Personnes âgées et troubles du sommeil

1. Dr Elisabeth Rousselot-Marche, Pr. Max Budowski Personnes âgéeset troublesdu sommeil

2. Constat HAS chez la personne âgée les problèmes portent essentiellement sur : • une surprescription et une consommation prolongée des benzodiazépines dans les troubles du sommeil et de l’anxiété, • mais les risques liés à ces médicaments sont supérieurs aux bénéfices • une surprescription de neuroleptiques dans les troubles du comportement avec manifestations extérieures • une prescription insuffisante d’antidépresseurs chez le sujet âgé réellement dépressif.

3. Interaction avec la salle Chez les personnes âgées Quels sont les bénéfices d’une prescription d’hypnotiques ? Quels sont les risques d’une telle prescription ?

4. Bénéfices de la prescription d'un psychotrope ? • Action sur les symptômes ? • psychiques ? • Somatiques ? • Évitent une hospitalisation ? (problème de coût) • Prévention des rechutes psychiques ? • Retour du lien social ? • Possibilité d’accéder à une psychothérapie ?

5. Risques de la prescription d'un psychotrope ? • Effets secondaires ? • Réversibles irréversibles • Toxicité en cas de prise massive ? • Toxicité en cas d'interactions médicamenteuses? • Aggravation de l'état psychique ? • dépendance ? • psychothérapie rendue plus difficile ?

6. Cas clinique 1 Mme T Odore, âgée de 73 ans, réside depuis une semaine chez sa fille. « Je n’arrivait plus à monter mes 5 étages et je suis chez ma fille en attendant une place dans une résidence pour personnes âgées dans 2 mois. Il y a beaucoup de bruit chez ma fille, alors que j’étais tranquille chez moi. Là c’est le changement total ». «  Ma fille m’a donné du Stilnox° mais cela ne marche pas. Il faut que je dorme. Je n’avais pas besoin de médicament auparavant pour dormir ». Mme T souffre d’une HTA traitée par IEC associé à un diurétique. Que faites-vous ?

7. Cas clinique 2 Mme Dolly Prane, âgée de 81 ans, prend régulièrement du Témesta 2.5 depuis une dizaine d’année. Elle est amenée par son fils parce que, dit il, « elle perd la mémoire, j’ai lu sur Internet que c’était à cause de ce médicament – Faut lui arrêter ». Vous aviez déjà dit à son fils il y a déjà 6 mois que vous aviez bien tenté à plusieurs reprises, même « oublié » de le mettre sur l’ordonnance, mais rien n’y fait : elle se fait amener par son pharmacien le produit qui vous réclame l’ordonnance. Que faites vous ?

8. Cas clinique 3 M Larry Gole, âgé de 74 ans, prend depuis 6 mois de l’Imovane°, médicament qu’il lui avait été donné la première fois dans une clinique quand il a été hospitalisé pour une prothèse de la hanche droite. Il y a longtemps qu’il voudrait arrêter mais il n’y arrive pas. Lorsqu’il n’en prend pas, il ne dort pas. Il demande votre aide pour ne plus prendre de traitement pour dormir Que faites vous ?

9. Cas clinique 4 • Vous êtes appelé au domicile de Mme Assie Bolanga, âgée de 73 ans, par sa voisine. « Vous comprenez, dit-elle, au moins une fois par semaine, je la retrouve par terre, et je dois chaque fois l’aider à se relever. Je suis sûre que c’est la faute de tous ces médicaments. Elle en prend trop. • Mme Bolanga prend un IEC, de la Métformine 3 fois par jour et 1 cp d’Amarel 1mg le matin, 10 gttes de Laroxyl le soir. • Que faites vous : • Vous êtes son médecin traitant • Vous n’êtes pas son médecin habituel

10. Avec l’âge doit-on moins dormir ? Atelier Sommeil L’hypothèse qu’en raison d’une moindre activité physique et psychique, la personne âgée a moins besoin de sommeil, est un concept erroné. Ce n’est pas le besoin de dormir, mais l’habilité à dormir qui va diminuer avec l’âge. La plupart des gens ont besoin de cinq à sept heures de sommeil, même après 60 et 80 ans.

11. Caractéristiques du sommeil chez la personne âgée Le sommeil évolue avec l'âge. Chez les personnes âgées, l'envie de dormir survient plus tôt et le réveil est plus matinal. La modification la plus importante et la plus désagréable est l'augmentation du nombre et de la durée des éveils nocturnes liés à l'augmentation des phases de sommeil lent léger et à la diminution du sommeil lent profond.

12. Vieillissement physiologique du sommeil Atelier Sommeil Diminution du sommeil calme et profond Fragilité de l’organisation cyclique du sommeil Taux d’efficience du sommeil Pas de modification du taux du sommeil paradoxal Altération de la chronobiologie Surestimation du temps

13. Identifier le trouble du sommeil Difficultés d'endormissement de plus de 30 mn Réveils fréquents avec difficultés à se rendormir Sommeil non réparateur avec réveil pénible l'hypnogramme est perturbé avec réduction des temps de sommeil profond et paradoxal

14. Hypnogramme normal

15. Différencier: • Insomnie transitoire occasionnelle (inférieure à 3 semaines) : • meilleure indication des hypnotiques • Insomnie chronique souvent plurifactorielle : • traiter les causes somatiques ; algies, prurit, dyspnée etc... • dans 35% des cas elle est secondaire à une pathologie psychiatrique. • Les insomniaques chroniques traités ont un sommeil moins long et de plus mauvaise qualité que les patients identiques non traités.+++

16. Epidémiologie En soins primaires, les consultations pour "trouble du sommeil" représentent environ 3% des actes. Prévalence de l'insomnie dans la population générale varie selon les critères diagnostiques utilisés. Oscille entre 10 et 25%. Mais si on pose la question : "vous est-il arrivé de mal dormir ?". on peut obtenir entre 60 et 70 % Selon études épidémiologiques, les femmes sont plus fréquemment atteintes que les hommes (prévalence multipliée par 1,5) Les plaintes pour insomnie augmentent avec l'âge : "c'est à partir de 65 ans que l'on commence à mal dormir"

17. Ce n’est généralement pas le motif principal de consultation Insomnie n'est pas souvent directement invoquée comme motif de consultation. Souvent à la fin de la consultation. évocation d'un trouble du sommeil, demande de renouvellement d'hypnotique sont souvent glissées en fin Ce mode de présentation entraîne une difficulté supplémentaire pour la gestion de cette plainte. Il est préférable de négocier une nouvelle consultation entièrement consacrée à ce problème.

18. A quoi rattacher le symptôme Parfois le patient associe son trouble à un événement précis et raconte volontiers tout ce qui touche à son insomnie. Peut refuser au contraire de parler de son trouble et se cantonner à la demande de médicaments. Nécessite du temps pour décrypter la plainte. Donc écoute attentive puis un entretien orienté pour déterminer le contexte et les caractères de l'insomnie

19. Les insomnies psycho-physiologiques transitoires sont très répandues, réactionnelles et durent en général moins de quatre semaines. plus fréquentes chez les personnes anxieuses prédisposées à l'insomnie.

20. Les insomnies psycho-physiologiques transitoires • sont liées à une cause extérieure passagère bien déterminée : • une douleur (affection bucco-dentaire, traumatisme), • une modification temporaire de l'environnement (bruit, température inhabituelle, altitude), • un changement important de fuseaux horaires, • un événement de vie, (deuil, stress professionnel, préoccupations importantes, etc.)

21. Les insomnies "exogènes" durables • certains médicaments. • bêtabloquants, • théophylline, • corticoïdes, • antiparkinsoniens, • antituberculeux, • parfois des antidépresseurs et/ou des anxiolytiques (effet paradoxal), • consommation exagérée de thé, café, alcool ou dîner trop copieux. • Rappel = l’exercice physique ou intellectuel intense le soir augmente le temps d'endormissement

22. Qu’est ce qui perturbe le sommeil d’une personne âgée ? Atelier Sommeil Les causes des troubles du sommeil sont multiples chez la personne âgée et nécessitent une prise en charge individuelle. Si le médecin traitant est confronté à une personne âgée qui se plaint de son sommeil, il va diriger une longue anamnèse pour en dépister les causes somatiques (problèmes respiratoires, douleurs, problèmes gastro-intestinaux, levers fréquents pour aller aux toilettes, etc.)

23. L’anamnèse comportementale Atelier Sommeil • Ne pas oublier d’interroger la personne qui vit avec : • A t’il(elle) observé : • des ronflements, • des apnées du sommeil, • des troubles du comportement pendant la nuit.

24. l’anamnèse médicamenteuse Atelier Sommeil • Sachant qu’il vaut mieux prescrire des diurétiques le matin et pas le soir, • Faire «l’inventaire » des différents médicaments pris notamment : • les somnifères, • les hypnotiques, • les antidépresseurs, etc.

25. Anamnèse de l’hygiène de vie • les habitudes alimentaires, • les boissons (café, thé, etc.). • les séances avec ou sans sommeil le soir devant la télévision, • pour terminer sur des renseignements concernant • l’éclairage, • le bruit • la température de la chambre où elle va dormir

26. Bien prescrire • Traitement de durée courte • à la plus petite dose possible • avec arrêt progressif et réévaluer. • Expliquer au patient • la nécessité de limiter la durée de traitement • l'existence du possible effet rebond à l'arrêt du traitement.

27. Bien prescrire • Insister sur l'hygiène du sommeil • horaires réguliers, • durée au lit limitée, • détente avant le coucher • Pas de sédatif en cas de troubles anxieux pour éviter un conditionnement associant anxiolytique et sommeil. • Prévoir une consultation spécifique : prendre le temps

28. Le sevrage • Dans les insomnies chroniques, si troubles psychiatriques majeurs ou d'affections organiques causales = 0, • => proposer un arrêt progressif du traitement. • Sevrage qu'avec l'accord du patient. • Bouleverser le traitement, de manière autoritaire et sans adhésion du patient = préjudiciable avec risque de rompre la relation de confiance.

29. Le sevrage La prescription de minidoses avec les croyances qu'il y attache font que les inconvénients de supprimer le traitement sont > au risque de le poursuivre. Le sevrage ambulatoire doit être très progressif pour éviter le phénomène d'insomnie rebond. Il est contre-indiqué chez les patients qui présentent des troubles psychopathologiques susceptibles de se décompenser.

30. Les autres prescriptions Les autres alternatives médicamenteuses = médicaments symptomatiques qui n'ont pas réellement prouvé leur efficacité lors des essais cliniques. Mais inconvénient de laisser le patient dans sa dépendance psychologique au médicament.

31. Les autres prescriptions Leur utilité dans certaines situations est incontestable. Ils permettent • de maintenir la relation thérapeutique, • d'utiliser le temps comme allié diagnostique • de suivre l'évolution de l'insomnie, sans recourir obligatoirement aux hypnotiques. • de les prescrire lorsque la demande de médicaments est insistante alors que le retentissement sur le sommeil ou l'éveil est modéré ou absent. • d’être utilisés comme "médicament de substitution"

32. Conclusion Les problèmes liés au sommeil sont courants dans la population âgée. Le vieillissement entraine divers changements physiologiques dans la structure du sommeil et des rythmes veille / sommeil. D’autres facteurs somatiques, psychologiques, sociologiques et culturels peuvent aussi perturber le sommeil des personnes âgées. Tous ces facteurs doivent être analysés avant d’envisager des examens complémentaires et la prescription d’un médicament « pour dormir »