HEPATITIS C EN PACIENTES EN HEMODIALISIS Y TRASPLANTADOS RENALES

1. HEPATITIS C EN PACIENTES EN HEMODIALISIS Y TRASPLANTADOS RENALES

2. EPIDEMIOLOGÍA PREVALENCIA DE ANTIHVC EN PACIENTES EN DIALISIS MAS DE 10 VECES QUE EN LA POBLACIÓN GENERAL

3. EPIDEMIOLOGÍA PREVALENCIA DE HEPATITIS C EN PACIENTES EN HEMODIALISIS País No. Prevalencia (%) México 149 6,7 Brasil 759 (12 unidades) 52 Colombia 85 2,53 Cuba 2363 52 Mendez N. J Clin Microbiol 2004; 38: 187-93 Goncalves M Rev Saude Publica 2004; 38: 187-93 Ortega R. Rev Col Gastroenterol 2005; 20:32.42

4. EPIDEMIOLOGÍA PREVALENCIA DE HEPATITIS C EN PACIENTES EN HEMODIALISIS PAÍS PREVALENCIA (%) REINO UNIDO 2,6 ALEMANIA 3,8 FRANCIA 10,4 EUA 14 JAPÓN 14,8 ITALIA 20,5 ESPAÑA 22,9 PROMEDIO 13,5 ORTEGA RJ. REV COL GASTROENTEROL 2005; 20: 32-42

5. EPIDEMIOLOGÍA TIEMPO DE PERMANENCIA EN HEMODIALISIS PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO TIEMPO EN DIÁLISIS PREVALENCIA < 5 AÑOS 13 % > 20 AÑOS 58% 8615 PACIENTES 308 UNIDADES FISSEL R. KIDNEY INT 2004; 65: 2335-42

6. EPIDEMIOLOGÍA LA TRANSMISIÓN DEL VIRUS SE DA POR PRÁCTICAS INADECUADAS PARA EL CONTROL DE LAS INFECCIONES TRANSMISIÓN NOSOCOMIAL

7. EPIDEMIOLOGÍA PRÁCTICAS INADECUADAS PARA EL CONTROL DE LAS INFECCIONES • DESINFECCIÓN INADECUADA DE EQUIPOS Y SUMINISTROS • USO DE BANDEJAS COMUNES PARA REPARTIR MEDICAMENTOS • VIALES DE MÚLTIPLES DOSIS • NO LIMPIEZA INMEDIATA DE GOTAS DE SANGRE • NO LAVADO DE MANOS EN CADA MOMENTO QUE SE REQUIERE • NO CAMBIO DE GUANTES AL MANIPULAR LAS FÍSTULAS ENTRE • LOS PACIENTES. ALTER M. MMWR 2001; 50: 1-67 FABRIZI. HEPATOLOGY 2002; 36: 3-10

8. EPIDEMIOLOGÍA 1.4 % 18 MESES PREVALENCIA 15 UNIDADES 963 PACIENTES 0,56% 18 MESES 0 ADHERENCIA ESTRICTA A LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN UNIVERSAL JADOUL M. KIDNEY INT 1998; 53: 1022-25

9. HISTORIA NATURAL • LA INFECCIÓN POR EL VHC EN PACIENTES EN • DIALISIS ES ASINTOMÁTICA E INDOLENTE • MAS DE LA MITAD DE LOS PACIENTES (60%) tienen • AMINOTRANFERASAS PERSISTENTEMENMTE • NORMALES A PESAR DE PODER EXISTIR UNA • ENFERMEDAD HEPÁTICA SEVERA • CURSO MAS ACELERADO DE LA INFECCIÓN Y DE LA • PROGRESIÓN A LA CRONICIDAD. KEU M. J VIROL HEPATITIS 2004; 11: 198-205 CONTRERAS A. GASTROENTEROL 2002; 123:1729-33

10. HISTORIA NATURAL LA INFECCIÓN POR EL VHC ES UN PREDICTOR INDEPENDIENTE DE MUERTE EN PACIENTES EN DIALISIS. INCREMENTA EL RIESGO DE MUERTE 1,62 – 2,39 veces. LA CIRROSIS Y OTRAS MUERTES RELACIONADAS CON EL HÍGADO SON MAS FRECUENTES EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VHC QUE EN AQUELLOS SIN EL VIRUS. STCHMAN-BREEN CO. AM J KIDNEY DIS. 1998; 32: 629-34 NAKAYAMA E. J AM SOC NEPHROL 200; 11: 1896-1902 ESPINOSA M. NEPROL DIAL TRASPLANT 2001; 16: 1629-74 PEREIRA BJ. KIDNEY INT 1998; 53: 1374-81

11. HISTORIA NATURAL METANALISIS • ESTUDIOS • USA-EUROPA-ASIA 2341 PACIENTES EN HEMODIALISIS 3 – 8 AÑOS SEGUIMIENTO MAYOR MORTALIDAD EN PACIENTES CON ANTI HVC. CAUSAS DE MUERTE RELACIONADAS CON CIRROSIS Y HEPATOCARCINOMA RR 1,57 CON 95% IC (1,33-1,86) FABRIZI F. ALIMENT PHARMACOL THER 2004; 20: 1271-77

12. HISTORIA NATURAL RIESGO DE MORTALIDAD Y HEPATITIS C EN HEMODIALISIS AUTOR PACIENTES SEGUIMIENTO RR PEREIRA 496 73 MESES 1,41 STEHMAN 200 37 MESES 1.97 NAKAYAMA 1470 72 MESES 1,57 ESPINOSA 175 96 MESES 1,62 STEHMAN-BREEN CO. AM J KIDNEY DIS. 1998; 32: 629-34 NAKAYAMA E. J AM SOC NEPHROL 200; 11: 1896-1902 ESPINOSA M. NEPROL DIAL TRASPLANT 2001; 16: 1629-74 PEREIRA BJ. KIDNEY INT 1998; 53: 1374-81

13. HISTORIA NATURAL PACIENTES EN HEMODIALISIS ANTI HVC POSITIVO Y DAÑO HEPÁTICO 28 PACIENTES LIG. A MODERADA ACTIVIDAD NECROINFLAMATORIA 28 100 % FIBROSIS 22 79% CIRROSIS 3 11 % NO RELACIÓN ENTRE LA HISTOLOGÍA HEPÁTICA NIVEL DE RNA-VHC Y ACTIVIDAD DE AMINOTRANFERASAS MARTIN P. TRASPLANTATION 2000;69: 1479-84

14. HISTORIA NATURAL 50 CANDIDATOS A TRANSPLANTE RENAL ANTIHVC + 11 ( 21 % ) PUENTES DE FIBROSIS O CIRROSIS STERLING RK. AM J GASTROENTEROL 1999; 94: 3576-82

15. HISTORIA NATURAL Y TRASPLANTE RENAL LA INFECCIÓN POR ESTE VIRUS EN 33500 TRASPALTADOS RENALES DEMOSTRÓ QUE SE ASOCIA A RR DE 1,23 PARA LA MORTALIDAD FABRIZI F. A J KIDNEY DIS 2001; 38: 919.934

16. HISTORIA NATURAL Y TRASPLANTE RENAL LA SOBREVIDA ESTÁ DISMINUIDA 3,3 VECES Y EL EMPEORAMIENTO DE LA ENF. HEPÁTICA 5 VECES MAS EN LOS PACIENTES CON TRANSPLANTE RENAL Y VHC AL COMPARARLOS CON LOS PACIENTES TRANSPLANTADOS ANTIHVC NEGATIVOS AM J KIDNEY DIS 1999; 34: 55-60

17. HISTORIA NATURAL Y TRASPLANTE RENAL • - El CURSO INICIAL DESPUÉS DEL TRANSPLANTE RENAL ES • USUALMENTE BENIGNO • - LAS DOS PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD DESPUÉS • DEL TRANSPLANTE RENAL DEPENDEN DE LA CIRROSIS HEPÁTICA • Y LA SEPSIS GRAM NEGATIVO • LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD HEPÁTICA EN EL • POSTRASPLANTE ESTÁ RELACIONADA CON LA SEVERIDAD • DEL DAÑO PREVIO. • LA INMUNOSUPRESIÓN POSTRASPANTE ACELERA LA • EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD AL FACILITAR LA REPLICACIÓN • DEL VIRUS C- NATOV S. AM J TRANSPLANT 2002; 2: 483-90 MORALES J. J AM SOC NEPHROL 2000; 11: 1343-53

18. HISTORIA NATURAL Y TRASPLANTE RENAL PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICA DEMOSTRADA EN LOS 3 PRIMEROS AÑOS DE TRANSPLANTE SOBREVIDA A LOS 5 AÑOS SIMILAR A LOS QUE TIENEN MENOS GRADO DE FIBROSIS SOBREVIDA A LOS 10 AÑOS SE REDUCE A UN 33 % SI EL DIAGNÓSTICO DE CIRROSIS FUE HECHO ANTES DEL TRANSPLANTE LA SOBREVIDA ALCANZA SOLO UN 26 % MATHURIN P. HEPATOLOGY 1999; 29: 257-59

19. HISTORIA NATURAL Y TRASPLANTE RENAL MATHURIN P. HEPATOLOGY 1999; 29: 257-59

20. HISTORIA NATURAL Y TRASPLANTE RENAL SOBREVIDA A LOS 8 AÑOS 57 TRASPLANTADOS RENALES ANTI VHC + 32 % 118 TRASPLANTADOS RENALES ANTIVHC - 52 % ESPINOSA M. NEPHROL DIAL TRASPLANT 2001; 16: 1669-74

21. HISTORIA NATURAL Y TRASPLANTE RENAL 51 TRASPLATES RENALES ANTI VHC + BIOPSIAS SERIADAS CADA 3 – 4 AÑOS 40% DE LAS BIOPSIAS PROGRESIÓN DE LA FIBROSIS 40% DE LAS BIOPSIAS FIBROSIS ESTABLE 20% DE LAS BIOPSIAS REGRESIÓN DE LA FIBROSIS FACTOR DE RIESGO MAS FUERTEMENTE ASOCIADO CON LA PROGRESIÓN DE LA FIBROSIS FUE LA SEVERIDAD DE LA ENF. HEPÁTICA ANTES DEL TRASPLANTE LA CARGA VIRAL Y EL GENOTIPO NO JUEGAN PAPEL EN LA PROGERSIÓN DE LA FIBROSIS KAMAR D. AM J TRASPLANT 2005; 5; 1704-12 IZOPEL J. J INFECT DIS 2000; 181: 852-58

22. VHC Y DIABETES POST TRASPLANTE 24 % DE PACIENTES TRASPLANTADOS ANTI VHC + DESARROLLAN DIABETES DENTRO DE LOS 36 MESES POST TRASPLANTE METANÁLISIS DE 10 ESTUDIOS 2502 TRASPLANTADOS RENALES FUERTE ASOCIACIÓN ENTRE SEROPOSITIVIDAD ANTIVHC Y DIABETES POST TRASPLANTE ODDS RATIO PARA LA DIABETES 3,97 (95 % IC [ 1,83 – 8,61 ] ) FABRIZI F. AM J TRASPLANT 2005; 5: 2433-40

23. TRATAMIENTO INTERFERON 1.- SOBREVIDA DEL PACIENTE Y DEL INJERTO DISMINUIDA DESPUÉS DEL TRASPLANTE. 2.- LA ERRADICACIÓN DEL VIRUS ES MANTENIDA POST TRASPLANTE 3.- TRATAMIENTO CON INTERFERON POST TRASPLANTE ALTO RIESGO DE RECHAZO AGUDO Y DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL PIEDRA ANGULAR DEL TRATAMIENTO IMPRESCINDIBLE TRATAMIENTO ANTES DEL TRASPLANTE. EN LA ETAPA DE DIALISIS ORTEGA RJ. REV COL GASTROENTEROL 2005; 20: 32-42 KOKSAL I. J GASTROENTEROL HEPATOL 2006; 21: 575-80 TERRAULT NA. J AM SOC NEPHROL 2007; 2: 563- 75

24. TRATAMIENTO INTERFERON EN PACIENTES HEMODIALIZADOS

25. TRATAMIENTO METANALISIS SE EVALUÓ EFICACIA Y SEGURIDAD DEL INTERFERÓN EN MONOTERAPIA 14ENSAYOS CLÍNICOS (1994 – 2001) 269 PACIENTES DOSIS MEDIA ADMINISTRADA DE IFN 3 MU 3 VECES/ SEM. RESPUESTA SOSTENIDAVIROLÓGICA RESPUESTA SOSTENIDA PACIENTES GENOTIPO 1 30.6% TASA DE ABANDONO 17% 37% FABRIZI F. ALIMENT PHARMACOL THER 2003; 18: 1071-81

26. TRATAMIENTO METANALISIS SE EVALUÓ EFICACIA Y SEGURIDAD DEL INTERFERÓN EN MONOTERAPIA 11 ESTUDIOS (1986 – 2001)213 PACIENTES DOSIS DE IFN OSCILÓ ENTRE 3 Y 5 MU 6 MESES PROMEDIO 33 % RESPUESTA SOSTENIDA VIROLÓGICA RESPUESTA SOSTENIDA PACIENTES GENOTIPO 1 26% TASA DE ABANDONO 29% RUSSO MW. AM J GASTROENTEROL 2003; 98: 1610-15

27. TRATAMIENTO PRINCIPALES CONCLUSIONES DE LOS METANALISIS 1.- LA RESPUESTA AL INTERFERON EN PACIENTES CON CON HEPATITIS CRÓNICA C EN HEMODIÁLISIS SE OBSERVA APROXIMADAMENTE EN LA TERCERA PARTE DE LOS ENFERMOS, MUY SUPERIOR A LA RESPUESTA EN LA POBLACIÓN GENERAL 2.- LOS PACIENTES CON GENOTIPO 1 TIENEN UNA ELEVADA RESPUESTA AL TRATAMIENTO 3.- TASA DE ABANDONO SUPERIOR A LA OBSERVADA EN LA POBLACIÓN GENERAL.

28. TRATAMIENTO LA RESPUETA AL TRATAMIENTO MAS ELEVADA EN PACIENTES EN DIÁLISIS PUDIERA ESTAR EN RELACIÓN CON 1.- LA CARGA VIRAL DE LOS PACIENTES EN DIÁLISIS ES MENOR LA DIÁLISIS DISMINUYE LOS NIVELES DE RNA 2.- EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL TERMINAL LA VIDA MEDIA DEL INTERFERON AUMENTA DE 6 – 8 HORAS A 10 HORAS FABRIZI F. J HEPATOL 2003; 16: 467-75 LIN O. ANN REV MED 2001; 52: 29-49

29. TRATAMIENTO TERAPIA COMBINADA INTERFERON MAS RIBAVIRINA SE NECESITAN MAS ESTUDIOS PARA DEFINIR LA SEGURIDAD Y LA GANANCIA EN EFICACIA DE BAJAS DOSIS DE RIBAVIRINA JUNTO AL INTERFERON ESTUDIOS LIMITADOS HASTA LA FECHA INDICAN QUE LAS COMPLICACIONES DE LA RIBAVIRINA PUEDEN SER MANEJADAS CON DOSIS MAS AGRESIVAS DE ERITROPOYETINA Y TRANSFUSIONES. TERRAULT NA. CLIN J AM SOC NEPHROL 2007; 2: 563-75

30. TRATAMIENTO INTERFERON PEGYLADO 27 PACIENTES RESP. AL FINAL DEL TTO. N= 20 IFN ALFA 2A 3 MU 3V/ SEM. 50% N=7 IFN PEGYLADO ALFA 2A 135 ug / sem 43% RIVERA M. TRANSPLANT PROC 2005; 37: 1424-25

31. TRATAMIENTO INTERFERON PEGYLADO ENSAYO CONTROLADO. 25 PACIENTES 12 PACIENTES PEG-IFN ALFA 2a 135 ug / sem / 48sem 13 PACIENTES CONTROLES EVR ETR SVR GRUPO PEG-IFN 75% (9) 83,4% (10) 75% GRUPO CONTROL 0 7,7% 7,7% P < 0,001 KOKOGLU OF. J GASTROENTEROL HEPATOL 2006; 21: 525-80

32. TRATAMIENTO INTERFERON PEGYLADO SE REQUIEREN ENSAYOS A MAS ESCALA PARA DEFINIR QUE TIPO DE INTERFERON (STANDARD O PEGYLADO) LOGRA LA MAYOR EFICACIA Y TOLERABILIDAD TERRAULT NA. CLIN J AM SOC NEPROL 2007; 2: 563-75

33. TRATAMIENTO TRATAMIENTO POST TRASPLANTE EL TRATAMIENTO CON INTERFERON DEL RECEPTOR CON VHC NO ESTÁ RUTINARIAMENTE RECOMENDADO POR DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL Y LA POSIBILIDAD DEL RECHAZO AGUDO

34. TRATAMIENTO TRATAMIENTO POST TRASPLANTE CIRCUNSTANCIAS CLÍNICAS ESPECIALES DONDE DEBE VALORARSE EL TRATAMIENTO • GLOMERULONEFRITIS ASOCIADA AL VHC RECURRENTE • DESPUÉS DEL TRASPLANTE • PACIENTES CON SEVERA FIBROSIS HEPÁTICA (PUENTES O • CIRROSIS) • COLESTASIS SEVERA LA DECISIÓN DE TRATAMIENTO CON INTERFERON DEBE ESTAR TOTALMENTE INDIVIDUALIZADA TERRAULT NA. CLIN J AM SOC NEPROL 2007; 2: 563-75