob-> productie scazuta de ATP (ficat, rinichi), cu cresterea lactatului si piruvatului la nivel celular • Aceleasi tulburari au loc si in muschiul scheletic • Acidoza este rezultatul metabolismului anaerob cu acumularea de ac.organici (hipoventilatie) si acidoza respiratorie secundara. • Acidoza scade contractilitatea miocardului si raspunsul vasoconstrictor la diversi agenti exo si endogeni

26. Afinitatea hemoglobinei pentru O2 • Oferta de O2 la tesuturi depinde: • DC • capacitatea de transport a sangelui pentru oxigen • Transportul O2 se face legat de Hb, 96-98% ca 02Hb • Eliberarea O2 la nivel tisular depinde de factori locali: H+, CO2, 2-3DP intraeritrocitar • Scaderea Hb, instalarea hipoxemiei si acidozei pot fi partial compensate prin deplasarea curbei de disociere a O2Hb spre dreapta->favorizand eliberarea O2 spre tes.la care se adauga si cresterea DC. • In soc –Ph-ul, CO2 si nivelurile de 2-3 DPG, sunt modificate, la fel si curba de disociere a O2Hb Iar extractia de 02 de catre tes.scazuta-nu poate fi apreciat

27. Activarea complementului • Este determinata de peptide vasoactive ce activeaza fractiunea- C2 a complementului determinand eliberarea unui produs cu activitate asemanatoare kininei - creste permeabilitatea capilara. • Alti factori activati- C3a si C5a, elibereaza histamina din mastocite :au activitate chemotactica si vasodilatotoare • Factorul C3- actioneaza ca agent opsonizant, facilitand fagocitoza

28. Alti mediatori importanti ai socului • Prostaglandinele PG -puternic vasoconstrictor coronarian, renal si mezenteric -rol important in patogeneza socului circulator • Tromboxani TX -vasoconstrictor -de agregare plachetara -de crestere a permeabilitatii membranei lizozomal Leucotrienele LT -actiune puternica vaso si bronhoconstrictoare

29. Radicali liberi de oxigen • Generarea speciilor reactive de oxigen, in soc determina: -scaderea contractilitatii ventriculare -tulburarea functiei mitocondriale Speciile reactive de oxigen si NO determina formarea crescuta de peroxinitrat-ONOO, care determina: -distrugerea membranei celulare -disfunctie enzimatica -tulburarea functiei mitocondriale

30. DISFUNCTII ORGANICE IN SOC

32. Tratament Soc hipovolemic: Ventilatia si Oxigenarea: Majoritatea pacienţilor în şoc necesită intubaţie traheală şi suport ventilator mecanic chiar dacă nu prezintă insuficienţă respiratorie.Aceasta permite o reducere rapida a hipoxiei, o punere in repaus a musculaturii respiratorii, reducerea acidozei lactice Resuscitarea Circulatorie: se începe prin prinderea, de obicei, a doua linii venoase.In cazul in care nu se poate stabili un acces venos percutan,se pot folosi ca si cai alterne:vena safena,vena jugulara, subclaviculara, femurala Terapia cu Lichide: cand se începe terapia cu lichide se va tine seama de natura lichidelor pierdute.In prezent se considera ca mai intai se atribuie solutiile coloide pentru refacerea volemiei, fiind asociate cu solutii cristaloide pentru refacerea apei celulare si a celei interstitiale.

33. Socul Septic: Suportul hemodinamic : de­oarece nevoia de oxigen a ţesuturilor este crescută în şocul septic, aportul de 02 trebuie sa fie la valori cat mai mari.De aceea,se va urmari cresterea debitului cardiac,cresterea continutului de O a sangelui arterial Terapia volemica : de îndată ce s-a stabilit diagnosticul de şoc septic, trebuie administrate cantităţi mari de lichide, refacerea volemiei şi a întoarcerii venoase (presar-cina) reprezentând o prioritate pentru realizarea su­portului hemodinamic. Repleţia volemică trebuie făcută cu lichide oncotic active, evitându-se aportul de apă care măreşte edemul pulmonar. Medicaţia inotropică şi vasoconstrictoare : daca nu se reuseste refacerea presarcinii se va institui medicatia inotropica. Se recomanda Dopamina 5-20 ug/kg/min. Corectarea tulburărilor metabolice: Acidoza lactică severă impune corectarea cu soluţii alcaline, în prezenţa hiperglicemiei soluţiile glucozate vor fi tamponate cu insulina, iar dezvol­tarea CID impune administrarea de plasmă proas­pătă congelată, concentrate de trombociţi şi heparină

34. Socul cardiogen: Terapia cu lichide: în şocul cardiogen presarcina este de obicei crescută şi administrarea de lichide va agrava tul­burarea hemodinamică. în cazul şocului prin IMA, este considerată opti­mă valoarea de 18 mmHg a presiunii de umplere a ventriculului stâng. Tratamentul medicamentos: se administreaza medicatie inotropa, adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina, izoprenalina.Aceste medicamente actioneaza atat pe receptorii alfa,crescand postsarcina,si pe receptorii beta ce poate determina tahiaritmii. Dobutamina,2,5-10mg/kg/min, daca nu se obtin rezultate se va administra Dopaminacare are efecte diferite in functie de doza, în doze reduse (0,5-5 mg/ kg/min) acţionează asupra receptorilor dopaminer-gici din teritoriul mezenteric şi renal cauzând vaso-dilataţie la acel nivel. La doza de 5-20 mg/kg/min predomină efectul beta-adrenostimulant, iar peste 20 mg/kg/min predomină stimularea alfa-adrenergică, generatoare de vasoconstricţie periferică. Dacă persistă hipotensiunea se impune asocierea dobutăminei cu noradrenalina în doze de 1-10 mg/ min, noradrenalina prezentând avantajul unui efect cronotrop redus.

35. Socul anafilactic: • în formele severe primul gest terapeutic trebuie să fie administrarea de adrenalină şi de oxigen. Tratamentul are ca obiective reducerea permeabilităţii capilare, combaterea bronhospasmului şi a depresiei miocardului şi înlocuirea lichidelor pierdute. • Adrenalina este medicamentul de elecţie, întrucât în afara efectului inotropic şi vasoconstrictor periferic acţionează patogenetic, la nivelul mastocitului; creşte nivelul cAMP din mastocit şi inhibă astfel eliberarea de histamină şi alţi me­diatori ai anafilaxiei. Ca urmare, se obţin efecte favorabile asupra contractilităţii miocardului, tonusului vascular periferic şi musculaturii bronşice. • Pentru corectarea hipovolemiei consecutivă vasodilataţiei acute şi pierderilor de lichide în interstiţiu, se vor administra coloizi (plasmă, plasmaexpanderi) în cantităţi mari (1-2 I) şi în ritm rapid. • In prezenţa stopului cardiac trebuie aplicată resuscitarea cardio-respiratorie. Administrarea de oxigen prin mască facială este indicată de la început. în prezenţa edemului laringian se impune intubaţia endotraheală