Akut gyermekgyógyászati betegségek helyszíni ellátása

1. Akut gyermekgyógyászati betegségek helyszíni ellátása Krivácsy Péter OMK Gyermeksürgősségi Munkacsoport

2. Az eddig elhangzottak alapján... • Gyermekkorban gyakoriak az akut kórképek • Ezen belül is a légúti betegségek • Fertőzések • Görcsrohamok • Egyes esetekben krónikus alapbetegség talaján alakulnak ki akut kórképek, (pl. epilepsziás görcs hidrokefaluszusos gyermeknél)

3. Krupp • Felső és alsó légutak leggyakrabban fertőzéses eredetű akut gyulladása. • A légutak túlérzékenységi reakciója miatt létrejövő szubglottikus nyálkahártya duzzanat jellemzi. • Sokszor felső légúti enyhe tünetek előzik meg. • Általában éjszakai, hajnali órákban hirtelen kialakuló fulladás jelentkezik. • Döntően 6 hónapos-3 éves korban fordul elő. • Ugató jellegű, száraz köhögés. • Inspiratórikus, majd a tünetek fokozódásával in- és exspiratórikus stridor. • Gyakran recidivál.

4. Krupp (tünetek) • Krupp-score

5. Krupp (terápia) • Oxigén adagolása • Nyugalomba helyezés • Párásítás. • Gyógyszerek alkalmazása (epinefrin inhaláció, szteroid, szedáció) • Légútbiztosítás • Lélegeztetés

6. Krupp (terápia) • 6-os pontszám feletti értéknél segélykocsi hívás és intenzív osztályon kell elhelyezni a beteget • Helyszíni légútbiztosítás és lélegeztetés csak extrém súlyosságú esetben indokolt • Ne adjon szteroidot, ha már a szülő adott kellő mennyisségben • Többnyire vénabiztosítás nélkül is ellátható betegség (ugyanakkor légzési elégtelenség jelei esetén nem szabad habozni az ellátással • 1 éves kor alatt mindenképp kórházi elhelyezést indokol, de más esetben is orvos indikálja a helyszínen hagyást

7. Krupp (a Gyermekrohamkocsi tapasztalatai) • A betegek kb. 30%-a a krupp score szerinti pontozással 6 pont feletti értéket kapott, vagyis betegsége súlyos volt • ugyanakkor betegeinknek csak 10%-át helyeztük el ITO-on • ebből következik, hogy a betegek 20%-ánál az időben megkezdett gyógyszeres párásításnak köszönhetően elkerülhető volt az ITO elhelyezés

8. Status asthmaticus (kezelés) • ABC • Oxigén • Bronchodilatátor • Salbutamol – Ventolin puff 1-2 (a kisebbeknek is ennyi a dózis, babyhalerben sokkal jobb az effektus) • Ipratrominum bromatum • Szteroid i.v. esetleg p.r. • Methylprednisolon – 2mg/kg • Diaphyllin i.v. • Bolus 4-5 mg/kg (ha szedi, akkor 3mg/kg) • Infúzió 0,5-1mg/kg/óra

9. Status asthmaticus (kezelés) • Hypoxia, kimerülés, fokozódó légzési munka esetén segélykocsi hívás lélegeztetés, intubáció szükséges. • Szállítás monitorizálva! • SaO2, Széndioxid • Az új aszthma gyógyszerekkel, kezelési protokollokkal nagy mértékben csökkent a Status asthmaticus előfordulása.

10. Bronchiolitis (tünetek) • 2 éves kor alatt fordul elő, a csúcs 6 hónapos kor alatt • 50%-át az RSV okozza • Szezonális ingadozás (április-október) • Tünetek: hangos légzés, behúzódások, tachypnoe, dyspnoe, orrszárnyi légzés, orrfolyás, köhögés vag köhécselés, irritabilitás v. lethargia, táplálási nehezítettség

11. Bronchiolitis (kezelés) • ABC szerinti eljárás • Oxigén • Bronchodilatátor (salbutamol) • Folyadék • Szteroid • inhalációs vagy • súlyosabb esetben methylperdnisolon 2mg/kg i.v. • Diaphyllin • Hypoxia, kimerülés, fokozódó légzési munka esetén segélykocsi hívás, intubáció, lélegeztetés • Szállítás monitorizálva!

12. Status epilepticus • Definíció: Egy vagy ismételt görcs, 15-30 percig tart, a tudat közben nem tér vissza • Oka lehet lázgörcs, epilepszia, másodlagos (pl. koponyatraumához társuló) • Cél: • Cerebrális oxigenizáció, a keringés és légzés stabilizálása • Klinikai és elektromos görcsgátlás • A kiváltó ok megtalálása és kezelése • Anyagcsere eltérések és szövődmények korrekciója

13. Status epilepticus (okok) • Lázgörcs • Gyógyszerelés változás, kihagyás epilepsziás betegnél • Anyagcsere-elektrolit eltérés • Hipoxia, agyi véráramlás csökkenés • Agynyomás- emelkedés

14. Status epilepticus (okok) • Trauma • Hipoglikémia • Mérgezések (TCA, szerves-foszfát, theophyllin, cyclosporin, ólom stb.) • Agytumor

15. Status epilepticus (szövődmények) • Hyper/hypotensio • Arrythmia, vezetési zavar • Szívelégtelenség • Tüdőoedema • Aspiratios pneumonia • Hyper/hypoglycaemia • SIADH – inadektvát ADH szekréciós szindróma (hormonzavar) • Diabetes insipidus • Kortizol, prolaktin emelkedés • Izomsejtszétesés • Akut vesekárosodás • Láz • Dehydratio • DIC

16. Status epilepticus (kezelés) • ABC • Oxigén • Segélykocsi hívás • Gyógyszeres kezelés (görcsgátlás) • 0,5 ml/kg 40 % glükóz – hipoglikémia esetén • Intubáció: • hipoventilláció, • védekező reflexek hiánya, • agynyomás emelkedés, • anticonvulsivum ismétlése után

17. Status epilepticus (kezelés - gyógyszerek)

18. Lázgörcs • Görcs, lázzal (hőemelkedéssel) jár, központi idegrendszeri fertőzés nélkül, 6 hó-5 év között. • Rectalis diazepam 0,5 mg/kg p.r. • Gyakori gyermekgyógyászati akut kórkép • Általában jóindulatú, de hipoxia kialakulhat • Minden esetben kórházi elhelyezés szükséges (nagyon ritkán, szülői felelősségre helyszínen hagyható)

19. Ritmuszavarok Veleszületett, vagy szerzett strukturális szívhibák Veleszületett, vagy szerzett szívizombetegségek Extrakardiális okok Gyermekkori szív eredetű keringési elégtelenség okai

20. Gyerekeknél a bradikardia mindig súlyos állapot Figyelembe kell venni, hogy egészséges állapotban magasabb a pulzusszám a felnőtthöz képest Gyakran súlyos hipoxia az oka, nem pedig szívbetegség Ez esetben a hipoxiát kezeljük, nem pedig a bradikardiát Ritmuszavarok – Bradikardia

21. Kezelés ABC Oxigén Segélykocsi Az ok keresése és megszűntetése Gyógyszeres kezelés (ha más ok nincs) Atropin 0,01-0,02 mg/kg i.v. Tonogen 0,01 – 0,02 mg/kg i.v. Dopamin 5-10μgr/perc Pacemaker Ritmuszavarok – Bradikardia

22. Inkább „mentsd ki és fuss”, mint „maradj és szöszmötölj” Először fellépő tachikardia Csecsemőkorban gyakran veleszületett szívbetegség a háttér A diagnosztika speciális gyógyszereket és felszerelést igényel Többszöri tachikardia az anamnézisben Gyógyszer interakciók Szívbetegségek Ritmuszavarok – Tachikardia

23. Súlyos keringési elégtelenség esetén Oxigén, Valsalva manőver/archűtés Segélykocsi véna/i.o. Biztosítás, majd tájékoztatásul Adenosin (0.1, 0.15, 0.2 mg/kg i.v/i.o.) Dupla fecskendő technika! Narkózis Elektromos kardioverzió (1–4J/kg monofázis) EKG papíron rögzítendő! Sikertelenség esetén gyors amiodarone telítés (5 mg/kg), vagy anamnézisben szereplő hatásos gyógyszer Ritmuszavarok – Tachikardia

24. „A gyerek nem kis felnőtt”, de a keringési elégtelenség az keringési elégtelenség gyermekkorban is De azért adódhatnak speciális helyzetek gyermekkorban Keringési elégtelenség gyermekkorban

25. Ductus Botalli dependens szisztémás/pulmonális keringés – néhány órás korban lép fel, tehát majdnem mindig a kórházi szakban Az oxigén dilemma A cianotikus roham A pacemakeres beteg Néhány gyermekkori helyzet

26. Nagy bal – jobb shunt esetén az O2 káros Bizonyos helyzetekben az O2 gyilkol Cianotikus szívfejlődési rendellenesség esetén az O2 adás (általában) hatástalan Az oxigén dilemma

27. Nagy bal – jobb shunt esetén az O2 káros Ductus dependens szisztémás keringésnél az O2 gyilkol Cianotikus szívfejlődési rendellenesség esetén az O2 adás (általában) hatástalan, de kritikus keringési állapotokban az O2 adás életet menthet Az oxigén dilemma

28. Csak akkor adjunk szívfejlődési rendellenesség esetén oxigént, ha Eddig nem cianotikus beteg azzá válik Cianotikus beteg szaturációja romlik Zárójelentés alapján Szülők elmondása alapján Minden más esetben az oxigén a gyermeksürgősségi ellátás alapillére Az oxigén dilemma megoldása

29. Mérsékelt szedálás, oxigén Segélykocsi Gyors iv. folyadék 20 ml/kg x3 Tájékoztatásul  blokkoló iv. (pl.: Betaloc 0,1 mg/kg) Szisztémás érszűkítők noradrenalin, efedrin, fenilefrin vazopresszin?  mimetikumot ( pl. Dobutrex, Tonogen) adni tilos A cianotikus roham kezelése

30. A pacemakeres gyereket is lehet defibrillálni Pacemaker + mágnes Maximális kimenő teljesítmény Érzékelő funkció kikapcsol Frekvencia 60 – 80/perc (gépfüggő, de gyakrabban 60) A pacemakeres beteg