LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NELLE AZIENDE SANITARIE: METODI E STRUMENTI

1. LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NELLE AZIENDE SANITARIE: METODI E STRUMENTI Enrico Mazzoli Azienda USL di Ferrara

2. L’esperienza è il nome che diamo ai nostri errori Oscar Wilde

3. RISK MANAGEMENT CREARE CONDIZIONI CHE RIDUCANO LA POSSIBILITÀ DI SBAGLIARE E LE CONSEGUENZE DI UN ERRORE QUANDO QUESTO SI SIA VERIFICATO. (REASON 2000)

4. GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO PROCESSO SISTEMICO AMBITO CLINICO AREA GESTIONALE METODI, STRUMENTI E AZIONI X IDENTIFICARE, ANALIZZARE, VALUTARE E TRATTARE I RISCHI AL FINE DI MIGLIORARE LA SICUREZZA DEI PAZIENTI.

5. APPROCCIO SISTEMICO MODIFICA DEI COMPORTAMENTI MIGLIORAMENTO DELLE CONOSCENZE E DELLA FORMAZIONE ELEMENTI UMANI, TECNOLOGICI E RELAZIONALI CHE POSSONO FAVORIRE IL VERIFICARSI DELL’ERRORE INDIVIDUANDONE LE CAUSE PROFONDE E RIMUOVENDOLE MODIFICA CONDIZIONI DEL SISTEMA ERRORE COME FONTE DI APPRENDIMENTO CAMBIO DI PARADIGMA PROMUOVERE UNA CULTURA DELL’IMPARARE DALL’ERRORE EVITANDO INVECE DI NASCONDERLO.

6. GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO ASPETTI DI TIPO ECONOMICO-SANITARIO CORRELATI A CONTENZIOSI E VERTENZE MEDICO-LEGALI - RICHIESTE DI INDENNIZZI ELEMENTO DETERMINANTE NELLA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA VALENZA DEONTOLOGICA PER GLI OPERATORI SANITARI IMPEGNO PER LE ORGANIZZAZIONI DEL SETTORE.

7. METODI E STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

8. PRINCIPALI STRUMENTI APPROCCIO REATTIVO INCIDENT REPORTING SEGNALAZIONE EVENTI MAGGIORI – EVENTI SENTINELLA ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) … APPROCCIO PROATTIVO FMEA –FMECA VISITA REFERENTI SICUREZZA FOCUS GROUP AUDIT CLINICO SEA REVISIONE CARTELLE CLINICHE CHECK LIST IN SALA OPERATORIA

9. INCIDENT REPORTING Una modalità standardizzata delle segnalazioni spontanee da parte degli operatori sanitaridi eventi significativiper la sicurezza dei pazienti

10. DATA BASE REGIONALE SCHEDA DI INCIDENT REPORTING

11. Lo scopoDisporre di informazioni sulla naturadegli eventi e sulle relative cause perpoter apprendere e intervenire con leappropriate misure preventive e, più ingenerale, per diffondere le conoscenze efavorire la ricerca specifica nelle aree amaggior criticità.

12. COSA SEGNALARE? EVENTI SENTINELLA EVENTI AVVERSI NO HARM EVENTS NEAR MISSES

13. EVENTI SENTINELLA • Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente. • Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell’organizzazione si renda opportuna • un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito • e l’implementazione delle adeguate misure correttive.

14. RCA ROOT CAUSE ANALYSIS

15. RCA ROOT CAUSE ANALYSIS È una procedura finalizzata ad analizzare le esatte cause di un evento indesiderato e le azioni necessarie per eliminarle

16. RCA Gruppo multiprofessionale Raccolta informazioni Cronologia narrativa e descrizione temporale Individuare i fattori contribuenti

17. RCA Diagramma di Ishikawa Diagramma di Ishikawa Principio di Pareto

18. AZIONI DI MIGLIORAMENTO - FUNZIONI FORZATE - AUTOMATIZZAZIONE, COMPUTERIZZAZIONE - SEMPLIFICAZIONE, STANDARDIZZAZIONE - PROMEMORIA, CHECKLIST, DOPPIO CHECK - REGOLE E VERIFICHE - FORMAZIONE - INFORMAZIONE DOCUMENTO FINALE CONTENENTE LE INFORMAZIONI RACCOLTE NELLA FASE ISTRUTTORIA, LA RICOGNIZIONE BIBLIOGRAFICA, L’ANALISI E I RELATIVI STRUMENTI E LE INDICAZIONI PER IL MIGLIORAMENTO.

19. FMEA - Failure Mode and Effect Analysis FMECA - Failure Mode and Effect Criticality Analysis Identificazione, scomposizione e analisi dei processi di lavoro e delle loro fasi

20. FMEA - Failure Mode and Effect Analysis FMECA - Failure Mode and Effect Criticality Analysis • Quali sono i punti critici del mio PROCESSO? • In che puntodel processo di lavoro è più probabile che si verifichi un errore? • per ogni attività indicazione dei possibili guasti ed errori e dei possibili danni conseguenti • attribuzione di un punteggio per gravità, frequenza e rilevabilità del danno seguendo delle tabelle di rischio preordinate • costruzione dell’Indice di Priorità di rischio (IPR e indicizzazione delle attività per punteggio decrescente) • Quale modificaè la più urgente? • Quale la più conveniente/fattibile?

21. AUDIT CLINICO L’Audit clinico trae la propria origine dallo sviluppo dell’infermieristica moderna. Fu infatti FlorenceNighingale (Firenze, 12 maggio 1820 – Londra, 13 Agosto 1910) fondatrice dell’infermieristica moderna, ad applicare per prima tale metodo di analisi alle attività clinico assistenziali durante la guerra di Crimea, nel 1854. Prestando servizio come infermiera presso l’ospedale di Scutari, nell’attuale Albania nord occidentale, ebbe modo di verificarne l’alta mortalità (42,7%). Confrontando questo dato con la mortalità di un ospedale da campo attiguo (2,7%) rilevò e classificò le possibili cause di decesso. Migliorando le condizioni igienico sanitarie e gli spazi dei reparti di degenza che accoglievano i soldati feriti in battaglia, permise una drastica riduzione della mortalità. Tratto da: M. Martini, C. Pelati, La gestione del rischio clinico, McGraw-Hill, Milano, 2011

22. AUDIT CLINICO “L’audit clinico è un processo di miglioramento della qualità che cerca di migliorare l’assistenza al paziente e gli esiti attraverso una revisione sistematica dell’assistenza, tramite criteri precisi e la realizzazione del cambiamento. NICE 2002

23. 2 SCELTA E ADOZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI 5 SOSTENERE I CAMBIAMENTI 1 IDENTIFICARE L’AMBITO E LO SCOPO 4 PRESENTAZIONE DEI RISULTATI E AZIONI DI MIGLIORAMENTO 3 MISURAZIONE DEI RISULTATI

24. SIGNIFICANT EVENT AUDIT QUANDO SI VERIFICA UN EVENTO AVVERSO O AL CONTRARIO QUALCOSA DIPOSITIVO… L’EQUIPE DOVREBBE POTER CONDIVIDERNE LE INFORMAZIONI 1. Cosa è accaduto? 2. Perché è accaduto? 3. Cosa si è imparato? 4. Cosa è stato cambiato? Riportare in forma scritta la lista delle azioni da intraprendere. Questa documentazione dovrebbe essere inviata a tutto lo staff, inclusi coloro che non hanno potuto essere presenti all’incontro

25. UN ULTIMO ASPETTO… • NON MENO IMPORTANTE…

26. COMUNICAZIONE INTERPROFESSIONALE E MULTIPROFESSIONALEEVIDENZE SCIENTIFICHELINEE GUIDACOMPETENZE PROFESSIONALI

27. Parere positivo delle Regioni sulla bozza di accordo NUOVE COMPETENZE INFERMIERI

28. Il riconoscimento non può che passare attraverso un momento di lotta e di sfida, ossia attraverso il conflitto tra autocoscienze. Solo ritrovando se stessi nella propria opera, è possibile intuirsi come esseri-indipendenti. G.W.F. Hegel

29. STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO…IN SINTESI • CONOSCENZA E ANALISI DELL’ERRORE • INDIVIDUAZIONE E CORREZIONE DELLE CAUSE DI ERRORE • ANALISI DEL PROCESSO • MONITORAGGIO DELLE MISURE MESSE IN ATTO PER LA PREVENZIONE DELL’ERRORE • IMPLEMENTAZIONE E SOSTEGNO ATTIVO DELLE SOLUZIONI PROPOSTE

30. STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO… IN ESTREMA SINTESI • RACCOLTA /ANALISI DATI • RICERCA DELLA SOLUZIONE DEL PROBLEMA

31. STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO… IN AFORISMA Non importa che se ne parli bene o male, l’importante è che se ne parli! • Oscar Wilde