El incidentaloma tiroideo y la evidencia científica

1. El incidentaloma tiroideo y la evidencia científica Concepción Ferreiro Argüelles, Juan Luís Cervera Rodilla,*Purificación Martínez de Icaya, Manuel Martínez Pérez, *Dolores del Olmo, Elena Pertusa. Servicio de Radiodiagnóstico y Endocrinología. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid.

2. Introducción • El término “incidentaloma” hace referencia a una lesión asintomática descubierta de forma fortuita durante un procedimento realizado por otros motivos. • Prevalencia de n. tiroideos (autopsia) > 50% • Importancia clínica: excluir carcinoma de tiroides; incidencia del 5 al 10% dependiendo de edad, sexo, historia familiar y otros factores

3. Introducción • Problemas derivados de los “incidentalomas” • Puede generar ansiedad al paciente ante una “nueva enfermedad”. • Dilemas derivados de las opciones de manejo médico. • Impacto económico de su evaluación, seguimiento y/o tratamiento. • Es necesario encontrar un equilibrio entre la necesidad de identificar todos los nódulos clínicamente relevantes y evitar innecesarias operaciones quirúrgicas para demostrar benignidad en una población asintomática

4. Guía de Práctica Clínica Objetivo • Revisión de las publicaciones científicas acerca de los incidentalomas tiroideos, extrayendo los siguientes datos: • Prevalencia • Riesgo de malignidad • Recomendaciones de manejo

5. Material y Método

6. Material y Método Búsqueda sistemática para identificar artículos relevantes publicados en la literatura en los últimos veinte años MEDLINE.

7. Material y MétodoLímites • Artículos publicados en los últimos 20 años. • Artículos publicados en inglés. • Cualquier tipo de diseño de estudio fue aceptado. • Revisión de las citas bibliográficas • Revisión de resúmenes de los congresos y conferencias radiológicas, endocrinológicas y quirúrgicas

8. Material y MétodoCriterios de inclusión • Diagnóstico mediante procedimiento de imagen realizado por otro un motivo diferente al examen tiroideo • Asintomáticos • Trabajos originales de MEDLINE que refieran • la prevalencia del incidentaloma tiroideo • la tasa de malignidad • las características ecográficas de los nódulos encontrados • la presencia de enfermedad extratiroidea al diagnóstico. • Estudio que incluyan diagnóstico por PAAF o cirugía.

9. Material y MétodoCriterios de exclusión • Estudios en los que se incluya a pacientes con enfermedad tiroidea conocida, irradiación cervical previa o transplante de médula ósea. • Estudios que no incluyen el tamaño de las lesiones encontradas y sus resultados tras biopsia. • Estudios que no cumplen cualquiera de los criterios de inclusión establecidos

10. Material y Método

11. Material y Método • Se evaluó el nivel de evidencia de los estudios según los criterios descritos en la tabla (adaptada de Oxford Centre for Evidence-based Medicine). Todos los estudios tenían un grado II-2 o II-3 de evidencia al tratarse de cohortes o series múltiples prospectivas y retrospectivas. NIVEL DE EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO Grado Definición I Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA) II-1 Ensayos Controlados sin aleatorización II-2 Cohortes o estudios casos-controles II-3 Series múltiples o estudios incontrolados

12. Recogida de datos 1.- Número de pacientes y características demográficas. 2.-Criterios de inclusión y de exclusión. 3.- Prevalencia de los incidentalomas tiroideos. 4.- Tamaño de las lesiones encontradas y relación con malignidad. 5.- Tasa de malignidad. 6.- Hallazgos por imagen para la selección de las lesiones subsidiarias de PAAF. 7.- Extensión de la enfemedad: extratiroidea, adenopatías cervicales o metástasis a distancia. 8.- Estudio con casos control: tasa de malignidad de los incidentalotas respecto a grupo control. 9- Recomendaciones de manejo para el diagnóstico y seguimiento de los incidentalomas tiroideos.

13. Resultados

14. Análisis de los resultados • Prevalencia incidentaloma: 9,40 - 26% • Tasa de malignidad: 4,4% - 28% • Tamaño de los nódulos: factor independiente para malignidad. • Únicos o múltiples: misma tasa de malignidad.

15. Análisis de los resultadosAspecto y caracterización Sospechosas: sólidas, hipoecogénicas y al menos una de las siguientes: • márgenes nodulares mal definidos o microlobulados, • halo periférico incompleto o grueso • calcificaciones (microcalcificaciones o calcificaciones centrales) • vascularización central (y no periférica). Benignas: completamente quísticas.

16. Análisis de los resultadosExtensión extratiroidea y ganglionar • Extensión extratiroidea (3/5) afectando al 35%, 50% y 57% de los casos. • Adenopatías en cadenas ganglionares cervicales (2/9);19,4% y al 68% de los casos. • No se encontraron metástasis.

17. Análisis de los resultadosManejo La mayoría de los autores revisados recomiendan seguimiento en las lesiones incidentales. Leenhardt et al: PAAF>10mm. Papini et al: PAAF>8mm hipoecogénicas + algún otro criterio por imagen de riesgo independiente (márgenes irregulares, microcalcificaciones y vascularización central)

18. Guía de práctica clínica

19. ¿?

20. ¿Qué nos planteamos? • ¿Cual es el planteamiento clínico apropiado para los nódulos incidentales? • ¿Qué modalidades de imagen están indicadas? • ¿Cuál es el papel de la PAAF? • ¿Cuál es el mejor método de seguimiento a largo plazo de pacientes con nódulos tiroideos? • ¿Cómo se deben manejar los incidentalotas tiroideos en niños y mujeres embarazadas?

21. ¿Cual es el planteamiento clínico apropiado para los nódulos incidentales? • Se debe realizar historia clínica completa, con exploración física dirigida a la glándula tiroides y a las adenopatías cervicales. • De la historia clínica son relevantes los datos asociados con malignidad tiroidea que incluyen: historia de irradiación de la cabeza y cuello; irradiación de todo el cuerpo para transplante de médula ósea, historia familiar de cáncer de tiroides en un familiar de primer grado o ronquera. • Los hallazgos que sugieren malignidad incluyen parálisis de la cuerda vocal, adenopatías cervicales ipsilaterales y fijación del nódulo a los tejidos adyacentes.

22. Respuestas

23. ¿Qué modalidad de imagen está indicada? La ecografía de tiroides

24. Respuestas que deben salir de la ecografía • Nódulo único o múltiple • Aspecto ecográfico: quístico, sólido o mixto. • Presencia de características ecográficas asociadas a malignidad: • nódulo sólido • hipoecogénico • de márgenes mal definidos • con halo incompleto grueso • más alto que ancho • con micro-calcificaciones • y/o vascularización central • Crecimiento significativo respecto a estudio control • Adenopatías latero-cervicales asociadas

25. ¿Cuál es el papel de la PAAF? • Cualquier tamaño (>8mm), sólido hipoecogénico y con microcalcificaciones. • Nódulos sólidos >1,5 cm hipoecogénicos + algún factor de riesgo adicional por imagen: • márgenes mal definidos, • halo incompleto grueso, • más alto que ancho, • microcalcificaciones • vascularización central. • Nódulos sólido-quísticos >2cm • Crecimiento respecto a control • Si adenopatías sospechosas.

26. ¿Cuál es el mejor método de seguimiento? • La ecografía es el mejor método de seguimiento a largo plazo (intervalos de 6-18 meses). • En el seguimiento se debe documentar los cambios significativos de tamaño.

27. Seguimiento. PAAF BENIGNA • No se requieren más estudios. • Seguimiento clínico y ecografía eventual 6-18m. • Los nódulos tiroideos benignos requieren seguimiento debido a la posibilidad de falsos negativos de la PAAF (5%).

28. SeguimientoPAAF NO DIAGNÓSTICA • Se recomienda repetir punción de los nódulos con aspirados no diagnósticos siguiendo los criterios previos

29. Seguimiento. PAAF INDETERMINADA • PAAF sospechosa de lesiones foliculares considerar radioisótopos, y si se encuentra un nódulo concordante funcionante autónomo considerar cirugía. • PAAF sospechosas para carcinoma papilar o carcinoma de células de Hürthle no es necesario hacer isótopos recomendándose cirugía

30. ¿Cómo se deben manejar los incidentalotas tiroideos en niños y mujeres embarazadas? La conducta con los nódulos en niños y mujeres embarazadas debe ser igual a la recomendada anteriormente. La única excepción son las pruebas de imagen nuclear que están contraindicadas en mujeres embarazadas.

31. *SÓLIDO: >8 mm microcalc. ó>1,5mm hipoecogénicos + otro criterio de imagen +. **MIXTO: >2 cm o crecimiento

33. Conclusiones • Se debe llegar a un equilibrio entre la necesidad de identificar todos los nódulos clínicamente relevantes y evitar innecesarias operaciones quirúrgica para demostrar benignidad en una población asintomática.

34. Bibliografía • Hagag P, Strauss S, Weiss M. Role of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in evaluation of nonpalpable thyroid nodules. Thyroid 1998; 8(11):989-95. • Leenhardt L, Gilles H, Franc B et al. Indications and limits of ultrasound-guided cytology in the management of nonpalpable thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metabolism 1999;84:24-28. • Papini E, Guglielmi R, Bianchini A et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules :predictive value of ultrasound and color doppler features. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1941-1946 • Kim EK, Park CS, Chung WY, Oh KK et al. New Sonographic Criteria for recomending fine needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid. AJR 2002;178:687-691 • Nam-Goong IS, Kim HY, Gong G, Lee HK, Hong SJ, Kim WB et al. Ultrasonography guided fine-needle aspiration of thyroid incidentaloma: correlation with pathological findings. Clin Endocrinol (Oxf) 2004; 1: 21-8. • Kang HW, No JH, Chung JH, et al. Prevalence, clinical and ultrasonographic characteristics of thyroid incidentalomas. Thyroid 2004;14:29-33 • Liebeskind A, Sikora AG, Komisar A, Slavit D, Fried K. Rates of malignangy in incidentally discovered thyroid nodules evaluated eith sonography and fine needle aspiration. J Ultrasound Med 2005;24:629-634. • Steele SR, Martin MJ, Mullenix PS et al. The significance of incidental thyroid abnormalities identified during carotid duples ultrasonography. Arch Surg 2005;140: 981985 • Shetty SK, Maher MM, Hahn PF, Halpern EF, Aquino SL. Significance of incidental thyroid lesions detected on CT: correlation among CT, sonography and pathology. AJR 2006;187:1349-1356.