SFLS Formation AES 10-11 Février 2011

1. SFLSFormation AES 10-11 Février 2011 Prise en charge des soignants infectés par le VIH Dr Jade GHOSN Service de Médecine Interne et Maladies Infectieuses CHU de Bicêtre

2. VIH 1. Cas publiés 4 publications de transmission soignant - soigné • dentiste séropositif de Floride à 6 patients(Ciesielski, 1992) • chirurgien orthopédiste de l’hôpital de St Germain en Laye à 1 patiente(Lot, 1999) • infirmière de Noisy le Sec à 1 patiente(Astagneau, 2002) • obstétricien espagnol à une patiente lors d’une césarienne(Mallolas, 2006)  Les 4 soignants ignoraient leur statut sérologique, ils n’étaient pas traités et leur charge virale plasmatique était élevée

3. VIH 2. Etudes rétrospectives chez des patients pris en charge par des soignants VIH+ • Nombreuses publications : Ciesielski, 1992 / Mishu,1990 / Von Reyn, 1993 / Rogers, 1993 / Jaffe, 1994 / Hochuli, 1995 / Donnelly, 1999 • En 1995 : publication du CDC chez environ 23 000 patients de 51 soignants VIH+ (Robert, 1995) • En France : Poitiers (chirurgien VIH+ porteur d ’une tuberculose pulmonaire), Limoges/Montpellier (neurochirurgien) •  aucune transmission du VIH identifiée (en dehors du cas du dentiste de Floride)

4. Quelles sont les conditions d’exposition au risque viral soignant-soigné ? • Le plus souvent, l’exposition du patient est consécutive à une blessure du soignant (chirurgien le plus souvent) puis à un «recontact» du dispositif souillé avec les tissus du patient (25% à 33% des gestes) • L’AES est plus à risque si méconnu : chirurgie profonde, à l’aveugle • Infection active, charge virale élevée, pas de traitement

5. Chirurgie à risque de transmission soignant soigné • Chirurgie profonde • Palpation à l’aveugle • Site opératoire peu visible • Interventions prolongées • AES minimes non remarqués par les soignants • Portage chronique non connu

6. VIH 3. Estimation du risque Risque de transmission d ’un chirurgien VIH+ lors d ’une intervention chirurgicale (Bell, 1992) = probabilité de blessure chez chirurgien durant une intervention (2,5%)  probabilité de recontact de l ’instrument souillé par le sang du chirurgien avec plaie du patient (32%)  probabilité de transmission du VIH après AES (0,03 à 0,3%) = 2,4 à 24 par million = 1 / 420 000 à 1 / 42 000 interventions [ risque résiduel lié au VIH en transfusion = 0,73 par million ou 1/1 370 000 dons ]

7. Estimation de la fréquence de l’infection chez les soignantsFrance • 75 000 soignants réalisant des gestes invasifs à risque (SESI 1997) • VHB+ : 30 à 300 • VHC+ : 300 à 3000 • VIH+ : 37 à 370 • 22 000 chirurgiens • VHB+ : 9 à 90 • VHC+ : 88 à 880 • VIH +: 11 à 110

8. Recommandations CDC 1991 • Tous les soignants doivent observer les précautions standard • Il faut identifier les procédures à haut risque d’exposition • Le dépistage des soignants n’est pas obligatoire • Les soignants devraient connaître leur statut sérologique • Les soignants VIH+ ou AgHBe+ ne devraient pas faire d’interventions à haut risque • Avis d’un groupe d’experts • Soignants VIH+ ou VHB+ peuvent réaliser des actes invasifs peu exposants MMWR (No. RR-8): 1-9, 1991

9. USA: évolution depuis 1991 • Pas de cas de transmission VIH publiés aux USA • Libéralisation des recommandations : le chirurgien porteur ne doit pas obtenir l’accord préopératoire éclairé du patient • Restrictions si responsable de transmissions (SHEA)

10. Canada (recommandations 1997) • Vaccination anti-VHB obligatoire (refus ou porteurs: réorientés) • Dépistage et encouragement de déclaration aux tutelles • N’a pas à révéler son statut au patient • Ontario 1994 demandant identification nominative praticiens porteurs : disposition abrogée

11. Australie (recommandations officielles) • Vaccination VHB recommandée mais non obligatoire • Dépistage volontaire • Doit signaler portage chronique à l’autorité de tutelle et employeur et panel d’experts obligatoire

12. Royaume-Uni (recommandations officielles actualisées en 2002) • Vaccin et contrôle VHB, dépistage VIH volontaire • Déclaration volontaire aux tutelles • Actes à haut risque interdits pour • VHB AgHBe+ ou HBV DNA+ seulement • Porteur VHC • VIH: autorisé après revue panel d’experts ( charge virale indétectable) • Pas de déclaration obligatoire aux patients • 1997: exclusion d’un obstétricien ayant refusé test malgré partenaire connu +

13. Italie (recommandations officielles revues 2001) • Vaccin VHB obligatoire • Pas de geste invasif en cas de : • AgHBe+ ou HBV DNA • VHC ARN + jusqu’à négativation • Pas obligatoire de révéler son statut • VIH : rien d’obligatoire mais évaluation par panel d’experts

14. Dépistage sérologique des soignants • Dépister qui ? • tous les soignants • seulement ceux qui pratiquent des gestes invasifs avec risque d’ AES et re-contact • ou ceux qui ont été impliqués dans des transmissions

15. Dépister quand ? • à l’embauche ? • périodiquement ? ( quelle fréquence ?)

16. Qui prescrit le dépistage ?Qui reçoit le résultat ? • Le soignant lui-même ? • Le médecin du travail? • Un panel de pairs + autres spécialistes ? • Le médecin traitant ?

17. En Résumé • Risque de transmission soignant-soigné très faible • 4 publications seulement • études rétrospectives peu « productives » • estimations du risque • ne justifie pas un dépistage de l’ensemble des patients exposés à un soignant VIH+, sauf si soignant à un stade d’immunodéficience avancé (pathologie Sida ou charge virale élevée) qui réalise des actes invasifs • Mécanisme de la transmission demeure le plus souvent inconnu

18. Prévention de la transmission soignant - soigné • Importance de l’application des précautions standards, de la vaccination contre l’hépatite B • Incitation au dépistage des soignants et limitation de leur activité? • Toutes les procédures invasives ou celles à  haut risque ? • Nombreux pays (Allemagne, Italie, Espagne,…) : dépistage encouragé et limitation activité si AgHBe+, RNA VHC+ • Suisse, Danemark, France : pas de recommandations

19. Conclusion (1) • Proposition du Comité Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF): • Pas d’exclusion systématique des soignants infectés • créer une Commission Nationale « ad hoc » pour juger de l’aptitude du soignant à poursuivre son activité professionnelle • Une information des patients de la séropositivité du soignant n’est pas recommandée, sauf en cas d’AES avec saignement du praticien au cours d’une intervention. • Incitation au dépistage des chirurgiens et soignants à risque, possibilité de travailler sous certaines conditions (charge virale indétectable et stable sous traitement, indication d’instauration du traitement plus précoce)

20. Conclusion (2) • A ce jour, les recommandations du CSHPF n’ont pas été reprises dans les textes officiels et n’ont donc pas de valeur réglementaire… • La notion de geste invasif demeure imprécise: concerne-t-elle la chirurgie endoscopique? Tous les actes avec matériel vulnérant? • Responsabilité ? : en l’absence de commission «ad hoc», les situations de ce type seront réglées localement au cas par cas.