A vastag-és végbéldaganatok kezelése során végzett multivisceralis műtétek eredményei

1. A vastag-és végbéldaganatok kezelése során végzett multivisceralis műtétek eredményei Ecsedy Gábor, Lontai Péter, Drabos Ede, Göböl Zsolt, Lestár Béla Szent Rókus Kórház Sebészeti Osztály Budapest

2. A vastag-és végbéldaganatok növekvő előfordulása A colorectalis daganatok és rákelőző állapotok gyakorisága Magyarországon is jelentős emelkedést mutat. Ennek okai: • A szaporodó környezeti ártalmak • Nem megfelelő táplálkozás • Genetikai hajlam

3. A colorectalis rákok gyakorisága Magyarországon • A férfiaknál 29/100.000, a nőknél 18/100.000 a korhoz igazított incidencia, amellyel a világirodalmi adatok szerint a szomorú második helyen állunk • Évente közel 8.000 – 8.500 új megbetegedést ismerünk fel • A betegek közel fele előrehaladott tumoros stádiumban (Dukes C, D), mintegy 40%-uk már mechanicus ileus állapotában kerül kórházba. • Ennek okai: a nem megfelelő eü. kultúra miatti hosszú panaszidő (8-9 hónap), a központilag szervezett colorectalis szűrőprogramok hiánya. A korábban meghirdetett népegészségügyi program még nem indult el. • A fentiek következménye, hogy évente közel 5.000 betegetveszítünk el colorectalis rák miatt.

4. A Szent Rókus Kórház Sebészeti Osztályának colorectalis beteganyaga 10 év alatt (1994-2003) 1353 műtét • 974 esetben (71,9%) vastagbélrák • 379 esetben (28,1%) végbélrák Az elmúlt 2 évben emelkedett a rectum carcinoma aránya, a korábbi 27%-ról 40%-ra. Tapasztalataink szerint változatlan felvevő terület mellett, évről évre emelkedik a colorectalis rák miatt beutalt betegek száma.

5. Retrospektív elemzés I. • 752 beteget operáltunk coloractalis carcinoma miatt az elmúlt 5évben (1998-2003) • 454 esetben (60,4%) fordult elő vastagbélrák • 298 esetben (39,6%) végbélrák • 497 beteget (66%) elektíven operáltunk • 255 esetben (34%) akut műtét végzésére kényszerültünk

6. Retrospektiv elemzés II. Diagnosztikus algoritmus a preoperatív staging, a sebészeti és onkológiai kezelési tervhez • Ultrahang (pyelon tágulat esetén iv. urographia) • Rectoscopia • Irrigoscopia (kettős kontraszt), újabban virtualis computeres colonoscopia • Colonoscopia • CT, MRI • Endoluminalis, rectalis ultrahang • Vérkémiai vizsgálatok, CEA, mellkas rtg, nőgyógyászat

7. Retrospektív elemzés III.A colorectalis carcinomás betegek felosztása a Dukes klasszifikáció és a TNM stádium meghatározás szerint n:752 Dukes A (Tis,T1, N0, M0) n: 34 4,5% Dukes B (T2, T3, N0, M0) n: 281 37,4% Dukes C (T4, bármely T, N1-N3, M0) n: 255 33,9% Dukes D (bármely T, bármely N, M1) n: 182 24,2% Összes 752 100,0% A betegek 58%-a előrehaladott Dukes C, D stádiumban került kórházba • Közel 40%-uknál mechanicus ileusra utaló tüneteket észleltünk • Mindezek a tényezők kikényszerítik egyrészt a sebészeti radikalitás fokozását, másrészt az onkoradiológiai kezelés igénybevételét.

8. Sebészeti taktika a vastag-és végbéldaganatok elektív műtéteinél n:497 • A korszerű onkológiai elveknek megfelelően, a tumort drenálónyirokrendszer minél teljesebb eltávolítása érdekében a mesocolon eredésénél látjuk el az érképleteket. • Rectum carcinomás esetekben teljes mesorectum eltávolításra törekszünk, nem csak a tumor alatt 2-3 cm hosszúságban, hanem teljes szélességben a medence falig ebben a magasságban, a m.levator ani szintjéig. • Amennyiben a daganat nem okozott távoli áttéteket és radikális eltávolítása csakmultivisceralis műtéttel oldható meg, akkor reszekáljuk egy blokkban a szomszédos szerveket, szervrészleteket is.

9. Retrospektiv elemzés IV. A rezekabilitás és irrezekabilitás aránya 752 colorectalis carcinomnás beteganyagunkban. Rezekábilis esetek n: 541 (72%) Irrezekábilis esetek n: 211 (28%) Összes 752

10. Retrospektív elemzés V. Rectum carcinomák műtéti típusai n:298 (l998-2003) Rezekábilis esetek n: 215 (72%) - Rectum exstirpatio n:95 44% - Rectum resectió+ anastomósis n:120 56% Irrezekábilis esetek n: 83 (28%) Az elmúlt 2 évben 68%-ra nőtt a sphincter megtartásos műtétek aránya, és az utóbbi fél évben bevezetett coloanalis anastomosisokkal ez az arány várhatóan tovább fog növekedni.

11. Retropsektív elemzés VI.Multivisceralis műtéteink (1998-2003) n: 70 Az elmúlt 5 évben 497 elektív colorectalis daganat műtét során 14,1%-ban (70 eset) történt többszervi beavatkozás, a tumor egy blokkban történt radikális eltávolítása, R0 reszekció érdekében. Az eltávolított egyéb szervek • Jobb colonfél daganat: hasfal, epehólyag, gyomor, duodenum, vékonybélkacsok • Colon transvers.daganat: hasfal, gyomor, duodenumfal, vékonybél • Bal colonfél daganat: hasfal, gyomor, lép, pancreas farok, vékonybél, bal vese • Sigma-rectum daganat: hasfal, belső női genitáliák, vékonybél, húgyhólyag

12. Retrospektív elemzés VII.A standard és multivisceralis műtétek aránya • Standard colorectalis daganatműtét n:427 85,9% • Colorect. daganat + egy szerv eltáv. n: 48 9,7% • Colorect. daganat + több szerv eltáv. n: 22 4,4% ____________________________________________ Összes n: 497 100,0%

13. Retrospektív elemzés VIII.A standard és multivisceralis műtétek szövődményeinek és halálozásának összehasonlítása Postop.szöv. Halálozás • Standard colorectalis műtét 13,4% 1,9% • Colorectalis daganat+egy szerv 16,5% 2,1% • Colorectalis daganat+ több szerv 21,1% 13,6% eltávolítása

14. A standard és multivisceralis műtétek szövődményeinek és halálozásának összehasonlítása

15. Retrospektív elemzés IX.A leggyakrabban előforduló postoperativ szövődmények -Sebgyógyulási zavar 8,6 % -Varratelégtelenség 4,0 % -Postoperativ vérzés 0,8 % A multivisceralis műtéteknél is ezek a szövődmények fordultak elő. A sebgennyedések aránya nagyobb volt többszervi beavatkozások után, mint a standard műtéteknél. A varratelégtelenség és a postoperativ vérzések gyakorisága nem emelkedett.

16. Retrospektiv elemzés X.Halálokok gyakoriságának összehasonlítása Standard műtét Egyszervi Többszervi multivisc. Multivisceralis össz.halál: 1,9% 2,1% 13,6% • Cardialis elégtelenség 1,0% 2,1% 9,1% • Pneumonia 0,5% - 4,5% • Pulmonalis embolia 0,2% - - • Varratelégtelenség+periton. 0,2% - -

17. Retrospektív elemzés XI.A standard és a többszervi colorectalis daganatműtétek utáni 5 éves túlélés összehasonlítása • Standard műtétek után 62% • Multivisceralis műtétek után 38% • Palliatív műtétek után 0%

18. Következtetések • Az elmúlt 5 évben végzett 497 elektív colorectalis daganatműtét során 14,1%-ban (n:70) történt multivisceralis beavatkozás, az R0 reszekció érdekében. • Ha egy szomszédos szervre kellett kiterjeszteni a műtétet, az nem változtatta meg lényegesen a beavatkozás kockázatát. Mind a postoperatív szövődmények (13,4% illetve 16,5%), mind a postoperatív halálozás (1,9% illetve 2,1%) gyakorisága közel azonos volt a standard műtétekével. • Ha két vagy több szervet kellett eltávolítani az R0 reszekció érdekében, akkor a postoperatív szövődmények a kétszeresére (21,1%), a halálozás a hatszorosára (13,6%) növekedett. E fokozott kockázat elviselése mellett szólnak saját szerény tapasztalataink, hogy a sikeres többszervi műtét után a betegek38%-a megélte az első 5 évet, ugyanakkor palliatív beavatkozás után nem észleltünk 5 éves túlélést.

19. Összefoglalás • Az előrehaladott stádiumú colorectalis daganatok terápiájában helye van a kiterjesztett radikalitású, multivisceralis műtéteknek. • A sebészeti onkológia elveit követve minden esetben egyénileg kell mérlegelni a cost/benefit arányát, és a beteg teherbíró képességét, érdekeit, emberi méltóságát tiszteletben tartva kell döntenünk a műtét kiterjesztéséről. • A többszervi műtéteknél is az a cél, hogy a nagyobb kockázat elviselése mellett a beteg embernek megfelelő életminőséget tudjunk biztosítani.