Akut ve Kronik Pankreatit

1. Akut ve Kronik Pankreatit Doç. Dr. Pars Tunçyürek

2. Pankreas’ın arteriyel dolaşımı

3. Pankreas’ın venöz dolaşımı

4. Pankreas’ın lenfatik ağı

5. Akut Pankreatit • Ani başlayan epigastrik ağrı, sıklıkla sırt ağrısı eşlik eder • Bulantı ve kusma • Serum ve idrar amilazında artış • Safra kesesinde taş veya aşırı alkol kullanımı

6. Epidemiyoloji • Pankreasın nonbakteriyel inflammasyonu (kendi enzimlerinin aktivasyonu ile sindirilmesi) • Bilier: Olguların %40'ı (Türkiye'de daha fazla). Tedavi edilmezse tekrarlayan ataklar sık • Alkolik • Hiperkalsemi • Hiperlipidemi • Ailesel: Çocuklukta başlar, genellikle kronik pankreatit gelişir • İatrojenik: Postoperatif; kardiyopulmoner bypass, ERCP • İlaç kökenli: Kortikosteroidler, östrojen preparatları, azathioprine, thiazide diüretikler, • tetracycline • Tıkanma: Konjenital (pancreas divisum) veya yaralanma sonrası • İdiopatik: %15 neden bulunamaz

8. Tripsinojenin anormal aktivasyon yolu olan Katepsin-B ile tripsine dönüşmesi sonucu olay başlar. Katepsin-B pankreatik asiner hücrelerde bulunur. • Tripsin ve kemotripsin başlangıç enzimleridir, onların açığa çıkışı diğer proenzimlerin (proelastaz, prokollejenaz ve fosfolipaz) aktivasyonuyla sonuçlanır. • Tripsin endotel ve mast hücrelerinden histamin açığa çıkışı: ödem kanama ve vasoaktif peptid ve kinin üretimiyle sonuçlanan kallikrein sisteminin aktivasyonuna yol açar. • Daha sonra ağrı nedeni olduğu düşünülen inflamatuvar yanıt alevlenir. • Hipovolemi ve hipotansiyon gelişir.

10. Hafif akut pankreatit (ödematöz): interstisyel ödem, minimal organ disfonksiyonu, soluk ve peripankreatik yağ nekrozu olaysız iyileşme • Ağır akut pankreatit (nekrotizan): organ yetmezliği ve-veya psödokist, apse ve nekroz gibi lokal komplikasyonlar ile beraberdir.

11. Atlanta sınıflaması • Akut ödematöz pankreatit, • Akut nekrotizan pankreatit: • Steril nekroz • Enfekte nekroz • Peripankreatik sıvı birikimi • Pseudokist • Pankreatik abse

12. Klinik bulgular • Sırta yayılan şiddetli epigastrik ağrı • Bulantı ve kusma • Taşikardi-postural hipotansiyon • Normal veya hafif yükselmiş ateş • Distansiyon veya jeneralize hassasiyet • Barsak sesleri azalmış • Pankreatik flegmon, abse veya psödokiste bağlı kitle • Grey Turner ve Cullen bulguları - retroperitoneal kanama

15. Laboratuar bulguları • Artmış Hct (dehidratasyon) • Lökositoz • Kanda amilaz, lipaz artar • İdrarda amilaz atılımı (> 5000 U/24 h) • Serum Ca azalır

16. Direkt grafisi • Sentinel loop • Kolon cutoff sign • Kalsifikasyon (kronik pankreatit) • Solda plevral effüzyon

17. BT incelemesi • 48-72 hr içinde pankreatitin gidişini değerlendirebilir • Flegmon, nekroz, psödokist, abse • Klinik gidiş ile ilişkili  Balthazar sınıflaması

18. BT’de pankreas

20. Balthazar kriterleri...

22. Karın USG • Safra kesesinde taş • Koledokolitiazis • Koledok genişlemesi

24. Amilaz yüksekliği  Kolesistit, ince barsak obstrüksiyonu, mezenterik iskemi, ülser perforasyonu (nadiren > 500 IU/dl) • Lökositoz > 12,000/µL is apse yoksa olağan değildir.

25. Şiddetli pankreatit • Şok • MOF • ALI/ARDS • Myokard depresyonu • Böbrek yetmezliği • Stress gastriti

28. Moralitenin öngörülmesi • Ranson kriterleri • 0–2 kriter = 2%; • 3 veya 4 = 15%; • 5 veya 6 = 40%; • 7 veya 8 = 100%.

29. Akut pankreatit tedavi prensipleri • Yoğun bakım desteği • APACHE-II kriterleri ile hastanın sık denetlenmesi • Medikal tedavi (gabexate mesilate, aprotinin, lexipafant, ve octreotide) yararsız bulunmuş. • Erken enteral beslenme yararlı (jejunal). Sürekli nazogastrik drenaj yararlı değil. • Pankreas nekrozu olan olgular imipenem ve meropenem alabilirler (>14 gün mantar enfeksiyonu riski var) • Erken dönemde ERCP hastalığın prognozunu etkilemiyor, ama şiddetli bilier pankreatitte sfinkteratomi yapılabilir. • Steril nekroz  İzlenmeli • Enfekte nekroz  Nekrozektomi

30. Pankreatik nekroz...

31. Pankreatik apse • İlk ataktan 2-6 hafta sonra ortaya çıkar (enfekte nekrozdan ayrımı) • Eksternal drenaj (perkutan), ya da cerrahi • Psödokist ile ayrımı yapılmalı

32. Psödokist • Fibröz duvarlı peripankreatik sıvı kolleksiyonudur. • 1 aydan daha uzun sürmesi • Kisti döşeyen epitel yoktur, kist içeriğinde yüksek amilaz düzeyi saptanır. • Akut sıvı kolleksiyonları psödokist değildir. • Akut pankreatitli hastaların %35 inde peripankreatik sıvı kolleksiyonu gelişir. • 50% den fazlası 3 ay içinde spontan olarak düzelir 6 haftadan sonra komplikasyon oranı artar. • Serum amilaz düzeyindeki yüksekliğin devam etmesi psödokisti düşündürmelidir. • Girişimler 6. haftadan itibaren yapılır

33. Psödokist sınıflaması • Tip 1 - normal duktal anatomi. Pankreatik duktus ile kist arasında fistül yoktur. • Tip 2 - Anormal duktal anatomi. Pankreatik duktus ile kist arasında fistül yoktur • Tip 3 - Anormal duktal anatomi. Pankreatik duktus ile kist arasında fistül vardır.

34. Perkütan Drenaj: • Ultrasound ya da BT eşliğinde • Tip 1 kistlerde %80 başarılıdır. • Fistül varsa başarı daha azdır. • Nadiren pankreatik abse veya fistül gelişebilir. • Endoskopik drenaj+ Pigtail kateter yerleştirilmesi • Cerrahi drenaj • Kistogastrostomi • Roux Loop Kistojejunostomi • Kist duvarından biopsi, adenoca riski için.

35. Kronik pankreatit • Alkolik %70 • İdiyopatik (+tropikal) 20 • Diğer %10 • Herediter • Hiperparatirodizm • Trigliserid yüksekliği • Otoimmun pankreatit • Obstrüksiyon • Travma • Pankreatik divisium

36. Kronik pankreatit (fibrozisin patogenezi)

38. Tekrarlayan karın ağrıları, steatore ve diabet başlıca klinik bulgularıdır. • Lokal morfolojik değişiklikler skleroz ile beraber doku yıkımı ve ekzokrin elemanların kaybıdır. Fokal, segmental veya yaygın olabilir.

39. Sıklıkla 30-40 yaşlarında görülür. • En sık epigasrik ağrıdır. Yemeklerle artar, zamanla analjeziklere direnç kazanır. Narkotik analjezik bağımlılığına yol açabilir. • Bulantı, kusma, dışkı sayısında artış ve steatore gelişir. • Pankreas başına lokalize pankreatitte koledok distaline bası gelişebilir. • İntrapankreatik koledokta darlık olabilir. Bunun sonucu biliyer siroz ve kolanjit gibi ağır komplikasyonlar ortaya çıkar. • Splenik veya portal vene bası ile segmental portal hipertansiyon gelişebilir.

40. Tanı • ERCP • MRCP • BT • USG

41. Kronik pankreatitin komplikasyonları • İntrapankreatik komplikasyonlar • Psödokist • Duodenal ve gastrik obstrüksiyon • Splenik ven trombozu • Apse • Perforasyon • Visseral arterlerde erozyon • Pankreas başında inflammatuar kitle • Safra yolu darlığı • Portal ven trombozu • Duodenal obstrüksiyon • Pankreatik kanal darlıkları/taşları • Duktal hipertansiyon • Duktal dilatasyon • Pankreatik karsinom • Ekstrapankreatik komplikasyonlar • Assit, fistül • Psödokistin uzanımına bağlı baskı

42. Kr. Pankreatitte ağrının yayılımı

43. Klinik, radyolojik ve laboratuvar bulgularına göre tedavi yapılır. • Sık olmayan ağrı, minimal fonksiyon bozukluğu, normal sosyal ve iş yaşamında alkol ve yağ alımının kısıtlanması yeterlidir. • Sık ağrı ataklarında analjezik ve pankreas ekstreleri yeterlidir. • Sık ve şiddetli atak, yiyecek intoleransı, kilo kaybı olanlarda CERRAHİ ENDİKEDİR. • Safra yolu darlıkları, piloroduodenal kompresyon, segmental portal hipertansiyon, psödokist oluşumu diğer cerrahi endikasyonlarıdır.

44. Kr. Pankreatit (Tedavi) • Rezeksiyon yapılanlar: Parsiyel ve total pankreatektomi. • Rezeksiyon yapılmadan drenaj işlemleri: Side to side pankreatikojejunostomi (Puestow), kaudal pankreatikojejunostomi, pankreatik sfinkteroplasti. • Pankreas kanalı dilate ise (>8mm) drenaj, dilate değilse rezeksiyon uygulanır.

45. * Kilo kaybı* Nutrisyonel durumun bozulması* Sık hospitalizasyon gereği* İşini sürdürememe* Depresyon* Narkotik madde alımında artış

46. Psödokist drenajı

47. Pankreas kanalından olan kaçağın internal drenajı

48. %95 distal pankreatektomi

49. Dalak koruyucu pankreatektomi

50. Duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonu (Beger)