Neumonía adquirida en la comunidad. Revisión de las guías recientes. ¿Hay novedades?

1. Neumonía adquirida en la comunidad. Revisión de las guías recientes. ¿Hay novedades? Martes 1 de Marzo 2011. Jose Guerra.

2. Combinar Sesiones de los martes del Sº de M. Interna Dr. Juan Llor

3. Tiempo Distancia

4. -7ª causa de mortalidad. -915.000 casos/año en mayores de 65 años. -Tasas de mortalidad mantenidas. -Nuevos problemas: Streptococcus pneumoniae resistentes y aumento de la incidencia de especies de Pseudomonas y Acinetobacter y Staphylococcus aureus meticilín resistentes(MRSA)

5. Elementos importantes: Inicio tratamiento precoz. Empíricos/dirigidos. ¿Ingresar? ¿O2? ¿UCI? Test diagnósticos?

7. ÍNDICE DE SEVERIDAD: CURB-65, como un “score” de gravedad. CONFUSION, UREMIA, RESPIRATORY RATE, LOW BLOOD PRESSURE, AGE 65 YEARS OR GREATER. ≥ de 2, mayor riesgo. CONFUSIÓN (basada en desorientación en persona, lugar y tiempo). BUN nivel 17 mmol/L (20 mg/dL). FRECUENCIA RESPIRATORIA: 30 POR MINUTO. HIPOTENSIÓN: sistólica 90 mm Hg; o diastólica 60 mm Hg. EDAD > 65 años. La mortalidad a los 30 días: en los pacientes con 0, 1, o 2 factores es 0.7%, 2.1% y 9.2%, respectivamente. La mortalidad es mayor cuando aparecen 3, 4 o 5 factores, porcentajes del 14.5%, 40% y 57% respectivamente.

10. ETIOLOGÍA:

12. La principal indicación para recomendar la realización de estudios diagnósticos es la posibilidad de modificar el tratamiento antibiótico. • Hemocultivos previos al inicio del tratamiento antibiótico. • Cultivo de esputo en las condiciones mejores posibles. • Antigenos en orina para Legionella pneumophila y S. pneumoniae. En pacientes intubados, aspirado endotraqueal.

14. Positivos en un 5-15%. + común: S pneumoniae. Recomendados s.t. en esplenectomizados, leucopenia, hepatopatía o déficit de complemento. Calidad-manejo. En casos graves. Correlación con antígenos urinarios ¿Contaminantes? Sensibilidad 50-80% Especificidad >90% ¿Colonización? Hasta 3 meses +. Legionella solo L. pneumophila serogroup 1. Sensibilidad 70-90%, Especificidad 99%.

15. ???

16. Macrólido (Doxiciclina) Quinolona o β-lactámico + Macrólido

19. BTS, publicada en 2009, con extensa revisión bibliográfica. No referida a inmunodeprimidos, agudizaciones de EPOC, bronquitis o “infecciones respiratorias”.

20. Novedades respecto a Guías previas (2004): • Concepto de las infecciones “asociadas a cuidados sanitarios”, mayor consumo de antibióticos y aumento de las infecciones por MARSA. • Amplio uso de las “quinolonas respiratorias” y su relación con aumento de infecciones por MARSA y C. difficile. • Disminución de las resistencias de S pneumoniae a penicilinas respecto a la década de los 90 (4% ±). • Se mantiene el número de ingresos y aumentan en las UCIs. • 5) ‘‘4-hour admission to treatment’’ desarrollado en UK, aumenta la posibilidad de error. • 6) Aumento del uso de test diagnóstico de antígenos urinarios.

21. Algunas cifras globales interesantes: ► Incidencia global 5-11‰ en población adulta. ► Incidencia relacionada con edad. ► 22-42% de los casos ingresan (también con clara influencia de la edad). ► Entre el 1,2 y el 10% de los pacientes ingresan en UCI. ► Mortalidad global del 1%, 5,7-14% de los que ingresan y 30% de los que van a UCI.

22. No aparece el dato de % de diagnóstico microbiológico. Etiología: Muchas salvedades en cuanto cantidad y calidad de los trabajos.

23. Otros datos sobre la etiología: ► En ancianos (edad?), son menos frecuentes Legionella y Mycoplasma. ►En EPOC: sin datos concluyentes. ► Cuidados sanitarios: es “posible” que haya más broncoaspiraciones, gram-, H influenzae y S aureus. ►Alcohólicos, broncoaspirados, tratamientos con esteroides: puede haber alguna asociación. ►¿Más neumonías víricas en los pacientes con IªCC?. ►NO es útil interrogar sobre factores de riesgo para diferentes etiologías SALVO en casos graves: viajes recientes (Legionella) o cuadro viral previo (S aureus). ► Se recomienda abandonar el término “neumonía atípica”.

25. Ag urinario para S pneumoniae más sensible que hemocultivos y cultivos de esputo, se mantiene positivo hasta 7-8 días de inicio del tratamiento. Técnicas diagnósticas:

27. Agentes etiológicos en pacientes ancianos. Anaerobios, bacilos gram-. ¿Incidencia real?

28. Y respecto al tratamiento: In line with the principles of prudent use of antibiotics, the current guidelines have been modified to discourage unnecessary use of broad-spectrum antibiotics, especially cephalosporins and fluoroquinolones.

30. Vía oral, lo antes posible, 7 días, hasta 10 si es grave.

33. Incidencia estable. Más en ancianos, EPOC, alcohol, tabaco, desnutrición, Insuficiencia renal. Mortalidad estabilizada: 5%, 14% 50%. Pocas polimicrobianas. EPOC? Institucionalizados?

34. Escalas de riesgo: PSI y CURB65. ¿Ingreso en UCI? SMART-COP y SCAP.

37. Neumonía por broncoaspiración. Los microorganismos implicados están principalmente entre los que colonizan la cavidad orofaríngea, como anaerobios (especies de Bacteroides, especies de Porphyromonas, Prevotella melaninogenica, especies de Fusobacterium y cocos grampositivos anaerobios) y facultativos (especies de Streptococcus distintas de neumococo). Los factores predictores independientes de NAC por BGN incluyen los siguientes: probable aspiración, ingreso previo en hospital, tratamiento antibiótico previo y comorbilidad pulmonar. Entre los factores predictores independientes de NAC por P. aeruginosa se encuentran el ingreso previo en hospital y la comorbilidad pulmonar.

38. Técnicas diagnósticas:

39. Escalas de riesgo:

40. Recomendaciones cobre el tratamiento:

41. Recomendaciones cobre el tratamiento (2):

44. ERTAPENEM ► Carbapenem de espectro más reducido que imipenem-meropenem. ► Activo frente anaerobios y enterobacterias, pero no frente a Ps aeruginosa ni Acinetobacter. ► CMIs más bajas frente a las enterobacterias. ► Administración parenteral, iv o im, una vez al día.

47. Conclusiones: Combinar

48. Conclusiones: Las cifras globales se mantienen: ►Incidencia 2-10 casos/1000 habitantes. ►Extrahospitalario 80%/hospitalario 20%. ►Mortalidad: -1% -5,7% y el 13% -29-50%.

49. Conclusiones: • El diagnóstico etiológico de la NAC se consigue en un pequeño porcentaje de los casos (6-25%).5-20% víricas. • Los microorganismos etiológicos son similares en los diferentes entornos, aunque es posible que haya matices en función de las co-morbilidades. Concepto de cuidados sanitarios-neumonías en institucionalizados. • Las técnicas diagnósticas recomendadas se relacionan con el grado de gravedad. Antígenos urinarios.

50. Conclusiones: Escalas de riesgo-diagnósticas-pronósticas: La ya conocida de FINE PSI. Novedad en la escala CURB65.