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SFLS Formation AES 10-11 Février 2011. Prise en charge des soignants infectés par le VIH. Dr Jade GHOSN Service de Médecine Interne et Maladies Infectieuses CHU de Bicêtre. VIH 1. Cas publiés. 4 publications de transmission soignant - soigné
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SFLSFormation AES 10-11 Février 2011 Prise en charge des soignants infectés par le VIH Dr Jade GHOSN Service de Médecine Interne et Maladies Infectieuses CHU de Bicêtre
VIH 1. Cas publiés 4 publications de transmission soignant - soigné • dentiste séropositif de Floride à 6 patients(Ciesielski, 1992) • chirurgien orthopédiste de l’hôpital de St Germain en Laye à 1 patiente(Lot, 1999) • infirmière de Noisy le Sec à 1 patiente(Astagneau, 2002) • obstétricien espagnol à une patiente lors d’une césarienne(Mallolas, 2006) Les 4 soignants ignoraient leur statut sérologique, ils n’étaient pas traités et leur charge virale plasmatique était élevée
VIH 2. Etudes rétrospectives chez des patients pris en charge par des soignants VIH+ • Nombreuses publications : Ciesielski, 1992 / Mishu,1990 / Von Reyn, 1993 / Rogers, 1993 / Jaffe, 1994 / Hochuli, 1995 / Donnelly, 1999 • En 1995 : publication du CDC chez environ 23 000 patients de 51 soignants VIH+ (Robert, 1995) • En France : Poitiers (chirurgien VIH+ porteur d ’une tuberculose pulmonaire), Limoges/Montpellier (neurochirurgien) • aucune transmission du VIH identifiée (en dehors du cas du dentiste de Floride)
Quelles sont les conditions d’exposition au risque viral soignant-soigné ? • Le plus souvent, l’exposition du patient est consécutive à une blessure du soignant (chirurgien le plus souvent) puis à un «recontact» du dispositif souillé avec les tissus du patient (25% à 33% des gestes) • L’AES est plus à risque si méconnu : chirurgie profonde, à l’aveugle • Infection active, charge virale élevée, pas de traitement
Chirurgie à risque de transmission soignant soigné • Chirurgie profonde • Palpation à l’aveugle • Site opératoire peu visible • Interventions prolongées • AES minimes non remarqués par les soignants • Portage chronique non connu
VIH 3. Estimation du risque Risque de transmission d ’un chirurgien VIH+ lors d ’une intervention chirurgicale (Bell, 1992) = probabilité de blessure chez chirurgien durant une intervention (2,5%) probabilité de recontact de l ’instrument souillé par le sang du chirurgien avec plaie du patient (32%) probabilité de transmission du VIH après AES (0,03 à 0,3%) = 2,4 à 24 par million = 1 / 420 000 à 1 / 42 000 interventions [ risque résiduel lié au VIH en transfusion = 0,73 par million ou 1/1 370 000 dons ]
Estimation de la fréquence de l’infection chez les soignantsFrance • 75 000 soignants réalisant des gestes invasifs à risque (SESI 1997) • VHB+ : 30 à 300 • VHC+ : 300 à 3000 • VIH+ : 37 à 370 • 22 000 chirurgiens • VHB+ : 9 à 90 • VHC+ : 88 à 880 • VIH +: 11 à 110
Recommandations CDC 1991 • Tous les soignants doivent observer les précautions standard • Il faut identifier les procédures à haut risque d’exposition • Le dépistage des soignants n’est pas obligatoire • Les soignants devraient connaître leur statut sérologique • Les soignants VIH+ ou AgHBe+ ne devraient pas faire d’interventions à haut risque • Avis d’un groupe d’experts • Soignants VIH+ ou VHB+ peuvent réaliser des actes invasifs peu exposants MMWR (No. RR-8): 1-9, 1991
USA: évolution depuis 1991 • Pas de cas de transmission VIH publiés aux USA • Libéralisation des recommandations : le chirurgien porteur ne doit pas obtenir l’accord préopératoire éclairé du patient • Restrictions si responsable de transmissions (SHEA)
Canada (recommandations 1997) • Vaccination anti-VHB obligatoire (refus ou porteurs: réorientés) • Dépistage et encouragement de déclaration aux tutelles • N’a pas à révéler son statut au patient • Ontario 1994 demandant identification nominative praticiens porteurs : disposition abrogée
Australie (recommandations officielles) • Vaccination VHB recommandée mais non obligatoire • Dépistage volontaire • Doit signaler portage chronique à l’autorité de tutelle et employeur et panel d’experts obligatoire
Royaume-Uni (recommandations officielles actualisées en 2002) • Vaccin et contrôle VHB, dépistage VIH volontaire • Déclaration volontaire aux tutelles • Actes à haut risque interdits pour • VHB AgHBe+ ou HBV DNA+ seulement • Porteur VHC • VIH: autorisé après revue panel d’experts ( charge virale indétectable) • Pas de déclaration obligatoire aux patients • 1997: exclusion d’un obstétricien ayant refusé test malgré partenaire connu +
Italie (recommandations officielles revues 2001) • Vaccin VHB obligatoire • Pas de geste invasif en cas de : • AgHBe+ ou HBV DNA • VHC ARN + jusqu’à négativation • Pas obligatoire de révéler son statut • VIH : rien d’obligatoire mais évaluation par panel d’experts
Dépistage sérologique des soignants • Dépister qui ? • tous les soignants • seulement ceux qui pratiquent des gestes invasifs avec risque d’ AES et re-contact • ou ceux qui ont été impliqués dans des transmissions
Dépister quand ? • à l’embauche ? • périodiquement ? ( quelle fréquence ?)
Qui prescrit le dépistage ?Qui reçoit le résultat ? • Le soignant lui-même ? • Le médecin du travail? • Un panel de pairs + autres spécialistes ? • Le médecin traitant ?
En Résumé • Risque de transmission soignant-soigné très faible • 4 publications seulement • études rétrospectives peu « productives » • estimations du risque • ne justifie pas un dépistage de l’ensemble des patients exposés à un soignant VIH+, sauf si soignant à un stade d’immunodéficience avancé (pathologie Sida ou charge virale élevée) qui réalise des actes invasifs • Mécanisme de la transmission demeure le plus souvent inconnu
Prévention de la transmission soignant - soigné • Importance de l’application des précautions standards, de la vaccination contre l’hépatite B • Incitation au dépistage des soignants et limitation de leur activité? • Toutes les procédures invasives ou celles à haut risque ? • Nombreux pays (Allemagne, Italie, Espagne,…) : dépistage encouragé et limitation activité si AgHBe+, RNA VHC+ • Suisse, Danemark, France : pas de recommandations
Conclusion (1) • Proposition du Comité Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF): • Pas d’exclusion systématique des soignants infectés • créer une Commission Nationale « ad hoc » pour juger de l’aptitude du soignant à poursuivre son activité professionnelle • Une information des patients de la séropositivité du soignant n’est pas recommandée, sauf en cas d’AES avec saignement du praticien au cours d’une intervention. • Incitation au dépistage des chirurgiens et soignants à risque, possibilité de travailler sous certaines conditions (charge virale indétectable et stable sous traitement, indication d’instauration du traitement plus précoce)
Conclusion (2) • A ce jour, les recommandations du CSHPF n’ont pas été reprises dans les textes officiels et n’ont donc pas de valeur réglementaire… • La notion de geste invasif demeure imprécise: concerne-t-elle la chirurgie endoscopique? Tous les actes avec matériel vulnérant? • Responsabilité ? : en l’absence de commission «ad hoc», les situations de ce type seront réglées localement au cas par cas.