Il Rapporto fra il Clinico e il Laboratorio nelle Patologie dell’Emostasi

1. Il Rapporto fra il Clinico e il Laboratorio nelle Patologie dell’Emostasi Armando Tripodi Centro Emofilia e Trombosi Angelo Bianchi Bonomi Dipartimento di Medicina Interna Università e IRCCS Ospedale Maggiore Milano

3. Collaborazione fra Clinico e Laboratorio EmostasiPerchè • Indagini specifiche per ogni condizione • Interpretazione dei risultati “mirata” per ogni condizione

4. Interpretazione dei risultati “mirata” per ogni condizione • APTT nello studio delle coagulopatie emorragiche congenite • APTT nel controllo di laboratorio dell’eparina non frazionata • Antitrombina nella valutazione dei rischi da “pillola” • Antitrombina nella valutazione del rischio di trombofilia • Fattore V Leiden, o Resistenza APC • D-dimero (screening DIC, o esclusione diagnosi di TVP/EP) • Interpretazione dei risultati in rapporto a terapie o condizioni parafisiologiche

5. APTT nello Studio delle Coagulopatie Congenite APTT di un plasma carente di pre-kal APTT di un plasma carente di FXII APTT di un plasma emofilico 130” (v.n. <30”) 110” (v.n. <30”) 85” (v.n. <30”)

6. Interpretazione dei risultati “mirata” per ogni condizione • APTT nello studio delle coagulopatie emorragiche congenite • APTT nel controllo di laboratorio dell’eparina non frazionata • Antitrombina nella valutazione dei rischi da “pillola” • Antitrombina nella valutazione del rischio di trombofilia • Fattore V Leiden, o Resistenza APC • D-dimero (screening DIC, o esclusione diagnosi di TVP/EP) • Interpretazione dei risultati in rapporto a terapie o condizioni parafisiologiche

7. APTT nel Controllo di Laboratorio dell’Eparina non Frazionata • Basu D, et al. A prospective study of the value of monitoring heparin treatment with the activated partial thromboplastin time. New Engl J Med, 1972 • Range terapeutico efficace e sicuro - prolungamento APTT pari a 1.5-2.5 rispetto a quello di base. Corrispondente a 0.2-0.4 u/ml di eparina

10. Reagent Ortho Organon IL Biotrack Therapeutic APTT Ratio 2.6 – 4.2 2.3 – 3.5 2.3 – 3.4 2.1 – 3.3 Comparison of Various Manufacturers’ ReagentsBrill-Edwards, 1993

11. Interpretazione dei risultati “mirata” per ogni condizione • APTT nello studio delle coagulopatie emorragiche congenite • APTT nel controllo di laboratorio dell’eparina non frazionata • Antitrombina nella valutazione dei rischi da “pillola” • Antitrombina nella valutazione del rischio di trombofilia • Fattore V Leiden, o Resistenza APC • D-dimero (screening DIC, o esclusione diagnosi di TVP/EP) • Interpretazione dei risultati in rapporto a terapie o condizioni parafisiologiche

12. Antitrombina nella valutazione dei rischi da “pillola” • Non c’è evidenza che la pillola riduca significativamente i livelli di antitrombina • La raccolta della storia clinica personale e familiare è in generale più efficace di qualunque test di laboratorio nel valutare il rischio trombotico da pillola

13. Interpretazione dei risultati “mirata” per ogni condizione • APTT nello studio delle coagulopatie emorragiche congenite • APTT nel controllo di laboratorio dell’eparina non frazionata • Antitrombina nella valutazione dei rischi da “pillola” • Antitrombina nella valutazione del rischio di trombofilia • Fattore V Leiden, o Resistenza APC • D-dimero (screening DIC, o esclusione diagnosi di TVP/EP) • Interpretazione dei risultati in rapporto a terapie o condizioni parafisiologiche

14. Ridotta sintesi di una proteina normale Proteina con disfunzione nel sito attivo Proteina con disfunzione nel sito di legame per l’eparina Rischio trombotico medio-elevato Rischio trombotico medio-elevato Rischio trombotico modesto Carenza di Antitrombina in Rapporto ai Sintomi

15. Interpretazione dei risultati “mirata” per ogni condizione • APTT nello studio delle coagulopatie emorragiche congenite • APTT nel controllo di laboratorio dell’eparina non frazionata • Antitrombina nella valutazione dei rischi da “pillola” • Antitrombina nella valutazione del rischio di trombofilia • Fattore V Leiden, o Resistenza APC • D-dimero (screening DIC, o esclusione diagnosi di TVP/EP) • Interpretazione dei risultati in rapporto a terapie o condizioni parafisiologiche

16. Fattore V Leiden, o Resistenza APC • Il Fattore V Leiden rappresenta ca. l’85% di tutte le resistenze fenotipiche • La resistenza fenotipica è un fattore di rischio per TEV indipendente dal fattore V Leiden

17. DVT Patients without FV Leiden Odds ratio Normalized APC sensitivity ratio de Visser M.C.H. et al, 1999

18. Interpretazione dei risultati “mirata” per ogni condizione • APTT nello studio delle coagulopatie emorragiche congenite • APTT nel controllo di laboratorio dell’eparina non frazionata • Antitrombina nella valutazione dei rischi da “pillola” • Antitrombina nella valutazione del rischio di trombofilia • Fattore V Leiden, o Resistenza APC • D-dimero (screening DIC, o esclusione diagnosi di TVP/EP) • Interpretazione dei risultati in rapporto a terapie o condizioni parafisiologiche

19. D-dimero (screening DIC, o esclusione diagnosi di TVP/EP) • L’intervallo di riferimento è utile per lo screening della DIC • Il valore di cut-off è utile per l’esclusione della TVP/EP • I due valori sono quasi sempre diversi per lo stesso metodo

20. Interpretazione dei risultati “mirata” per ogni condizione • APTT nello studio delle coagulopatie emorragiche congenite • APTT nel controllo di laboratorio dell’eparina non frazionata • Antitrombina nella valutazione dei rischi da “pillola” • Antitrombina nella valutazione del rischio di trombofilia • Fattore V Leiden, o Resistenza APC • D-dimero (screening DIC, o esclusione diagnosi di TVP/EP) • Interpretazione dei risultati in rapporto a terapie o condizioni parafisiologiche

21. Inattendibilità dei Test in Rapporto a Terapie o Condizioni Parafisiologiche • Test fenotipici per la trombofilia durante l’evento trombotico acuto • Test fenotipici per la trombofilia in corso di terapia eparinica • Test per le proteine C/S in corso di terapia anticoagulante orale • Difficile interpretazione dei test per il LA in corso di terapia anticoagulante orale • Test per resistenza APC e proteina S in corso di gravidanza o assunzione di estroprogestinici • Misura del fibrinogeno con test non-coagulatori nella valutazione della coagulopatia da consumo

22. Cosa rende difficile la collaborazione fra clinico e laboratorio • Cause facilmente rimuovibili - Il clinico ritiene di poter fare “da solo” - Il laboratorio è troppo “attendista” - Scarse conoscenze del laboratorio • Cause difficilmente rimuovibili - Centralizzazione dei servizi di laboratorio - Gare per aggiudicare reagenti/strumenti

23. Cosa deve fare il clinico per migliorare il rapporto con il laboratorio • Evitare la richiesta di test di cui non conosce bene il significato • Formulare ipotesi diagnostiche chiare • Concordare con il laboratorio precisi protocolli diagnostici per le varie condizioni • Accompagnare alla provetta informazioni cliniche e terapeutiche dettagliate • Discutere con il laboratorio le modalità per procedere a studi più approfonditi • Informare il laboratorio sugli esiti diagnostici/terapeutici

24. Cosa deve fare il laboratorio per migliorare il rapporto con il clinico • Aggiornare i test disponibili secondo lo stato dell’arte • Dividere nettamente ciò che è applicabile in ricerca da quello che è applicabile nella routine • Concordare con i medici dei reparti i protocolli diagnostici più idonei • Organizzare riunioni periodiche con i medici di reparto

25. Cosa deve fare l’amministratore per facilitare il rapporto fra il clinico ed il laboratorio • Non esasperare la ricerca del risparmio a tutti costi • Favorire la formazione del personale • Incentivare l’adozione di più programmi per il controllo della qualità • Limitare la centralizzazione dei servizi di laboratorio

26. Far East West India Never underestimate the importance of specific knowledge