Medicina Familiar.

1. Medicina Familiar. Hipertensión Arterial.

2. Integrantes: • Acuña Melgarejo, Arturo Alexander. • Benítez Villaverde, Julia Gabriela. • Diez Pérez Villar, María Luján. • Martínez Agüero, Natalia Chaveli. • Martínez Marmori, Ana Isabel. • Mendoza Acosta, Luz Diana. • Mendoza Britez, Rosana. • Peralta Caballero, GabiRoseli. • Pereira Noguera, Santa Beatriz. • Portillo Guzmán, Natalia Rosalía.

3. Introducción. • La hipertensión arterial es una enfermedad relacionada con la elevación crónica de la presión diastólica y sistólica del corazón. • La epidemiologia de esta enfermedad se encuentra influenciada con la edad, sexo, raza, herencia, factores ambientales y dietéticos de los individuos. • El objetivo de éste trabajo es poder definir bien las causas, los tipos de hipertensión, como prevenir y tratar.

4. Hipertensión. • La presión arterial es una medición de la fuerza ejercida contra las paredes de las arterias a medida que el corazón bombea sangre a través del cuerpo. • Las lecturas de la presión arterial generalmente se dan como dos números. Uno o ambos de estos números pueden estar demasiado altos. • El número superior se denomina presión arterial sistólica y el número inferior presión arterial diastólica. • La PA normal es cuando mide menos de 120/80 mmHg la mayoría de las veces. • La presión arterial alta es cuando la presión arterial es de140/90 mmHg o por encima la mayoría de las veces. • Las presiones sistólicas de entre 120 y 139mm Hg y las diastólicas de entre 80 y 89 mm Hg se consideran prehipertensivas.

6. JNC-7º • Presentado en 1997. Han sido presentados muchos ensayos clínicos de larga duración. • La decisión para elaborar un 7º informe JNC se basó en cuatro factores: • Publicación de muchos estudios observacionales y ensayos clínicos • Necesidad de una guía nueva, clara y concisa que pueda ser usada por los clínicos. • Necesidad de simplificar la clasificación de HTA. • El claro reconocimiento de que los informes JNC no han obtenido máximos beneficios.

7. Proporciona una clasificación de presión arterial para adultos mayores de 18 años: Dicha clasificación está basada en la media de dos ó más medidas correctas, sentado en cada una de dos ó más visitas en consulta. • En contraste con la clasificación del 6 Informe JNC, se añade una nueva categoría denominada prehipertensión, y los estadíos 2 y 3 han sido unidos. • Los pacientes con prehipertensión tienen un riesgo incrementado para el desarrollo de HTA; los situados en cifras de 120-139/80-89 mmHg tienen doble riesgo de presentar HTA que los que tienen cifras menores.

8. Por lo general la hipertensión se clasifica en: • Primaria. • Secundaria. • Maligna.

9. Hipertensión primaria o esencial. Es la elevación crónica de la presión arterial sin signos de otras enfermedades. • Factores de Riesgo: • Antecedentes familiares. • Etnia. • Aumento de la PA asociado al envejecimiento. • Resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia. • Factores asociados con el estilo de vida.

10. Antecedentes Familiares. • La observación más frecuente de la hipertensión en individuos con antecedentes familiares de este trastorno avala la inclusión de la herencia como factor contribuyente para su desarrollo. • La potencia de la predicción depende de la definición de la positividad de los antecedentes familiares y la edad del paciente en riesgo. • El patrón de herencia no es claro. No se sabe si están involucrados un solo gen o varios.

11. Cambios de la presión arterial relacionados con la edad. • Se confirmó que la maduración y el crecimiento causan un aumento predecible de la presión arterial.

12. Etnia. • La HTA no solo es más prevalentes en los afronorteamericanos que en los blancos si no que además es más grave. • En el ThirdNationalHealth and NutritionSurvey, efectuado entre 1988 y 1991, se estableció que las presiones arteriales diastólicas eran significativamente más elevadas en los afronorteamercianos que en los hombres y mujeres blancos mayores de 35 años, y las presiones arteriales de cualquier edad que en las blancas. • Los hombres de etnia de negra también suelen experimentar episodios cardiovasculares y lesiones renales más graves con cualquier nivel de presión.

13. Resistencia a la insulina y anomalías metabólicas. • Alteración de la tolerancia a la glucosa. • Diabetes tipo II. • Hiperlipidemia. • Obesidad. Este grupo de RIESGO para la enfermedad cardiovascular se denominó: Síndrome de Resistencia a la insulina, síndrome dismetabólico cardiovascular o síndrome metabólico X.

14. Factores asociados con el estilo de vida. • Estos factores pueden contribuir al desarrollo de hipertensión al interactuar con los factores de riesgo. • Consumo excesivo de Sodio. • Dietas con gran cantidad de calorías. • Dietas ricas en grasa y colesterol. • Obesidad. • Sedentarismo. • El consumo excesivo de alcohol. • Deficiencia de potasio en la dieta. • Anticonceptivos orales. • Estrés. • Tabaquismo.

16. Hipertensión sistólica. • En el informe JNC – 7 se definió Hipertensión sistólica como la presencia de una presión sistólica igual o mayor que 140mmHg con una presión diastólica menor que 90mmHg, y se indicó la necesidad de detectar y controlar los casos de hipertensión sistólica aisladas. • En un estudio reciente se estableció una clasificación de hipertensión basada en los estadios del JNC-6 y se halló que la presión sistólica aislada permitía clasificar en forma correcta al 95% de los pacientes menores de 60 años y al 99% de los mayores de esa edad.

17. Hay dos aspectos de la hipertensión sistólica que se relacionan con un aumento del riesgo de episodios cardiovasculares: • Incremento real de la presión sistólica. • Ascenso desproporcionado de la presión del pulso.

18. Manifestaciones. • Los casos típicos de Hipertensión esencial, son asintomáticos. • Cuando aparecen, los síntomas suelen relacionarse con los efectos que tiene la hipertensión sobre otros sistemas de órganos como los riñones, el corazón, los ojos y los vasos sanguíneos. • La hipertensión es un factor de riesgo importante para el desarrollo de arterosclerosis; predispone a todos los episodios cardiovasculares ateroscleróticos mayores.

19. El riesgo de coronariopatía y accidente cerebrovascular depende en gran medida de otros factores de riesgo, como obesidad, tabaquismo e hipercolesterolemia. • Las complicaciones cerebrovasculares se relacionan más con la hipertensión sistólica que con la diastólica. • Se produce una hipertrofia ventricular para poder compensar la elevación de presión. La prevalencia de la hipertrofia ventricular izquierda aumenta con la edad y es máxima en los pacientes con presiones arteriales superiores a 160/95mmHg.

20. Se presentan en el 12 al 20% de los pacientes con hipertensión leve y en el 50% de los sujetos asintomáticos con hipertensión entre leve y moderada. • La hipertrofia ventricular izquierda hipertensiva involuciona con el tratamiento; esa regresión se relaciona más con la disminución de la presión sistólica y no parece reflejar el tipo de medicación utilizada. • La hipertensión también puede producir nefrosclerosis. • La nefropatía hipertensiva es mas frecuente en los negros que en los blancos. • La hipertensión también se asocia con aceleración de la evolución de otros tipos de nefropatía, en particular la diabética.

21. Diagnóstico. • Mediciones repetidas de la presión arterial. • Por lo general se realizan estudios de laboratorios, radiografías y otras pruebas diagnósticas para descartar la hipertensión secundaria y determinar la presencia o la extensión de la enfermedad en los órganos específicos. • El médico llevara acabo una exploración física para buscar signos de cardiopatías, daño a los ojos y otros cambios en el cuerpo. • Si el paciente no toma antihipertensivos, el diagnóstico se debe basar en un promedio de por lo menos dos o más registros de presión arterial obtenidos en dos o mas consultas después de la primera. • Durante cada consulta se deben realizar por lo menos dos mediciones en el mismo brazo, si los dos primeros registros difieren en más de 5mmHg se deben efectuar lecturas adicionales. • Como en muchos individuos la PA es muy variable, se debe medir en diferentes ocasiones durante varios meses, antes de establecer un diagnóstico de hipertensión.

22. Pero.. ¿Cómo se mide la PA?

23. Tratamiento. • Modificaciones en el estilo de vida. • Pautas en el uso de fármacos con el fin de alcanzar y mantener la presión arterial optima. • Entre los utilizados se encuentran: • los diuréticos, los bloqueantes beta adrenérgicos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueantes del receptor adrenérgico alfa 1 y los vasodilatadores.

25. Hipertensión secundaria • Sólo entre el 5 y el 10% de los casos de hipertensión se clasifica como secundario. • Se observa en menores de 30 años y mayores de 50. • La estenosis de la Arteria Renal, y la coartación de la arteria aorta son más frecuentes en los pacientes más jóvenes. • La cocaína, las anfetaminas y otras drogas pueden producir hipertensión significativa, así como los fármacos simpaticomiméticos, la eritropoyetina, y el regaliz. • La apnea obstructiva del sueño es un factor de riesgo independiente para la hipertensión.

26. Causas más frecuentes de Hipertensión Secundaria: • Nefropatía. • Trastornos de la Corteza Suprarrenal. • Feocromocitoma. • Coartación de la Aorta. • Apnea del sueño.

27. Hipertensión Renal. • En la mayor parte de los trastornos renales agudos, disminuye la formación de orina, se retiene sal y agua, y se produce hipertensión. • Ésta también es frecuente en los pacientes con pielonefritis crónica, enfermedad renal poliquística, nefropatía diabética y nefropatía terminal de cualquier etiología. • En los ancianos la hipertensión secundaria que comienza en forma súbita se suele asociar con enfermedad aterosclerótica de los vasos sanguíneos renales.

28. La hipertensión renovascular se debe a la disminución del flujo sanguíneo renal y la activación del sistema renina angiotensina aldosterona y es la causa más común de hipertension secundaria, responsable de entre el 1 y el 2 % de todos los casos de hipertensión. • Hay dos tipos principales de hipertensión renovascular: • Estenosis de la arteria aterosclerótica. • Displasia fibromuscular. La primera es responsable de entre el 70 al 90% de los casos y aparece con mayor frecuencia en ancianos. La segunda es más frecuente en mujeres y tiende a presentarse en pacientes más jóvenes, con frecuencia durante la tercera década de la vida.

29. Se debe sospechar estenosis de la arteria renal cuando se desarrolla hipertensión en un paciente mayor de 50 años que hasta el momento fue normotenso, o menor de 30 años, o cuando un sujeto presenta hipertensión acelerada y no se controló la presión con anterioridad. • La hipopotasemia, la presencia de un soplo abdominal, la ausencia de antecedentes familiares de hipertensión y el tiempo de evolución del cuadro hipertensivo menor que 1 año sirven para distinguir la hipertensión renovascular de la esencial. • Los estudios diagnósticos que pueden realizarse son los que evalúan la función renal, los fisiológicos para examinar el sistema renina angiotensina, los de perfusión para estudiar el flujo sanguíneo renal y los estudios por imágenes que permiten identificar una estenosis de la arteria renal. • Para el tratamiento se demostró que la Angioplastía o la revascularización son terapéuticas efectivas a largo plazo. Para el TTO médico de estenosis renal se pueden emplear IECA.

31. Trastornos en la Corteza Suprarrenal. • El aumento de las concentraciones de los corticosteroides suprarrenales también puede producir hipertensión. • El hiperaldosteronismo primario y el aumento de los niveles de glucocorticoides tienden a elevar la presión arterial. • En los pacientes con hiperaldosteronismo primario la dieta hiposódica suele disminuir la presión arterial. • Los pacientes con hiperaldosteronismo suelen presentar hipopotasemia. • Para tratar los sujetos con ésta enfermedad se suelen usar diuréticos ahorradores de potasio.

32. Feocromocitoma. • Es un tumor del tejido cromafín compuesto por células nerviosas simpáticas que se colorean con sales de cromo. • El tumor se localiza con mayor frecuencia en la médula suprarrenal pero suele hallarse en otras regiones, como los ganglios simpáticos, donde hay tejido cromafín. • Solo el 0,1 a 0,5% de hipertensos tiene Feocromocitoma; son tumores malignos en el 8 a 10% de los casos. • La hipertensión se desarrolla como resultado de la secreción masiva de noradrenalina y adrenalina, pueden ser paroxística en lugar de continua, en cuyo caso causa episodios de cefalea, sudación excesiva y palpitaciones. Con menor frecuencia se observa nerviosismo, temblores, palidez facial, debilidad, fatiga, y perdida de peso. • El método diagnóstico con mayor frecuencia es la determinación del nivel urinario de catecolaminas y sus metabolitos. También pueden ser medidas en el plasma. • Para localizar el tumor se recurre a la tomografía computarizada.

33. Coartación de la aorta. • Representa un ensanchamiento de la aorta. En la forma adulta de la coartación el estrechamiento se encuentra con mayor frecuencia justo distal al origen de las arterias subclavias, los mecanismos renales compensadores pueden aumentar el volumen minuto cardíaco. • Debido a la presencia del estrechamiento se reduce el flujo sanguíneo en la parte inferior del cuerpo y los riñones. • En las formas de coartación que se presenta en el lactante el estrechamiento es proximal al conducto arterioso y puede desencadenar insuficiencia cardiaca y otros problemas. Muchos niños afectados mueren durante el primer año de vida.

35. Hipertensión Maligna. • Una pequeña cantidad de pacientes con hipertensión secundaria desarrolla una forma acelerada que puede ser fatal, denominada hipertensión maligna, que por lo general se presenta en pacientes más jóvenes, afronorteamericanos jóvenes, mujeres con toxemia del embarazo, y pacientes con nefropatías y colagenopatías. • Se caracteriza por aumentos súbitos e importantes de la presión arterial con valores diastólicos por encima de 120mmHg y disfunción orgánica aguda o que progresa con rapidez. • Puede observarse: espasmos intensos de las arterias cerebrales y encefalopatía hipertensiva. • Con frecuencia los mecanismos reguladores no alcanzan para proteger los capilares y se desarrolla edema cerebral.

36. A medida avanza el cuadro aparece papiledema. • El paciente puede tener cefalea, insomnio, confusión, estupor, deficiencias motoras y sensitivas, trastornos de la visión. En casos graves se producen convulsiones y coma. • Lesiona las paredes de las arteriolas y puede producir coagulación intravascular y fragmentación de los glóbulos rojos. • Los vasos sanguíneos son en particular vulnerables a la lesión hipertensiva. • La lesión renal es el pronóstico más importante de la hipertensión maligna. • La alteracion renal se refleja por el aumento de los niveles sanguíneos de urea, creatinina, presencia de acidosis metabólica, hipocalcemia y proteinuria. • El objetivo del tratamiento inicial debe ser la disminuición parcial de la presión arterial hasta un nivel no critico más seguro.

37. Hipertensión arterial en el embarazo. • Complican entre el 6 y el 8% de los embarazos y son la segunda causa de muerte materna en los estados unidos despues de la embolia. • Produce abortos y morbilidad neonatal. • La incidencia de los trastornos hipertensivos en el embarazo aumenta con la edad materna y es frecuente en las mujeres afronorteamericanas.

38. Clasificación. • En el 2000 un Grupo de trabajo sobre hipertensión en el embarazo de los NationalInstitutes of healts publico una clasificación compuesta por: • Hipertensión crónica. • Pre eclampsia-eclampsia. • Hipertensión crónica con pre eclampsia sobreimpuesta. • Hipertensión gestacional.

39. Hipertensión crónica: Se define como el antecedente de éste trastorno antes del embarazo, antes de las 20 semas de edad gestacional, o la hipertensión que persiste después del embarazo. Es la presión sistólica igual o mayor que 140mmHg o una presión diastólica igual o mayor que 90mmHg. Por lo general en las mujeres con hipertensión crónica, la PA disminuye al comienzo del embarazo y aumenta al trimestre, en forma similar a lo que ocurre en la preeclampsia.

40. Preeclampsia-eclampsia: Síndrome especifico del embarazo, suele aparecer después de las 20 semanas de edad gestacional y se define como una elevación de la presión arterial (sistólica mayor que 140mmHg o diastólica mayor que 90mmHg) con proteinuria que se desarrollan después de las 20 semanas de edad gestacional. El edema que antes se incluía en la definición de pre eclampsia se excluyo de la definición mas reciente. La presencia de una PA sistólica igual o mayor que 160mmHg o una presión arterial diastólica igual o mayor que 110mmHg, la hiperproteinuria, la concentración sérica de creatina, el recuento plaquetario menor que 100.000celulas/mm3, el aumento de las enzimas hepáticas, la cefalea persistente o las alteraciones cerebrales o visuales y el dolor epigástrico persistente confirman el diagnostico. La eclampsia se define como la aparición de convulsiones que no pueden deberse a otra causa en una mujer con preeclampsia. Se produce en mayor medida en primigestas, diabetes mellitus o nefropatías.

41. Hipertensión crónica con preeclampsia: La preeclampsia puede producirse en mujeres con antecedentes de hipertensión en cuyo caso el pronóstico para la madre y el feto tiende a ser peor que en las pacientes con preeclampsia aislada. Este cuadro debe de sospecharse en mujeres con hipertensión desde antes de las 20 semanas de edad gestacional que desarrollaron proteinuria desde antes de las 20 semanas. • Hipertensión gestacional: Es el aumento de la PA sin proteinuria que se detecta por primera vez después de la mitad del embarazo. Implica a las mujeres con pre eclampsia que todavía no manifestaron proteinuria. Puede asociarse con otros signos del síndrome.

42. Diagnóstico y tratamiento: • Atención prenatal temprana. • Abstenerse a tomar alcohol y fumar. • No se recomienda restricción de sal. • La pre eclampsia desaparece después del parto. • Reposo en cama. • Selección de antihipertensivos pero con mucho cuidado.

43. Efectos de la HTA sobre el feto. • Los trastornos hipertensivos abarcan un amplio espectro de alteraciones en muchos sistemas, tanto en la madre como en el neonato y predisponen a una mayor morbilidad y mortalidad materna, fetal, neonatal. • La intensidad de los efectos perjudiciales dependen, principalmente de la severidad de la afectación materna. • La preeclampsia-eclampsia es la hipertensión que se desarrolla después de las 20semanas de edad gestacional y se asocia con proteinuria. Esta forma de hipertensión, se asocia con un riesgo especial para la madre y el feto. • Como consecuencia a la hipertensión, los vasos sanguíneos de la embarazada aumentan su resistencia perjudicando el flujo sanguíneo hacia los órganos principales: el hígado, los riñones, el útero y la placenta, por lo que la funcionalidad de éstos se puede ver afectada. • Entre los problemas que pueden desarrollarse como resultado de la hipertensión gestacional cabe destacar:

44. Desprendimiento prematuro de la placenta. • Crecimiento fetal deficiente. • Parto prematuro. • Muerte fetal intrauterina (el bebé podría nacer sin vida). • El riesgo de complicaciones causadas por hipertensión gestacional depende de lo avanzado que esté el embarazo y el nivel de altitud que alcance la presión: cuanto más severa sea la hipertensión, y antes se presente en el embarazo, mayor será el riesgo de que aparezcan complicaciones tanto en la madre como en el feto. • Afortunadamente en la mayoría de los casos, la hipertensión gestacional no se desarrolla hasta casi el final del embarazo por lo que el riesgo de complicaciones es menor. • No obstante es posible que sea necesario inducir el parto o hacer una cesárea para no poner en peligro la salud del bebé.

45. Fin de la presentación, haga clic para salir. ¿En serio creyeron? Continuamos…

46. Urgencias y Emergencias Hipertensivas. • Existe una gran confusión terminológica para denominar las diferentes situaciones clínicas que se pueden plantear. Sabemos que una CRISIS HIPERTENSIVA es toda elevación tensional aguda que motive una consulta médica urgente, aceptándose arbitrariamente cifras de PAD >120 mmHg. • Este término incluye las siguientes situaciones : • Emergencia Hipertensiva. • Urgencia Hipertensiva.

47. Emergencias Hipertensivas. • Situación en la que la elevación de la presión arterial  se acompaña de una afección concomitante de órganos dianay exige un tratamiento inmediato para evitar la posibilidad de muerte o de consecuencias irreversibles. • Su prevalencia se cifra entre el 1 y el 7% de todos los pacientes hipertensos. • Es de etiología muy variada. • En esta situación, la aplicación de unas pautas de conducta adecuadas de manera inmediata pueden suponer la salvación del individuo o evitar las lesiones irreversibles a las que pueda dar lugar:

48. Repercusiones cerebrales: • Encefalopatías. • Hemorragia intracraneal. • Infartos Lacunares. • Repercusiones oculares: • Espasmo arterial. • Edema de papila. • Lesiones retinianas agudas. • Repercusiones Renales: • Insuficiencia Renal aguda. • Repercusiones especiales: • Pre eclampsia. • Eclampsia. • Repercusiones cardíacas: • Edema agudo del pulmón. • Insuficiencia coronaria. • Repercusiones vasculares: • Aneurisma disecante de la aorta.

49. Encefalopatía hipertensiva: • Se produce cuando una elevación brusca de la PA supera el límite de los mecanismos autorreguladores del flujo sanguíneo cerebral, lo que provoca la formación de edema cerebral focal o generalizado, como consecuencia de una hiperfiltración secundaria al excesivo flujo sanguíneo. • Los datos clínicos más característicos son: cefalea, estupor o somnolencia, convulsiones y focalidad neurológica. Al examen de fondo de ojo se aprecian en la retina exudados algodonosos y hemorragias en llama. • Para el diagnóstico definitivo es necesario excluir otras patologías por lo que se realizará una TC craneal. • Para su tratamiento emplearemos: Nitroprusiato o Nicardipino, enalapril o beta bloqueantes. • Una vez que se consigan valores de PA aceptables se continuará con un tratamiento antihipertensivo por vía oral.

50. Disección de la aorta: • Se debe a un desgarro de la íntima de la pared arterial. • Suele propagarse distalmente hacia la aorta descendente y sus ramas principales, pero también lo puede hacer en sentido proximal. •  La manifestación clínica más frecuente es un dolor intenso de instauración brusca a nivel de la cara anterior o posterior del tórax (con frecuencia en la región interescapular). Otras manifestaciones dependerán de qué arterias se vean afectadas por la disección. • En la Rx de tórax se apreciará un ensanchamiento del mediastino superior si se afecta la aorta ascendente y también se podrá apreciar derrame pleural, generalmente izquierdo. El diagnóstico de certeza se hará mediante TC, RM o Ecocardiografía transtorácica. • Aquí es importante el diagnóstico diferencial con el IAM ya que en la disección de Aorta  NO se debe administrar NUNCA tratamiento trombolítico o anticoagulante. • Para el tratamiento se debe conseguir inicialmente una rápida disminución de la PA sistólica, media y diastólica de la pared de la Aorta, para así disminuir la fuerza de fricción. Por ello, será de elección la asociación de Beta-bloqueantes endovenosos con Nitroprusiato.  • Es la única emergencia hipertensiva en la que es incluso necesario obtener una situación de hipotensión.