Doç. Dr. Sedat ALTIN

1. OTOFLORESAN BRONKOSKOPİ Yedikule Göğüs Hastalıkları Hastanesi Doç. Dr. Sedat ALTIN

2. 300.000 poliklinik / 2006 yılı • 12.000 yatan hasta • 2.800 akciğer kanserli hasta • 5.500 tanısal bronkoskopi • 350 endobronşiyal tedavi işlemi • 150 otofloresan bronkoskopi • 600 hastaya kemoterapi

3. Endobronşiyal Tedavi Ünitemiz • Rijit bronkoskopi • Argon plazma koagulasyon • Kriyoterapi • Elektrokoter • Endobronşiyal Ultrason • D-Light ve Onko-Life AF Bronkoskopi • Elektromanyetik kılavuz sistemi • Stent uygulaması

4. Akciğer Kanserinde Evrelere göre 5 yıllık sürvi Evre5-yıllık survi Displazi/CIS% 95 I % 70 II % 35 III A % 20 III B, IV % 6 Tümü% 8-13 Kato et al., 1993

5. PREİNVAZİV LEZYONLARWHO sınıflaması Brambilla E et al, Eur Respir J 2000; 18: 1059)

6. PREINVAZIV LEZYONLAR(Doğalseyir) ORTA DİSPLAZİ % 11 AĞIR DİSPLAZİ % 19-46 INVAZIV KANSER CIS % 22-56 Karsinoma in situ da dahil olmak üzere tüm preinvaziv lezyonlar regrese olabilir. Bond et al. Cancer Detect Prev, 1986 Venmans et al. Chest, 2000

7. FLORESAN BRONKOSKOPİ KULLANILARAK BRONŞİAL PREKANSERÖZ LEZYONLARIN VE İN SİTU KARSİNOMLARINİNCELENMESİ Bota S et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1688 104 yüksek-riskli vakada 416 bronşiyal intraepitelial lezyonun en az 2 yıl boyunca takibi yapıldığında; Rezerv hücrelerhiperplazi ve metaplaziler: % 37 normale döner % 31.6 değişmedi % 30 orta-ciddi displaziye ilerledi % 2 CIS’e ilerledi Hafifve orta derecede displazi % 23 normale döner % 37 metaplaziye geriledi % 3.5 ağır displaziye ilerler % 37 stabil kalır Ciddi displazi % 70 hafif displaziye geriler % 19 değişmeden kalır % 11 CIS’e ilerler Carsinoma InSitu % 16 geriler % 6 orta displaziye geriler % 78 3.ayda stabil

8. Breuer at al. Cancer Clin Res 2005

9. Erken malign lezyonların sıklığı • Orta / yoğun sigara içicilerde(otopsi) • Carcinoma in situ : %4,7 & %11,4 * • Akciğer kanserinden ölen hastalarda (otopsi) • Carcinoma in situ : %15* - %22+ * Auerbach O, et al: N Engl J Med 1961; 265: 253 - 267. + Black H, Ackerman LV: Ann Surg 1952; 136: 44 - 55.

10. SANTRAL HAVAYOLUNDAKİ AKCİĞER KANSERİNİN TANISI • Konvensiyonal beyaz ışık bronkoskopiile • displazive CIS yakalanması zordur (sadece birkaç hücre kalınlıkta: 0.2-1 mm; küçük yüzeyçapı) • Deneyimli bronkoskopistler, erken akciğer kanserlerinin sadece % 29-40’ını saptayabilir. (Woolner LB et al. Atlas of Early Lung Cancer, 1993) MORFOLOJIKDEĞİŞİKLİKLER: normal epitel 46 ± 3 microns displazi 70 ± 7 microns CIS 116 ±16 microns

11. FLORESANS “Floresans” fiziksel birfenomendir. Floresans :Belli bir dalga boyundaki ışığın, bir objenin üzerine tutulduğunda dalga boyu daha büyük ışıma biçiminde yeniden yayılmasına verilen isimdir. (Stubel H: Pflugers Arch Physiol 1911; 142: 1) Tümör dokusunun normalden farklı otofloresan özellikleri mevcuttur. (Sutro CJ and Burman MS: Arch Pathol 1933;16. 346) Excitation ışığı: high energy / kısadalgaboyu Floresansışığı: düşükenerji / uzun dalgaboyu

12. Fluoforlar • Floresansa neden olan maddeler, organların içinde farklı konsantrasyonlarda bulunmaktadır ve mevcut duruma göre de değişim gösterebilirler. • Triptofan, kollajen, elastin ve porfirin fluoroforun alt tiplerinin bir kaçını içermektedir ve bunlar flavinler ile NAD/NADH pridoksal fosfat oksidatif metabolizmasında yer almaktadır. • Fluorofor ile yayılan ışığın yoğunluğu ve dalga boyu, • konsantrasyon miktarına • maksimal absorpsiyon ile remisyonuna, • ışık kaynağının özelliğine bağlıdır.

13. EKZOJEN FLUOROFORLAR HpD (Hematoporfirin Deriveleri) ALA (Aminolevulinik Esterleri) DOĞAL FLUORESAN MADDELER Eksitasyon Floresans Fluroforlardalgaboyudalgaboyu Triptofan 280 nm 340 nm Kollajen 325 nm 380 nm Elastin 410 nm 440 nm NADH 365 nm 470 nm Flavin 440 nm 520 nm Porfirin 400 nm 630/690 nm 400nm 500nm 600nm 700nm

14. OtofluoresansNormal Epitel Ciddi DisplaziCarcinoma in situ 45 ± 3mm 71 ± 7mm 119 ± 16 mm S. Lam’dan adapte edildi

15. Fluoresan SpektrometriT/N-OranOtofluoresans Yeşil / Kırmızı: Normal doku ~ 5:3* Tümör dokusu ~ 2:3* * Freitag L, Korupp A, Itzegehl I, et al: Pneumologie 50 (1996) 693 - 699

16. OTOFLUORESANS • Normal doku -yeşil/gri • Anormal doku-mavi/kırmızı OTOFLUORESANS KAYBININ NEDENLERİ • Kalınlaşmış epitel • Tümör dokusunda artmış kan akımı(angiogenesis) (hemoglobin yeşil ışığı absorbe eder) • Fluorofor konsantrasyonlarının azalması • Artmış laktik asid konsantrasyonu

17. MEKANİZMA Image: Adachi et al (1999)

18. Xillix Onko-Life Sistem Storz D-Light Pentax Safe 1000 Wolf Dafe EXCITATION IŞIĞI Incoherent ışık: Xenon Işıkkaynağı (380-480 nm)

20. Xillix LIFE Xillix Onco-LIFE

21. AF-bronchoscopy

22. LIFE SİSTEM

23. Xylix

25. BEYAZ IŞIK LIFE D-Light SAFE DAFE SENSITIV. % 9-25 % 67–89.8 % 83 % 85-89 SPESIFIK. % 89 % 55–86.7 % 85 POZITIF PREDIK. % 14-39 % 23-33 % 63 % 70 % 75-100 NEGATIF PREDIK. % 83-84 % 89–96 % 96 RELATIF SENSITIV. 1.0 2.4–6.3 1.25-1.5 1.33 1.8 LIFE, D-Light, SAFE ve DAFE sistemlerinin carsinoma in situ ve displazi tanısında karşılaştırılması

26. OFB ile erken akciğer kanseri teşhisinde Avrupa’da çok merkezli çalışma* • Akciğer kanseri için ilave riskler taşıyan 1173 smoker • 2 randomize grup: • BIB tekbaşına • BIB artıOFB • Orta derecede veya ciddi displazi prevalansı BIB/OFB grubunda 2.1 kez fazla (27’e karşın 13) • CIS prevalansı ise, 1.25 kez fazla bulundu. (5’e karşın 4). • *Hauinger K, Becker H, Stanzel F et allThorax, 60(6):496-503,2005

27. HAVAYOLUDEĞİŞİKLİKLERİNİN SAPTANMASINDA D-LIGHT OTOFLUORESANS. Çok Merkezli Çalışma • Çokmerkezli prospektif, randomize olmayan,kontrollüçalışma(5 üniversite-afiliyemerkez) • 300 hasta (293’ü değerlendirildi) 821 biopsi • Premalign lezyonların Sensitivitesi: Spesifitesi: BIB: % 10.6 % 94.6 OFB: % 61.2 % 75.3 BIB+OFB % 65.9 Relatif sensitivite: 5.78 Ernst A et al. Journal of Bronchology 2005; 12: 133

28. OPERE KHD AKCİĞER KANSERLİ HASTALARIN TAKİBİNDE OTOFLUORESAN BRONKOSKOPİNİN ETKİNLİĞİ Akciğer ca nedeniyle opere 40 hastada Metaplazi, hafif displazi’yi saptamada: • Relatif sensitivitesi: 2,94 kat Orta ağır displazi ve CIS saptamada: • Relatif sensitivitesi: 1,33 kat N Kalkan, G Günlüoğlu, S Altın, E Çetinkaya, N Şimşek Yedikule Göğüs Hastalıkları Hastanesi MS-017 9.Toraks Derneği Kongresi

29. OFB-Sistem ile Yayınlanmış Çalışmalar

30. YANLIŞ POZITIF SONUÇLARIN NEDENLERİ • Hiperplazi • Iltihabiveya granülasyon dokusu • Kan: kapillerden zengin alan veya mukozal travma (suction) • Önceki biopsialanları • Skarlar

31. OTOFLUORESAN BRONKOSKOPİ: ENDIKASYONLARI • Yüksek risk populasyonlarında tarama. Uranyum Maden işçileri(Horvath T et al. . Diagn Ther End 1999; 5: 91) • Anormal balgam sitolojisi / radyoloji negatif: Lokalizasyon • Daha önceden akciğer veya larenx kanseri nedeniyle opere olmuş yüksek riskli hastaların takip bronkoskopisi.(Moro Sibilot D et al: Chest 2002; 122: 1902) • Havayollarının pre-operatif değerlendirilmesi • Tümör sınırlarının belirlenmesi (Sutedja TG : Chest 2001; 120: 1327) • İkinci primer için bronşial ağacın değerlendirilmesi (birinci görünür akciğer tümörü olan hastalarda senkron kanser olma olasılığı: % 7-14) (Pierard P et al. Chest 2000; 117: 779)

32. Otofluoresan Bronkoskopide Problemler • İlavedeğerlendirme zamanı( 10´) • Spesifisitesi düşük • Alınan biopsi sayısı artar • Komplikasyon olasılığı artar • Ücret • Yanlış pozitiflik problemi • Inflamasyon, skar, önceki biopsi yeri • Gerçek Sensitivite? • Farklı Sistemler • Karşılaştırmalı çalışmalar az ve etik değil.

33. Otofloresan Bronkoskopinin Dezavantajları • İlave maliyet • Özel eğitim gerekliliği • Yalancı pozitiflik oranının yüksek oluşu • Periferik lezyonlara ulaşılamaması • Renk körü hekimlerin kullanamayışı • Epidermoid karsinom dışındaki histolojik alt tipler için öncü prekanseröz lezyonların tanınamıyor olması. • Saptanan prekanseröz lezyonların klinik öneminin ne olduğu,doğal seyrin nasıl gerçekleştiği konusunda net bilgilere sahip olunamaması

34. Yalancı negatifliğe yol açan nedenler: • Yerleşim yeri: Çapı 1-2 mm olan ve bronşun membranöz kısmında lokalize olan displastik lezyonlar longitidünal kabartıların gölgesinde gözden kaçabilmektedir. Karinalarda yer alanlar diğerlerine göre daha kolay saptanabilirler. • Patologların yorum faklılığı, • Aletin ve bronkoskopistin kabiliyeti • Displastik lezyonun biyolojik karakter farklılıkları

35. Çip - teknoloji 1mm

37. Video görüntülerin kıyası Büyütülmüş video bronkoskop Video Bronkoskop

38. Shibuya, K et al. Thorax 2003;58:989-995

39. Büyütülmüş video bronkoskopi Vasküler patern Bronşitle displazi Ayrımını sağlar Shibuya et al., Thorax, 2003

40. Çipendoskopi& AF-Bronkoskopi EXERA BF – 160 (Olympus) & D-light (Storz) CIS Dis 3Dis 1+2 Metap EXERA2/(%0,6) 8/(%2,7)7/(%2,3) 1/(%0,3) AF2/(%0,6) 8/(%2,7)6/(%1,9) 5/(%1,5) 21 (% 7) görünür tümör, her iki teknikle de saptandı Herth et al., Chest, 2004

41. AFI

44. Chhajed et al., Eur Respir J, 2005

45. Herth et al., Chest, 2005

46. Yedikule Göğüs Hastalıkları Hastanemizde Otofloresan Bronkoskopi 2003 yılının ortasından itibaren • Preoperatif evreleme sırasında tümörün endobronşiyal yayılımın değerlendirilmesi • Preoperatif evreleme sırasında senkron primer tm veya preinvazif lezyon tayini, • Opere olmuş ve takipte olan hastalarda senkron/metakron lezyon tayini • Yüksek risk grubu hastalarda(>20 paket/yıl sigara içen, larinx Ca nedeniyle opere olmuş takipte olan hastalarda) D-Light Storz ve Onko-LIFE Otofloresan bronkoskopi işlemini gerçekleştirmekteyiz.