Micha Ittershagen, Torsten Henzel

„Die geplante Kalkulation der deutschen Relativgewichte – Eine Würdigung aus Sicht des internen Rechnungswesens“ Referat im Rahmen des Hauptseminars „Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen“ Micha Ittershagen, Torsten Henzel

Die geplante Kalkulation der deutschen Relativgewichte – Eine Würdigung aus Sicht des internen Rechnungswesens Einführung • Vergütungssystem auf Basis von „Diagnosis Related Groups“ (DRG) • Fallpauschalen als Maßstab, um Leistungen des Krankenhauses als „Produkte“ abbilden zu können • dazu: Etablierung von Fallgruppen, denen klinisch ähnliche und möglichst kostenhomogene Behandlungsfälle zugeordnet werden können • Fallgruppen werden mit Relativgewichten / Kostengewichten bewertet (durchschnittlicher Aufwand einer Fallgruppe) • Grundlage für die Relativgewichte: Rohfallkosten • Frage: Steht die geplante Kalkulation der Relativgewichte im Einklang mit dem „Internen Rechnungswesen“? • Grundlage der DRG-Kalkulation: Plankostenrechnung auf Vollkostenbasis „Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen“

Die geplante Kalkulation der deutschen Relativgewichte – Eine Würdigung aus Sicht des internen Rechnungswesens • Aussagekraft der Relativgewichte abhängig von zahlreichen Kriterien, auf die die spätere Beurteilung der Kalkulation u.a. abstellt: • vollständige Verteilung der Kosten auf die Kostenträger • verursachungsgerechte Kostenzuordnung • wirtschaftliches Verfahren der Leistungserfassung und Kostensatzbildung • Verifizierbarkeit und Manipulationssicherheit des Verfahrens • Möglichkeit der kontinuierlichen Systempflege • Ablauf des Vortrages: • Darstellung der Kalkulation der deutschen Relativgewichte anhand Kostenarten-, Kostenstellen- und Kostenträgerrechnung • Beispielrechnung für eine Kalkulation • Allgemeine Problematik einer Vollkostenrechnung • abschließende Beurteilung des Konzeptes „Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen“

Die geplante Kalkulation der deutschen Relativgewichte – Eine Würdigung aus Sicht des internen Rechnungswesens Schema zur Kalkulation der DRG-relevanten Fallkosten aus: Handbuch zur Kalkulation von Fallkosten „Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen“

Die geplante Kalkulation der deutschen Relativgewichte – Eine Würdigung aus Sicht des internen Rechnungswesens Kostenartenrechnung (Ermittlung DRG-relevanter Kosten und Leistungen) • Abbildung aller im Laufe einer Periode im Krankenhaus anfallenden oder angefallenen Kosten • Kontenrahmen als Grundstruktur vorgegeben • Kosten als normaler, periodengerechter und betriebsbedingter Aufwand • Zunächst Abgrenzung von DRG-relevanten Kosten und Leistungen • Hierzu auch Arbeiten auf Kostenstellenebene notwendig • Definition DRG-relevante Leistungen: allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen (§ 2 Abs. 1 i.V. mit § 2 Abs. 2 BPflV: „Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind“ – ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung, Unterkunft und Verpflegung) • Definition DRG-relevante Kosten: Die im Zusammenhang mit der Erbringung von allg. Krankenhausleistungen anfallende Aufwendungen („pflegesatzfähige Kosten“) „Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen“

Die geplante Kalkulation der deutschen Relativgewichte – Eine Würdigung aus Sicht des internen Rechnungswesens • DRG-relevante Kosten weiter untergliedert in DRG-relevante Einzel- und DRG- relevante Gemeinkosten • DRG-relevante Einzelkosten können und werden Behandlungsfall direkt und verursachungsgerecht zugeordnet • DRG-relevante Gemeinkosten nicht verursachungsgerecht auf Kostenträger zurechenbar, werden deshalb anhand verursachungsgerechter Verrechnungsschlüssel auf Behandlungsfälle verteilt • Gemeinkosten bilden im Krankenhaus den Hauptanteil an den Gesamtkosten • Kalkulationsschema basiert ausschließlich auf DRG-relevanten Kosten • Ausgliederung sowohl in der Kostenarten- (auf Ausgleichskonto) als auch in Kostenstellenrechnung (auf Abgrenzungskostenstelle) vorzunehmen • Auf Kostenstellenebene: Indem zunächst einmal Kostenstellen in Abhängigkeit von ihrem Kostenträgerbezug kategorisiert • Direkte Kostenstellen erbringen medizinische und pflegerische Leistungen direkt am Patienten „Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen“

Die geplante Kalkulation der deutschen Relativgewichte – Eine Würdigung aus Sicht des internen Rechnungswesens • Indirekte Kostenstellen – kein direkter Leistungsbezug zum Patienten (hier weitere Einteilung in indirekte Kostenstellen der medizinischen sowie der nicht medizinischen Infrastruktur) • Abzugrenzende Kostenstellen – lediglich nicht DRG-relevante Aufwendungen • Gemischte Kostenstellen – enthalten sowohl DRG-relevante als auch nicht DRG- relevante Aufwendungen • Nach Kostenartenrechnung: Im weiteren nur noch DRG-relevante Kostenarten bzw lediglich Kostenstellen, die mit DRG-relevanten Kosten belastet sind, existent „Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen“

Die geplante Kalkulation der deutschen Relativgewichte – Eine Würdigung aus Sicht des internen Rechnungswesens Betrachtung der Kostenstellenrechnung [aus: Kalkulation von Fallkosten – Handbuch zur Anwendung in Krankenhäusern Version 2.0] „Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen“

Die geplante Kalkulation der deutschen Relativgewichte – Eine Würdigung aus Sicht des internen Rechnungswesens • Personalkostenverrechnung •  mitarbeiterbezogene Zeiterfassung • - Mitarbeiter dokumentieren exakt wie viel Zeit für welche Tätigkeit aufgewendet wurde • - Vorteil: sehr exakte Zuordnung der erbrachten Leistung • - Nachteil: sehr hoher Dokumentationsaufwand •  Personalbedarfsrechnerischer Ansatz • - Ermittlung über Leistungen und leistungsbezogenem Personalbedarf • - z.B. Vorgabe: 20 min/Leistung; und 100.000 min/AK und Jahr •  Bei 50.000 Leistungseinheiten benötigt die Kostenstelle: • (50.000 LE * 20 LE/min) / 100.000 LE/AK = 10 Arbeitskräfte pro Jahr • - Problem: hier nur Erfassung der Leistungen während der Regelarbeitszeit, nicht Bereitschaftsdienst „Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen“

Die geplante Kalkulation der deutschen Relativgewichte – Eine Würdigung aus Sicht des internen Rechnungswesens  Grundsätzliches Problem bei der Zuordnung von Personalkosten !!! - Keine wirklich verursachungsgerechte Zurechnung von Personalkosten möglich - Zeitlöhne sind fixe Kosten und damit nicht auf einzelne Leistungen aufteilbar - damit sind genannte Verfahren beide nicht für eine interne Steuerung geeignet „Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen“

Die geplante Kalkulation der deutschen Relativgewichte – Eine Würdigung aus Sicht des internen Rechnungswesens • Verrechnung der indirekten und direkten Kostenstellen •  innerbetriebliche Leistungsverrechnung (1. Priorität) • 1. Gleichungsverfahren: Berücksichtigung aller Leistungsbeziehungen •  sehr exakte Erfassung der Kosten •  sehr hoher Leistungserfassungsaufwand • 2. Stufenleiterverfahren: Eingeschränkte Erfassung der Leistungsbeziehungen •  Umverteilung in Richtung der KS, die ursprünglich die geringsten Kosten hatten •  Verringerter Anreiz zur Kostensenkung • 3. Anbauverfahren: ausschließliche Verrechnung von indirekten auf direkte Kostenstellen •  unvollständigstes Verfahren •  für reine Kostenermittlung ausreichend aber nicht zum Zweck der internen Steuerung „Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen“

Die geplante Kalkulation der deutschen Relativgewichte – Eine Würdigung aus Sicht des internen Rechnungswesens  Mischverfahren (2. Priorität) - Kosten der med. Infrastruktur werden über „Verrechnungsschlüssel verteilt - Kosten der nicht-med. Infrastruktur soweit möglich über Verrechnungsschlüssel - restliche Kosten der nicht-med. Infrastruktur über die Anzahl der Pflegetage - auch hier: keine Berücksichtigung der Leistungsbeziehungen zwischen indirekten Kostenstellen  Vereinfachtes Umlageverfahren (3. Priorität) - Kosten der medizinischen Infrastruktur über Verrechnungsschlüssel - Kosten der nicht-medizinischen Infrastruktur über die Anzahl der Pflegetage - Leistungsbeziehungen zwischen indirekten Kostenstellen bleiben unberücksichtigt (entspricht also dem Anbauverfahren) „Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen“

Die geplante Kalkulation der deutschen Relativgewichte – Eine Würdigung aus Sicht des internen Rechnungswesens • c) Verrechnung der gemischten Kostenstellen • Aufteilung gemäß dem prozentualen Anteil der empfangenen Leistung • Wenn vorhanden kann eine Gewichtung mit dem leistungsbezogenen Ressourcen- verbrauch erfolgen • Verbleibende Kosten: analoge Verrechnung wie andere Kostenstellen •  Verrechnungsschlüssel für alle drei Verfahren im Kalkulationshandbuch vorgegeben ! „Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen“

Die geplante Kalkulation der deutschen Relativgewichte – Eine Würdigung aus Sicht des internen Rechnungswesens [aus: Kalkulation von Fallkosten – Handbuch zur Anwendung in Krankenhäusern Version 2.0] „Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen“

Die geplante Kalkulation der deutschen Relativgewichte – Eine Würdigung aus Sicht des internen Rechnungswesens • Problematik der Vollkostenverrechnung • Rohfallkosten werden als Vollkosten auf Istkostenbasis kalkuliert • Problem: ca. 75 % der Kosten im Krankenhaus sind Gemeinkosten !!! • Eine verursachungsgerechte Zuordnung von Vollkosten ist grundsätzlich nicht möglich  es ist gerade die Charakteristik von Gemeinkosten, dass sie keinem einzelnen Fall zugeordnet werden können  auch Fixkosten nicht verursachungsgerecht zuzuordnen, da sie nicht wegfallen, wenn einzelne Leistung nicht erbracht wird • Vollkostenrechnung umfasst ausnahmslos alle Kosten  welche Kosten tatsächlich relevant sind, hängt vom einzelnen Entscheidungsproblem ab  z.B. kann Einbeziehung von Opportunitätskosten sinnvoll sein „Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen“

Die geplante Kalkulation der deutschen Relativgewichte – Eine Würdigung aus Sicht des internen Rechnungswesens • Vollkosten auf Istkosten-Basis unterliegen oft starken Schwankungen durch schwankende Beschäftigung  bei hoher (niedriger) Beschäftigung geringere (höhere) Zurechnung von Vollkosten • Vollkosten sind nicht frei von Willkür bei der Zurechnung zu den Fällen  Wahl der Bezugsgröße zur Bildung des Kalkulationssatzes  Angaben über Beschäftigung können von Bereichsleiter manipuliert werden  Vollkostenproblematik insbesondere im Krankenhaus von Bedeutung da Grossteil der Kosten als Gemeinkosten anzusehen sind ! „Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen“

Die geplante Kalkulation der deutschen Relativgewichte – Eine Würdigung aus Sicht des internen Rechnungswesens Kostenträgerrechnung • Verteilung der Gesamtkosten als Summe der bewerteten Leistungserstellung einer Periode auf die Kostenträger • Kostenträger = durchschnittlicher Behandlungsfall (als ein Bündel von Einzelleistungen) • DRG-relevanten Einzelkosten direkt und verursachungsgerecht auf Kostenträger zugeordnet • Zuordnung der DRG-relevanten Gemeinkosten über Bezugsgrößenkalkulation (Bildung von Kalkulationssätzen auf Grundlage verursachungsgerechter Bezugsgrößen) • Dabei Bezugsgrößen in Abhängigkeit von betrachteter Kostenstelle und Kostenart vorgegeben „Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen“

Die geplante Kalkulation der deutschen Relativgewichte – Eine Würdigung aus Sicht des internen Rechnungswesens • Zwei Verfahrensweisen möglich: • ungewichtete Bezugsgrößenkalkulation Kalkulationssatz als Quotient aus DRG-relevanten Kosten und DRG-relevanten Leistungsmenge der betrachteten direkten Kostenstelle • Fallbezogen zuzuordnende Gemeinkosten – Produkt des Kalkulationssatzes der direkten Kostenstelle und Menge der während des Krankenhausaufenthaltes empfangenen Leistungen • Nachteil: ungewichtete Bezugsgrößenkalkulation verteilt Kosten gleichmäßig, ohne Berücksichtung des tatsächlichen Ressourcenverzehrs „Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen“

Die geplante Kalkulation der deutschen Relativgewichte – Eine Würdigung aus Sicht des internen Rechnungswesens • gewichtete Bezugsgrößenkalkulation Gewichtung der Leistungen der direkten Kostenstellen entsprechend Ressourcenverzehr • Zuzuordnende Gemeinkosten ermittelt, indem Zahl der empfangenden Leistungen mit Gewichtungsfaktoren und Kalkulationssatz multipliziert werden. • Vorteil: Kostenverursachung bei fallbezogenen Kostenzuordnung besser berücksichtigt als bei ungewichteter Bezugsgrößenkalkulation • Nachteil: Bewertungsmaßstab notwendig; Leistungen, die von der zu verrechnenden direkten Kostenstelle erbracht werden, müssen fallbezogen dokumentiert sein „Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen“

Die geplante Kalkulation der deutschen Relativgewichte – Eine Würdigung aus Sicht des internen Rechnungswesens Beispiel Beispiel einer gewichteten / ungewichteten Bezugsgrößenkalkulation für die Kostenstelle „Intensivstation“ und die Kostenart „Personalkosten ärztlicher Dienst“: • Benötigte Daten: Intensivstunden (gewichtet nach Überwachung, Behandlung und Beatmung), Kosten je gewichteter Intensivstunde, Gesamtkosten der Kostenart „ärztlicher Dienst“ auf der Kostenstelle „Intensivstation“ • Leistungsstatistik für Intensivstation (15 Betten) weist im abgeschlossenen Geschäftsjahr 118.260 Intensivstunden aus. Davon 59.130 Überwachungs-, 35.820 Behandlungs- und 23.310 Beatmungsstunden. Folgende Tabellen zeigen am Beispiel des ärztlichen Dienstes Rechenschritte für die Ermittlung der Kalkulationssätze: „Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen“

Die geplante Kalkulation der deutschen Relativgewichte – Eine Würdigung aus Sicht des internen Rechnungswesens • Gewichtete Stundenzahl (LG) „ärztlicher Dienst“ der Intensivstation beträgt 98.747 Stunden. Annahme: DRG-relevanten Kosten (K) „ärztlicher Dienst“ beträgt 520.000 GE. Kalkulationssatz (KS) ergibt sich als: KS = 520.000 GE / 98.747 = 5,26 GE je gewichteter Leistungsstunde • Patient lag 38 Stunden auf Intensivstation. Verteilung der Stunden in nachfolgender Tabelle: • Auf Patienten entfallen 30 gewichtete Stunden ärztlicher Dienst. Die Behandlungsfall zuzuordnenden Kosten (kf) des ärztlichen Dienstes der Intensivstation ergeben sich durch Multiplikation von KS und den der Patientin zuzuordnenden gewichteten Leistungsstunden (lf): Kf = 5,26 GE je gewichteter Leistungsstunde * 30 = 157,80 GE „Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen“

Die geplante Kalkulation der deutschen Relativgewichte – Eine Würdigung aus Sicht des internen Rechnungswesens • Liegt Dokumentation der Gewichte nicht vor  ungewichtete Intensivstunden als Bezugsgröße. Für 118.260 Intensivstunden (L) des Geschäftsjahres und für Kosten des ärztlichen Dienstes (520.000 GE) (K) folgender KS: KS = 520.000 GE / 118.260 = 4,40 GE je ungewichteter Leistungsstunde • Zuzuordnenden Gemeinkosten (kf) des ärztlichen Dienstes der Intensivstation ergeben sich durch Multiplikation von KS und der der Patientin zuzuordnenden ungewichteten Leistungsstunden (lf): kf: 4,40 GE * 38 = 167,20 GE • Bei ungewichteter Kalkulation erfolgt höhere Kostenzuordnung auf die Patientin als bei gewichteter Kalkulation „Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen“

Die geplante Kalkulation der deutschen Relativgewichte – Eine Würdigung aus Sicht des internen Rechnungswesens Beurteilung Vollständige Verteilung der Kosten auf die Kostenträger i.V. mit verursachungsgerechter Kostenzuordnung: • vollst. Verteilung der geplanten Kosten gewährleistet • Nicht DRG-relevante Kosten, zurecht nicht in Kalkulation eingegangen • Beide Anforderungen simultan nicht zu erfüllen • Gemeinkosten bilden aber Hauptanteil an Gesamtkosten eines Krankenhauses  Durchbrechung des Verursachungsprinzips • Kalkulation auf Vollkostenbasis nicht verursachungsgerecht „Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen“

Die geplante Kalkulation der deutschen Relativgewichte – Eine Würdigung aus Sicht des internen Rechnungswesens Wirtschaftliches Verfahren der Leistungserfassung und Kostensatzbildung: • Vorwiegend unzureichende Leistungsdokumentationen in Krankenhäusern vorhanden • Notwendigkeit eines bestmöglichen Differenzierungsgrades im Sinne einer verursachungsgerechten Kostenzuordnung • jedoch hoher Zeit- und Arbeitsaufwand (Kosten / Nutzen-Analyse) • Je differenzierter patientenbezogene Leistungsdokumentation, desto genauer Gesamtkosten verteilbar • Aber Tendenz zur „Dokumentationsfaulheit“ • Investitionen in EDV notwendig, um Leistungserfassung zu gewährleisten • Forderung nach einheitlichen Leistungserfassungssystem, um u.a. Vergleichbarkeit zu gewährleisten • Kostensatzbildung auf Basis Plankostenrechnung  in Praxis verbreitetes Systemzur Kalkulation von Stückkosten (Angriffspunkt: variable Kosten) • Preiskalkulation auf Vollkostenbasis zur Entscheidungssteuerung aus heutiger Sicht nicht geeignet „Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen“

Die geplante Kalkulation der deutschen Relativgewichte – Eine Würdigung aus Sicht des internen Rechnungswesens • Verifizierbarkeit und Manipulationssicherheit • Manipulation grundsätzlich nicht ganz auszuschließen, da mutwillig falsche Leistungserfassung immer möglich  Stichprobenartige Kontrollen • Einschränkung der Manipulationsgefahr durch verbindliche Vorgabe von Bezugsgrößen und Verfahren zur Kostenstellenverrechnung und Zurechnung zu den Kostenträgern • Zu enge Einschränkungen bergen Gefahr, dass krankenhausindividuelle Kostenstruktur nicht abgebildet wird • Verifizierbarkeit nicht gewährleistet „Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen“

Die geplante Kalkulation der deutschen Relativgewichte – Eine Würdigung aus Sicht des internen Rechnungswesens Kontinuierliche Systempflege  relativ standardisiertes Verfahren notwendig und gegeben • bei wiederholter Durchführung sinkender Aufwand für die Kalkulation zu erwarten • Akzeptanz im Krankenhaus notwendig, da sonst Gefahr einer schlampigen Durchführung  Ergebnisse des Pretests sprechen für gute Akzeptanz „Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen“

Die geplante Kalkulation der deutschen Relativgewichte – Eine Würdigung aus Sicht des internen Rechnungswesens Fazit der Betrachtung: • Verwendung zur internen Steuerung erfordert verursachungsgerechte Kostenzuordnung und damit eine Teilkostenbetrachtung • Rohfallkosten sollen aber die gesamten Kosten der allgemeinen Krankenhausleistungen abbilden und erfordern Vollkostenbetrachtung  WIDERSPRUCH !!!  Für betriebswirtschaftliche Fragestellung der Unternehmenssteuerung wäre daher Parallelkalkulation auf Teilkostenbasis mit Trennung in fixe und variable Kosten erforderlich • Für eine reine Ermittlung von Fallkosten ist betrachtete Kalkulation ausreichend, da vollständig. Allerdings in Kaufnahme von falschen Zuordnungen „Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen“

Micha Ittershagen, Torsten Henzel