Poremećaji glasa u djece (I dio)

1. Poremećaji glasa u djece (I dio) Prof. dr. sc. N. Bolfan-Stošić, 2010. Radni materijal: Poremećaji glasa I i II

2. O Upitniku identiteta glasa u djece • Emocije mijenjaju intenzitet i jačinu glasa u stresnim situacijama kao što su nesređeni odnosi u obitelji, školi ili u nekom drugom okruženju važnom za dijete. • Glas je odraz ljudskog emocionalnog stanja kako u svakoj dobi tako i u osjetljivom razdoblju života: djetinjstvu. • Odgovori na pitanja u Upitniku pokazuju svjesnost djeteta o vlastitom glasu i osjećaju uzbuđenja kada dijete teži zlouporabi glasa. • Najčešće zlouporabe glasa su: vikanje, neumjereno plakanje, govorenje ili pjevanje; preglasan, prespor ili prebrz govor, govor na ostacima daha i sl. Takvi oblici glasovnog ponašanja najčešće se dešavaju kod kuće, u školi i na igralištu i kao takvi mogu utjecati na karakteristike glasa djece. • Bodovanje: Žensko dijete –1; muško –2.Netočno –1; točno –2. • Instrument je učinjen služeći se etiološkim, fiziološkim i opažajno -audiološkim aspektima glasa. Razlog takvog grupiranja pitanja jesu poremećaji glasa kod djece koji većinom spadaju u kategorije zlouporabe glasa i emocionalnog stresa, često određenima djetetovom okolinom. U većini slučajeva emocionalni faktor igra važnu ulogu u etiologiji poremećaja glasa kod djece.

3. RAZLIKOVANJE LOŠEG I DOBROG GLASA uz pomoć crteža UPUTE: Ispitivač pokazuje crteže. Traži od djeteta da sluša pažljivo! Ispitivač fonira ugodnim glasom vokal ¨a¨ i pokazuje na BIJELI CVIJET Ispitivač fonira namjerno promuklim glasom vokal ¨a¨ i pokazuje na CRNI CVIJET). TočnoNetočno Slušaj kako pjevam, a zatim pokaži prstom crtež koji odgovara mojem glasu!  Kysymysryhmä - "EPÄMIELLYTTÄVÄN" JA "MIELLYTTÄVÄN" ÄÄNEN ERON TUNNISTAMINEN kuvia käyttäen OHJEET: Laulan ja sitten näytän joitakin kuvia. Kuuntele tarkkaan! (Ääniopettaja laulaa vokaalin "a" "miellyttävästi" ja sitten osoittaa VALKOISTA KUKKAA ; ääniopettaja laulaa vokaalin "a" "epämiellyttävästi" ja sitten osoittaa MUSTAA KUKKAA). 1. OikeinVäärin Nyt kuuntele, miten laulan ja näytä oikeaa kuvaa!    UPUTE: Group of questions - IDENTIFICATION OF DIFFERENCES BETWEEN “BAD” OR “NICE” voice using pictures INSTRUCTIONS: I will sing and then point on some pictures. Listen carefully! (Voice teacher sings vowel “a” nicely, and then points on the WHITE FLOWER; voice teacher sings vowel “a” badly and then points on the BLACK FLOWER). CorrectFalse 1. Now listen how I sing and show me the right picture!  DIO UPITNIKA KOJI SE ODNOSI NA PREPOZNAVANJE GLASA (osvještavanje)ESF WORKSHOP – LONDON, MAY, 2002.PROJEKT “VOCAL IDENTITY IN CHILDREN” psihološko-edukacijske radne grupe: Graham Welch, London, voditelj projekta, Anneli Yliherva, Oulu, Finska, Natalija Bolfan-Stošić voditeljica projekta za Hrvatsku, Zagreb.UPITNIK VOKALNOG IDENTITETAVOCAL IDENTITY QUESTIONNAIRE(BOLFAN – STOSIC, N., 2002.)

4. Dječji larinks (nerazvijeni larinks) Promjene u ljudskom glasu pojavljuju se između infantilne dobi i starosti te reflektiraju mnoštvo bioloških promjena koje utječu na veličinu, oblik, i fizičke proporcije larinksa. Manji je od larinksa odraslih. Razlikuje se u poziciji u farinksu, veličini i obliku i strukturalnoj maturaciji tkiva. Kraće glasnice u infantilne djece proizvode više osnovne tonove (3-5 mm).

5. Za vrijeme djetinjstva larinks je smješten u nižoj poziciji u farinksu. Oko devete godine, oblik dječjeg vokalnog trakta je kompatibilan s odraslim ali i dalje manji jer rast larinksa i farinksa je u korelaciji s rastom tjelesne visine. U vrijeme mladenaštva, larinks se mijenja u zreli organ. Karakterističan je ubrzan rast larinksa što uzrokuje kraće vokalne promjene znane kao mutacija glasa ili pubertetske promjene glasa. Te promjene koje uključuju i spolne promjene i razvoj završavaju zajedno s tjelesnim razvojem: za djevojke od 10. do 18. godine, a za mladiće od 12. do 20. godine. Mladenački larinks

6. Poremećaji glasa u djece • Problemi glasa u djece i u odraslih pojavljuju se u relaciji s pogrešnom upotrebom normalnih vokalnih mehanizama koji mogu biti posljedica bolesti respiratornih, laringealnih i rezonantnih struktura. • Klasična podjela oštećenja glasa je na organska i funkcionalna oštećenja glasa. organsko - ukoliko je uzrok anatomske prirode, neka fiziološka bolest ili oštećenje strukture larinksa • funkcionalna oštećenja - oboljenja glasa koja u osnovi imaju poremećenu funkciju fonacije uzrokovanu pogrešnom i neadekvatnom upotrebom fonacijskog aparata. Prvi znak poremećene fonacije je disfonija a najčešći oblik disfonije je promuklost. Prema Wilson (1979), uzroci poremećaja glasa u djece se mogu podijeliti u četiri kategorije: 1) organski uzroci, 2) organske promjene kao rezultat zloupotrebe glasa, 3) funkcionalni uzroci, 4) faktori koji doprinose nastajanju oštećenja glasa.

7. Promuklost u djece • rezultat već postojećih malformacija larinksa (npr. čvorića) ili neadekvatne upotrebe fonacijskih mehanizama. • ČVORIĆI na glasnicama - mala bjeličasta zadebljanja, izrasline smještene na slobodnom rubu glasnica, obostrana ili jednostrana, simetrično postavljeni na glasnicama, pojavljuju se najčešće na središnjem dijelu glasnica kao mjestu najjačeg trenja.Mekani ne predstavljaju veliki problem okluziji glotisa dok tvrdi onemogućuju dobru okluziju). • neadekvatna upotreba fonacijskih mehanizama, zlouporaba glasa može dovesti do različitih oblika disfonija a to do hiperkinetičkog sindroma fonacije koji ne mora rezultirati malformacijama glasnica (funkcionalne disfonije nastale na psihosomatskoj osnovi - fononeuroze - stresovi, konfliktne situacije, neuroze straha i sl. koje pak mogu dovesti do fonoponoze koja nastaje uslijed neadekvatne upotrebe fonacijskog aparata.

8. hiperkinetička disfonija u djetinjstvu i pojava čvorića su razni stupnjevi neadekvatne upotrebe fonacijskog mehanizma. Indirektnom laringoskopijom, ukoliko je nije moguće izvesti kod djece onda direktnom, fonijatar dobija uvid u stanje glasnica. Brodnitz (prema Wilson, 1979) je opisao pojavu čvorića u djece i smatra da je potpuna, čista snaga glavni element mnogih poremećaja glasa. "Djeca koja koriste i često zloupotrebljavaju svoje glasove, pretjerano opterećuju svoje glasnice vikanjem sve dok se ne pojave čvorići". • Hipokinetička disfonija se rjeđe pojavljuje u dječjoj dobi. Karakterističnija je za starije osobe kod kojih se može pojaviti kao rezultat dugotrajne hiperkinetičke disfonije. Hipokinetičku disfoniju karakterizirahipotonija fonacijskih mišića te je obično uzrokovana općom slabosti organizma. • Zlouporaba glasa je po mnogim autorima glavni uzrok dječjih promuklosti. Mnoge loše glasovne navike imaju korijene u infantilnoj dobi i nastavljaju se kroz djetinjstvo u odraslu dob. • navike "vrištanja" i preglasnog govora za vrijeme igara često su uzrok kronične promuklosti koja je rezultat poremećene mišićne koordinacije neophodne za fonaciju. Bohme smatra da su 30-40% svih promuklosti u dječjoj dobi posljedica hiperkinetičke disfonije. • Disfonija je kraće rečeno svako odstupanje od normalne visine i intenziteta glasa praćeno poremećenom akustičkom slikom glasa. Sonornost i voluminoznost nisu karakteristike disfoničnih glasova u kojima prevladava šumna komponenta.

9. Glas i drugi sindromi DIZARTRIJAje organsko oštećenje glasa koje uključuje probleme glasa i govora koji su rezultat različitih neuroloških poremećaja: • neodgovarajuća visina glasa, • promjene u visini glasa, • poremećaj intenziteta glasa, • poremećaj kvalitete glasa i rezonancije: promuklost, napeta, stegnuta kvaliteta glasa, intenzitet je reduciran i visina glasa je abnormalno niska. Poremećaj rezonancije kao što je hipernazalnost je često dio glasovnih, dizartričnih simptoma koji su u relaciji s pogrešnim velofaringealnim zatvorom. Kako je poremećena motorička kontrola tijela nužno je poremećena i kontrola disanja. • nesposobnost kontrolirane respiracije (prouzrokuje probleme vokalne prozodije i glasnoće). RASCJEP NEPCA - RHINOLALIA (OTVORENA NAZALNOST) • redovito prisutna nakon kasnije izvedene palatoplastike, sav govor ima jači ili slabiji nazalni prizvuk. Mobilizacija i učenje upotrebe veluma u govoru smanjuje nazalni prizvu, • poremećaj rezonancije kao posljedica poremećene ravnoteže šupljina. Sacco, (1989) je u svojem istraživanju dobio rezultate da djeca koja MUCAJUza razliku od nemucavaca značajno više variraju u sposobnosti postizanja stabilnog F0 za vrijeme ponavljanja nekog zadanog govornog uzorka: • Devijacije kvalitete glasa, kao što su hrapav i šaptav glas, kao i rezonantne devijacije u formi nazalnosti su karakteristika djece s Downovim sindromom: hrapavost, hipernazalnost, slab, nizak glas, kratko tvrdo nepce, kratka fonacija s kratkim izdisajem. Istraživači:slaba mišićnua snaga i tzv. pulsirajući glas. Ispod prsnog registra je pulsirajući glas ili "pulsated voice" (vocal fry), gdje je broj glotalnih udaraca tako nizak u sekundi da se čuju odvojeno umjesto da pulsiraju zajedno kao visina.

10. Poremećaji glasa u slušno oštećenih osoba • Proizvede različite vrste devijantne intonacije. • Pretpostavlja se da vrsta oštećenja sluha može biti uzrokom nazalizacije:u blagim slučajevima uzrokuje samo oštećenje izgovora (konduktivna nagluhost - hiponazalnost)dok perceptivno oštećenje sluha ugrožava sav govor (hipernazalnost). • Karakteristike glasa: neprimjerena visina glasa zbog prenapetih ili premlohavih glasnica utječe na intonaciju što može rezultirati monotonim glasom (bez naglaska, bez potrebnih promjenau glasu koje ga čine bogatijim). • Istraživači smatraju da gluhe osobe imaju ponešto viši F0 ili da govore u višem registru ili rasponu glasa - "light voice" - svijetli ton.

11. Poremećaji glasa u djece (II dio) Prof. dr. sc. Natalija Bolfan-Stošić, 2010. Radni materijal: Poremećaji glasa I i II

12. Terapijaporemećaja glasa u djece • određivanje o kojoj se vrsti zloupotrebe glasa ili opterećenja radi, • oblikovati program za reduciranje zloupotreba glasa koji sadržava TRAŽENJE NAJOPTIMALNIJEG GLASA KOJEG DIJETE MOŽE PROIZVESTI. • simptomatična terapija glasapomaže pacijentu kako da optimalno koristi respiraciju, fonaciju i rezonanciju. • identificira o kojoj se vrsti zlouporabe glasa radi npr. kontinuirano snažno čišćenje grla • izvedba zadataka bez fonacije, variranje glasovnih izvedbi do oprimalne fonacije, respiracije i rezonancije. Ponekad smanjivanje glasovnih napora rezultira slabim glasom; npr. dijete s čvorićima na glasnicama koje se počinje glasati s minimalnim nedovoljnim učinkom može zvučati viđe disfonično nego prije. Vremenom će se glas poboljšati. Ove tehnike rada u terapiji glasa nazivaju se olakšavajućim "pristupima". • vježbe relaksacije organizma kod hiperkinetičkih formi, • kod pacijenta s funkcionalnom disfonijom s tvrdom atakom izravno se ne mijenjaju simptomi jer bi mogli dobiti neželjene rezultate već se smanjuje glasnoća i usporava govorna brzina što ublažava glotalni udarac. Boone -program terapije glasovne hiperfunkcije: 1. identifikacija zlouporabe glasa 2. reduciranje zlouporabe glasa 3. traženje optimalnog glasa koristeći olakšavajuće tehnike 4. usvajanje tih tehnika u praksi

13. Zlouporabe glasa • rezultiraju hrapavom ili promuklom kvalitetom glasa • vikanje • glasno govorenje • vriskanje • neumjereni plač • neumjereno kašljanje • često čišćenje grla • tvrda ataka • napeta vokalizacija • neumjereno pričanje

14. Wilson (1979) opisuje glasovnu terapiju za laringealnu disfunkciju i naglašava važnost vlastitog, dječjeg praćenja pojavnosti određenih zlouporaba glasa kroz različite grafikone. • organska oštećenja glasa često zahtijevaju medicinsko-kirurški tretman i glasovnu terapiju dok većina disfonija i druge patološke promjene u larinksu koje su uzrokovane glasovnom hiperkinezijom zahtijevajusmanjenje napetosti glasovnog aparata.

15. Wilsonova terapija poremećaja glasa u djece 1. OPUŠTANJE: • smanjivanje suvišne napetosti i foniranje s optimalnom upotrebom mišićneenergije: dijete leži na leđima,koncentrira se na opuštanje pojedinih dijelova tijela do cijelog tijela. Nakon opuštanja u sjedećem položaju pokreće glavu u svim pravcima. - opuštanje grla - relaksacija glasovnog aparata - dijete spušta bradu na grudi i lagano otvara usta te čini pokrete zijevanja uz osjećaj otvorenog grla (laka masaža lica i vrata). • opuštanje donje vilice i jezika - bez otpora donje vilice, pacijent uzima bradu između palca i kažiprsta i povlači je gore-dole, prvo polagano pa brže. 2. PRAVILAN POLOŽAJ TIJELA: uspravan, omogućuje pravilnu kontrolu disanja i glasanja i najpravilnije kretnje dijafragme i ostale respiratorne muskulature.

16. 3. VJEŽBE DISANJA • uzimanje zraka i glasno brojanje do 5, zatim sve duže; izdržavanja vokala "a" nakon uzimanja optimalne količine zraka 5 sec te dulje do 15 sec. • najpravilnije disanje pri fonaciji je kostoabdominalno: pacijent leži opušteno na leđima, jednu ruku drži na grudnom košu, a drugu na trbuhu ili obje na trbuhu ispod rebara.Na ovaj način će osjetiti kretanje donjeg dijela grudnog koša i gornjeg dijela trbuha. Treba udisati i izdisati kroz nos te će se kosto-abdominalni pojas postepeno dizati i spuštati. Vježba se ponavlja ali sa udisajem kroz usta a izdisajem kroz nos; time se postiže brže podizanje i spuštanje. Poslije kratkog vremena treba uključiti u vježbe i fonaciju da pacijent osjeti izvjesnu mišićnu potporu na razini trbušnog zida i pritisak zraka. 4. VJEŽBE FONACIJE - vježbe za uspostavljanjem osnovnih elemenata glasa: visine , jačine i boje glasa. Vježba se kontrola pokreta dišnih i artikulacijskih organa (vježbe frikcije). 5. PACIJENTOV NAJBOLJI GLAS dobiven mijenjanjem visine i intenziteta u glasu postigavši optimalnu boju. Glas se snima radi kasnije kontrole.

17. Modifikacije visine, glasnoće i brzine 6.USPOSTAVLJANJE PRAVILNE VISINE GLASA - povisivanje ili snižavanje intonacije koja utječe i na intenzitet i na boju glasa. - traži se optimalna visina glasa na kojoj se ton emitira bez napora • diskriminacija3 razine visine glasa ka poželjnoj • terapeut treba prvo osvjestiti dijete o različitim razinama visine glasa uz pomoć crteža različitih veličina brda koje predstavljaju visoku, srednju i nisku razinu. Terapeut demonstrira te tri razine riječima, frazama, rečenicama s naglaskom na diskriminaciji poželjne visine glasa. • terapeut s djetetom prolazi 10 situacija kojih ono učeći postaje svijesno.Polazi od toga da se djetetu objasni pravilo o poželjnoj visini glasa (prvi korak). Zatim dijeteuči prepoznati nepoželjnu i poželjnu visinu glasa (koraci 2 i 3) do prepoznavanja njegovog i tuđeg poželjnog i nepoželjnog glasa u različitim situacijama i na kraju slijedi proces navikavanja na poželjnu visinu, posljednji deseti korak. Identični su koraci i kod slijedećih točaka u terapiji. 7.USPOSTAVLJANJE OPTIMALNE JAČINE GLASA • u skladu s odgovarajućom visinom i respiracijom • većina djece s laringealnom disfunkcijom govore preglasno • vježbe trebaju biti u skladu s koordinacijom balansa mišićnog tonusa • eliminirati glasan govor kod djece s čvorićima • 4 razine intenziteta: vrlo veliki govorni intenzitet poput krika (deranja), glasan govor, poželjna glasnoća i slab intenzitet ka "mekanom" glasu pomoću slikovitog prikaza različite veličine i razvučenosti usta. • određeni govorni intenzitet terapeuta može izazvati isti takav odgovor kod djeteta, dakle povećati ili smanjiti djetetov intenzitet. Black je još davne 1961. godine pronašao vezu slabog intenziteta sa sporijim čitanjem. 8.NA ISTI SE NAČIN MODIFICIRA I BRZINA GOVORAkroz 10 koraka u terapiji. Traži se od djeteta da ispriča priču u skladu sa slikama djevojčice i psa koji hodaju normalno, sporo i prebrzo. Hanley i Thurman (1970) su predložili upotrebu simbola: kratka crta brži govor ispred rečenice ili fraze u tekstu, duga crta - sporiji govor.

18. 9. USPOSTAVLJANJE OPTIMALNE BOJE GLASA ILI PRODUKCIJA ČISTOG GLASA • eliminacija zlouporabe glasa, • učenje adekvatne visine i glasnoće, • uspostavljanje ravnoteže napetosti mišića, • kontroliranje brzine govora uz ravnotežu oralne i nazalne rezonancije. Auditivnim treningom za poboljšanje kvalitete glasa (pristup sličan kao i kod visine, jačine i brzine govora). Terapeut djeci opisuje karakteristike čistog laringealnog tona i prezentira audio snimke čistog glasa. Djetetu je rečeno da mora naučiti prepoznati patološki glas od normalnog te prepoznati karakteristike svojeg devijantnog glasa. Prikazano mu je kako da producira čisti glas i kako da uči karakteristike poboljšanog glasa. Nakon toga je spreman prepoznati kinematiku svojeg lošeg glasa i isto tako svojeg čistog glasa kroz 10 koraka uz pomoć crteža triju palmi u različitim položajima, uspravom – čisti, ugodan glas, malo savijena palma - promukao, šuman glas i jače savijena palma na vjetru – bezvučan, jako šuman glas. • na kraju je dijete vođeno kroz korake stvaranja navike produkcije čistog glasa ponekad, većim dijelom i cijelo vrijeme. Produkciju korektnog glasa prate tri koraka: 1. svjesnost devijacije vlastitog glasa 2. otkrivanje razlika u svojem vlastitom glasu - proizvodnja devijantnog i korektnog glasa 3. fina diskriminacija razlika u vlastitom devijantom glasu (dijete prepoznaje kada je više ili manje promukao glas).