Manejo Integral del paciente con patología crónica Actualización en Asma y Rinitis

1. e-actualización 2012 Manejo Integral del paciente con patología crónica Actualización en Asma y Rinitis MªAntònia Llauger Grup respiratori Camfic Colabora:

2. Sesiones 201219 de septiembre - Actualización pràctica en Asma i Rinitis – Dra. Mª Antónia LLauger 26 de septiembre - Actualización en Osteoporosis – Dra. Cristina Carbonell3 de Octubre - Actualización en Artrosis – Dr. Jaume Claramunt17 de octubre - Actualización en riesgo cardiovascular i dislipemias – Dr. César Asenjo30 de octubre - MPOC . Diagnóstico diferencial – Dr. Xavier Flor 14 de novembre - Todos los inhibidores son iguales? Diferenciación de los IDPP4 – Dr. Joan Barrot28 de novembre - Novedades en el tratamiento del dolor – Dra. Remei Tell  5 de diciembre - Novedades en el tratamiento del fumador – Dr. Carlos Martín 19 de diciembre - Actualizaciones en hipertensión – Dr. Ernest Vinyoles 201316 de enero - El último año en... patologia cardíaca – Dra. Mar Domingo 30 de enero - Gestión del paciente crónico – Dr. Albert Ledesma

3. Actualización Asma-Rinitis • Objetivos • Exponer la relación entre asma y rinitis • Revisar los aspectos básicos de la rinitis alérgica (RA) • Revisar las novedades más importantes en el manejo del asma

4. Guía GEMA Guía Española para el Manejo del Asma Recomendaciones: • Ante un diagnóstico de asma es aconsejable investigar la presencia de rinitis y viceversa, para realizar una estrategia de diagnóstico y tratamiento conjunta. • La clasificación de la rinitis alérgica (RA) se establecerà en función de la duración (intermitente /persistente) y la gravedad (leve/ moderada/ grave). • Se recomienda establecer el diagnóstico de rinitis siguiendo criterios clínicos (síntomas). • Para confirmar el diagnóstico de RA se aconseja realizar pruebas cutáneas y/o la determinación de IgE específica sérica.

5. Guía ARIATratamiento de la rinitis alérgica y su impacto en el asma • Revisión de la interrelación entre la rinitis y el asma. • Nueva clasificación de la rinitis alérgica. • Tratamiento en función del impacto de la rinitis sobre la calidad de vida. • Concepto de control de la rinitis. • Revisión rigurosa de los tratamientos disponibles. • Propuesta de un Plan de aplicación de las recomendaciones. • Evaluación de la magnitud y estrategias en países en vías de desarrollo. Bousquet J, et al. Allergy. 2008;63(Suppl 86):8-160

6. Guía de rinitis grupo respiratorio Camfic • Diagnóstico y clasificación de las rinitis • Rinitis alérgica: relación entre RA y asma. • Clínica: síntomas y técnicas de estudio • Medidas de evitación • Tratamiento escalonado

7. Vía aérea única Guía ARIA 2008 Importancia de la Rinitis alérgica • Prevalencia elevada • Impacto sobre la calidad de vida • Impacto en el ámbito escolar y laboral • Carga económica • Vinculación con el asma • Comorbilidad (dermatitis, conjuntivitis, sinusitis...) Guía GEMA 2009 Guía Camfic 2010

8. Similitudes entre vía aérea superior e inferior Histológicas Etiopatogénicas La fisiopatología de rinitis y asma alérgica tiene elementos en común: Desencadenantes comunes La inmunopatogenia es parecida La respuesta alérgica inmediata y retardada es parecida. La inflamación tiene como característica principal la presencia de infiltrado eosinófilo. • Son trastornos que a menudo se solapan. • Implican los mismo tejidos • Comparten el mismo proceso inflamatorio: • Las mismas células inflamatorias • Los mismos mediadores inflamatorios nariz bronquio Phillip G et al Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549–58.

9. Alérgenos y desencadenantes más frecuentes • Aereoalérgenos: • Ácaros del polvo • Pólenes • Pelo de animales domésticos • Hongos • Cucarachas • Alérgenos ocupacionales: • Látex en personal sanitario • Harina o polvo de cereales en panaderos o agricultores • Productos químicos: Isocianatos, sales metálicas… • Pelo de animales en criadores… • Tóxicos:tabaco, polución, gases… • Fármacos:Aspirina y otros AINE. • Alimentos:leche y huevos en niños, marisco y cacahuetes en adultos. Pólenes (68,8%) Exercicio (22,9%) Alimentos (4,7%) Medicamentos (5,3%) Ácaros (38,6%) Datos procedentes del estudio RINOASMAIR José A. Castillo, Jesús Molina, Antonio Valero, Joaquim Mullol. Prevalence and characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary care in Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology. 2010; 48:35-40.)

10. Vínculos epidemiológicos entre asma y rinitis alérgica Hasta el 80% de los pacientes asmáticos tienen rinitis alérgica Total de pacients asmàtics Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147–S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895-901 Levnaert B et al J Allergy Clin Immunol 1999;104:301–304; Brydon MJ  Asthma J 1996:29–32. Un 20-40% de pacientes con rinitis son diagnosticados o desarrollan asma. La rinitis es un factor de riesgo para sufrir asma Mullol J. Arch Bronconeumol 2000;36:605-7; Leynaert B et al. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:86-93; Guerra S et al. J Allergy Clin Immunol 2002; 109:419-25; Shaaban R et al. Lancet 2008; 372:1049-57).

11. Relación entre la rinitis y la gravedad del asma

12. Prevalencia de rinitis en asmáticos en España Comorbiditat d’asma amb rinitis en les consultes d'al·lergologia, pneumologia i atenció primària. “Estudio RINAIR:Comorbididad de rinitis y asma en España” “Estudio RINOASMAIR:Prevalence and characteristics of rhinitis in asthmaticpatientsattendingprimarycare in Spain” 71% de los asmáticospresentan rinitis 71,2% de ols asmáticosatendidos en atenciónprimariapadecen rinitis “Estudio ONEAIR:Coexistence of Asthma and Allergic Rhinitis in Adult Patients Attending Allergy Clinics” Casi el 90% de ols pacientes con asma atendidos en servicios de alergología son diagnosticados de rinitis

13. Comorbilidad con la rinitis según la edad Los asmáticos con rinitis son más jóvenes que los asmáticos sin rinitis* *Datosprocedentes del estudio RINOASMAIR

14. Resumen de las conclusiones estudios AIR • Elevada prevalencia de rinitis en pacientes asmáticos (71% en estudios RINAIR y RINOASMAIR y 89,5% en estudio ONEAIR) y éstos son más jóvenes. • La presencia de atopia se relaciona con una prevalencia mayor de rinitis en los pacientes asmáticos. • Existe una correlación entre la gravedad del asma y de la rinitis: cuanto más gravedad del asma (GINA) más gravedad de la rinitis (ARIA). • Los asmáticos con rinitis tienen también más prevalencia de otras enfermedades asociadas: conjuntivitis , rinosinusitis crónica /poliposis, dermatitis, urticaria. • La rinitis tratada mejora la función pulmonar en el asma. • Rinitis y asma deben considerase enfermedades relacionadas para planificar un tratamiento integral de la vía respiratoria.

15. Comorbilidad entre la rinitis alérgica y asma Relación observada entre la rinitis y el asma Castillo JA, Molina J, Valero A, Mullol J. Prevalence and characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary care in Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology. 2010; 48:35-40 • La prevalencia del asma está aumentada en la rinitis alérgica y no alérgica. • La rinitis está casi siempre presente en los pacientes con asma. • La prevalencia de la hiperrespuesta bronquial inespecífica está aumentada en la población que presenta rinitis persistente. • La rinitis puede representar un factor de riesgo para el asma.

16. Rinitis: Definición y conceptos. • “Enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal de curso agudo o crónico, que se expresa clínicamente por uno o más de los siguientes síntomas: estornudos, prurito nasal, obstrucción y rinorrea”. • Los síntomas deben de estar presentes en intensidad y frecuencia anormal (superior a la esperada en un individuo)”. Conceptos • Rinitis • Rinosinusitis: la sinusitis se acompaña siempre de rinitis. Dos o más de los siguientes síntomas: bloqueo o obstrucción nasal, rinorrea anterior o posterior, dolor o presión facial, disminución olfato. • Rinitis alérgica: cuadro clínico resultante de una reacción de hipersensibilidad mediada por IgE sobre la nariz (World Allergy Organization)

17. Rinitis: Clasificación según causas Rinitis infecciosa: es la más frecuente • Incidencia: 2-5 episodios/año en adultos, de 7-10 en niños • Clasificación: • Rinosinusitis aguda vírica (resfriado común) • Rinosinusitis aguda no vírica • Rinosinusitis crónica con/sin pólipos Clasificación de la Rinitis (GEMA 2009)

19. Síntomas típicos y acompañantes • Síntomas típicos:rinorrea anterior o posterior, estornudos, taponamiento y/o picor de nariz. • Otros síntomas faciales: • Lagrimeo • Prurito del paladar i oídos • Síntomas no nasales: • Odinofagia • Tos crónica • Respiración bucal • Síntomas psicosociales y cognitivos • Fatiga • Depresión • Irritabilidad, ansiedad • Alteración del sueño • Alteración de la concentración • Dificultad en el aprendizaje, en la toma de decisiones, reducción de la velocidad psicomotora

20. Exploración física y pruebas en la rinitis Exploración física Pruebas complementarias Pruebas alérgicas: test cutáneos (Prick test), IgE específica sérica, test de provocación nasal, citología nasal. Radiología: RX tórax, TC senos. Técnicas rinométricas: rinometría, estudio flujos nasales. Otros: test sacarina, biopsia mucosa nasal. • Nasal: inspección pirámide y vestíbulo nasal (rinoscopia anterior con rinoscopio u otoscopio: aspecto mucosa, moco, pólipos, cornetes…). • Ojos: edema periorbitario, conjuntivitis, signos atopia. • Oídos: conducto auditivo externo, tímpano. • Auscultación pulmonar: sibilantes. • Piel: presencia dermatitis atópica.

21. Algoritmo diagnóstico diferencial. GEMA 2009.

23. Clasificación Rinitis Alérgica (ARIA) • Persistente • ≥ 4 días a la semana • y ≥ 4 semanas • Intermitente • < 4 días a la semana • o < 4 semanas Moderada - grave Uno o más puntos • Sueño anormal • Interferencia en las actividades diarias, deporte, ocio • Interferencia en el trabajo o escuela • Síntomas molestos • Leve • Sueño normal • Actividades diarias, deporte i ocio, normales • Tareas laborales y actividades escolares normals • No hay síntomas molestos

24. Rinitis alérgica: complicaciones

25. Tratamiento farmacológico (guía Camfic) AntiH1 Corticoides Cromonas Descongestionantes Anticolinérgicos nasales Antileucotrienos

26. Fármacos para el tratamiento de la RA (I) • Antihistamínicos (orales/tópicos) • Mejoran la rinorrea y picor pero poco la obstrucción • Los orales de 2ªgeneración tienen menos efectos secundarios • Los tópicos son eficaces en RA y conjuntivitis • Glucocorticoides (GC)tópicos nasales • Más potentes y eficaces, también mejoran la obstrucción • No hay diferencias entre las distintas moléculas • Pocos efectos secundarios con ↑concentraciones en mucosa nasal • Primera línea en la RA moderada-grave • GC orales: Pautas cortas para rinitis graves que no responden a otros tratamientos o en poliposis.

27. Fármacos para el tratamiento de la RA (II) • Descongestionantes intranasales/orales • Efecto débil, uso en períodos breves si obstrucción importante, riesgo de rinitis medicamentosa. • Antileucotrienos • Eficacia similar a antiH1 pero menos que GC tópicos • Anticolinérgicostópicos: rinorrea refractaria a otros tratamientos • Cromonas: eficacia moderada • Omalizumab: indicación para RA no aprobada en España • Inmunoterapia específica • Puede ser eficaz en RA por pólenes y ácaros • Requiere diagnóstico alergológico correcto • Puede alterar el curso natural de la enfermedad alérgica respiratoria

28. Medidas de control ambiental (B, D:Niveles de evidencia) • Evitar la exposición ambiental a pólenes en pacientes muy sensibilizados (B) • La combinación de métodos (control de humedad, colchas, aspiradores HEPA y acaricidas) puede ser clínicamente eficaz (B) • La evitación es la mejor medida preventiva ante la sensibilización a epitelios de animales (D)

30. www.gemasma.com Estrategia de tratamiento RA

31. Diagnóstico Asma

32. Medida del Óxido Nítrico exhalado Puede representar una ayuda en la orientación diagnóstica de asma Existe cierta discrepancia entre sus valores normales No accesible en atención primaria

33. Clasificación del Asma según la gravedad

34. Clasificación según el control

35. Asthma Control Test (ACT): validación en español El test sólo dura 30 segundos! En las últimas 4 semanas 25: Control total 20-24: parcialmente controlada 19 o menos: Mal control

36. Clasificación y manejo del Asma • Determinar la gravedad antes de comenzar el tratamiento • Si el paciente ya está tratado, la gravedad se determina en función de las necesidades mínimas de tratamiento de mantenimiento para lograr el control. • Evaluar el control para ajustar el tratamiento • El control debe ser evaluado de forma periódica, ajustando el tratamiento. • El control tiene dos componentes: control actual y riesgo futuro

37. Objetivos del control del asma

38. Evaluación dinámica del Asma ACD: asma de Control Difícil

39. Fármacos para el tratamiento del asma • Fármacos de rescate (ante síntomas o crisis) •  2 acción corta inhalados: salbutamol, terbutalina • Anticolinérgicos acción corta inhalados : Bromur d’ipratropio • Corticoides orals/parenterales • OXÍGENO • Tratamiento de mantenimiento • Antiinflamatorios • Corticoides inhalados ( excepcionalment orales): mometasona, ciclesonida. • Cromonas • Broncodilatadors •  2 larga duración inhalados (salmeterol,Formoterol, indacaterol) o  2 LL durada oral • Metilxantinas: Teofilina • Antileucotrienos: Montelukast • Anti-IgE: Omalizulab

40. Educación sanitaria en el asma • La educación es parte indispensable del tratamiento de la enfermedad. • Los objetivos son adquirir información y habilidades para el autocuidado, conseguir el control y mejorar el cumplimiento. • Las acciones sólo informativas no son eficaces. Está indicado que los pacientes sigan un programa de educación. • Se recomienda proporcionar un plan de acción, por escrito, para la detección precoz del agravamiento y la instauración de las mejores medidas.

41. Tratamiento del asma

42. Propuesta GINA reducción de tratamiento • CI dosis medias_altas: Reducir 50% CI en intervalos de 3 meses (B) Después: dosis bajas CI una vez al día (A) • Sí combinación CI + LABA: Reducir CI 50% hasta dosis bajas (B) Retirar LABA (D). Alternativa : 1.Combinación 1 vez al día 2.CI monoterapia+ LABA discontinuo • CI + otro fármaco controlador: Reducir 50% CI igual que antes (D) • Después de un año con la dosis mínima y buen control (control total): Probar retirada de fármacos (D)

43. Crisis de asma • Instauración • Lenta (80%): • infecciones respiratorias altas • Mal control/mala adhesión terapéutica • Rápida (20%): • Alérgenos inhalados, fármacos, alimentos, estrés emocional. • Evaluación • Estática: • factores de riesgo vital, signos gravedad, gravedad obstrucción, deterioro gasométrico, comorbilidad • Dinámica: • Respuesta al tratamiento, cambios grado obstrucció, necesidad reevaluación

44. Asma ocupacional • Asma ocupacional/asma agravada por el trabajo. • En el asma de inicio del adulto se debe descartar su origen ocupacional. • La prueba diagnóstica de referencia es la provocación bronquial específica. • Se debería atender en los servicios de salud laboral. • Es preciso valorar el cese de la exposición al agente causal.

45. Decálogo sobre la Rinitis alérgica y su relación con el asma (ARIA) • La RA es una enfermedad respiratoria crónica muy importante por su prevalencia, su impacto en la calidad de vida (confort, trabajo/escuela…) y por la relación con el asma. • Además, la RA se asocia con la sinusitis, conjuntivitis y más comorbilidades. • La RA se debe considerar como un factor de riesgo para el asma. • La clasificación de la RA es: Intermitente/Persistente. • La clasificación según la gravedad (Leve/Moderada/Grave) se hace según la gravedad de los síntomas y su impacto en la calidad de vida. • El tratamiento es escalonado en función de la gravedad. • El tratamiento de la RA combina la evitación de alérgenos, farmacoterapia, inmunoterapia y educación sanitaria. • En la RA persistente hay que descartar asma (espirometría si es necesario). • En casos de asma se debe evaluar la presencia de RA. • Es preciso plantear una estrategia combinada para tratar toda la vía aérea (superior e inferior), buscando la eficacia y la seguridad.

46. Recomendaciones generales guías asma y rinitis evaluación diagnóstica Asma Rinitis estrategia terapéutica unificada

47. e-actualización 2012 Manejo Integral del paciente con patología crónica Actualización en Asma y Rinitis MªAntònia Llauger Grup respiratori Camfic Colabora: