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HEMORRAGIA POSTPARTO GUIA DE MANEJO

HEMORRAGIA POSTPARTO GUIA DE MANEJO. DIANA ZORAIDA ACOSTA CORREA GINECOLOGA Y OBSTETRA HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO. OBJETIVO. ESTABLECER PARAMETRO BASICOS PARA IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO, PREVENIR Y TRATAR DE MANERA EFICIENTE LA HEMORRAGIA POSTPARTO.

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HEMORRAGIA POSTPARTO GUIA DE MANEJO

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Presentation Transcript

  1. HEMORRAGIA POSTPARTOGUIA DE MANEJO DIANA ZORAIDA ACOSTA CORREA GINECOLOGA Y OBSTETRA HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

  2. OBJETIVO • ESTABLECER PARAMETRO BASICOS PARA IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO, PREVENIR Y TRATAR DE MANERA EFICIENTE LA HEMORRAGIA POSTPARTO. • DISMINUIR TASAS DE MORTALIDAD MATERNA

  3. HEMORRAGIA POSPARTODEFINICION • TEMPRANA • Primeras 24 horas. • TARDIA • Hasta 6 semanas postparto.

  4. HEMORRAGIA POSTPARTODEFINICION • Pérdida sanguínea mayor de 500 ml : Parto • Severa • Mayor o igual a 1000 ml. • Descompensación hemodinámica. • Disminución de hematocrito 10% • Hemorragia que requiere transfusión

  5. HEMORRAGIA POSTPARTODEFINICION • VALORACION CLINICA SUBJETIVA • RIESGO DE AFECTAR LA ESTABILIDAD HEMODINAMICA • DAÑO TISULAR POR HIPOPERFUSION

  6. ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

  7. HEMORRAGIA POSTPARTOFACTORES DE RIESGO • CONDICIONES PRE-EXISTENTES • ALTERACIONES UTERINAS • DISTOCIAS Y TRAUMA

  8. HEMORRAGIA POSTPARTOFACTORES DE RIESGO • CONDICIONES PRE-EXISTENTES • Discrasias sanguíneas • Enfermedades hipertensivas • Miomatosis • Anticoagulación • Anemia • Antecedente de Acretismo.

  9. HEMORRAGIA POSTPARTOFACTORES DE RIESGO • ALTERACIONES UTERINAS • SOBREDISTENSION • Polihidramnios • Embarazo múltiple • Macrosomía • ALTERACION DEL TONO UTERINO • CORIOAMNIONITIS • USO DE TOCOLITICOS • MULTIPARIDAD • ACRETISMO • PLACENTA PREVIA

  10. HEMORRAGIA POSTPARTOETIOLOGIA • DISTOCIAS Y TRAUMA • Expulsivo prolongado • Manejo expectante del III período • Parto precipitado • Parto de pelvis • Parto instrumentado • Cesárea: Urgencia • Inversión uterina • Ruptura uterina

  11. HEMORRAGIA POSTPARTOETIOLOGIA • IDENTIFICACION : • NEMOTECNIA “LAS CUATRO T” • TONO • TRAUMA • TEJIDO • TROMBINA

  12. HEMORRAGIA POSTPARTOETIOLOGIA • TONO: 70% • Revisar factores de riesgo • TRAUMA: 20% • Revisión de cervix, vagina, periné. • Episiotomía y/o desgarros • Cesárea: Desgarros • Ruptura uterina • Inversión uterina

  13. HEMORRAGIA POSTPARTOETIOLOGIA • TEJIDO: Retención de restos ovulares : 5- 10% • Revisar tipo de alumbramiento • Alumbramiento incompleto • Acretismo? • Otros restos ovulares: membranas, cotiledones • TROMBINA: Alteraciones de la coagulación: 1% • Desórdenes adquiridos • Pre –eclampsia, HELLP • CID • Embolismo de líquido amniótico • Infección severa

  14. Prevencion de hemorragia postparto IDENTIFICAR PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO MANEJO ACTIVO DE TERCER PERIODO

  15. MANEJO ACTIVO DE TERCER PERIODO • UTILIZACION DE UTEROTONICO • OXITOCINA • IV: 5 -10 UNIDADES EN GOTEO LENTO • IM: 10 UNIDADES • NO COLOCAR BOLO DIRECTO DE OXITOCINA • AL MOMENTO DE LA SALIDA DEL HOMBRO ANTERIOR DEL RECIEN NACIDO-

  16. MANEJO ACTIVO DE TERCER PERIODO • PINZAMIENTO TEMPRANO DEL CORDON • ENTRE 30 SEGUNDOS DESPUES DEL NACIMIENTO HASTA MAXIMO 2 -3 MINUTOS DESPUES DEL NACIMIENTO • CONSIDERACIONES • EN RN PRETERMINO ESPERAR 2 – 3 MINUTOS • DISMINUCION DE RIESGO DE ANEMIA • MENOS NECESIDAD DE TRANSFUSION • EN RN A TERMINO • AUMENTO DE RIESGO DE FOTOTERAPIA?

  17. MANEJO ACTIVO DE TERCER PERIODO • TCC: TRACCION CONTROLADA DEL CORDON • Una mano hace la tracción • La otra mano suprapúbica • PRESION SOBRE EL FONDO UTERINO NO HA DEMOSTRADO SER UNA MEDIDA EFECTIVA HASTA AHORA • Riesgo de inversión?

  18. Manejo activo del tercer periodo ALUMBRAMIENTO EN PROMEDIO: 10 A 15 MINUTOS

  19. EN CESAREA • Oxitocina intravenosa, 10 unidades en los líquidos • No Oxitocina IV directa. • Después del nacimiento.

  20. POSTPARTO Y POSTCESAREA • PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA HEMORRAGIA POSTPARTO • OXITOCINA : GOTEO IV 2 UNIDADES HORA X 5 HORAS.

  21. MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO DIAGNOSTICO PRECOZ REANIMACION OPORTUNA TIEMPO IDEAL MAXIMO : UNA HORA TRATAMIENTO MEDICO Y/O QUIRURGICO

  22. PRIMERO IDENTIFICAR LA HEMORRAGIA REANIMAR IDENTIFICAR LA ETIOLOGIA TOMA DE LABORATORIOS

  23. IDENTIFICACION DE LA HEMORRAGIA

  24. PERDIDA DE 500 A 1000 ML.(VOL 10-15%)CHOQUE COMPENSADO SIGNOS Y SINTOMAS • Mareo • Palpitaciones • Taquicardia leve TENSION ARTERIAL NO TIENE CAMBIOS

  25. PERDIDA DE 1000 A 1500 ML16-25%CHOQUE LEVE SIGNOS Y SINTOMAS • HIPOPERFUSION • Excitación • Frialdad • Debilidad • Palidez • Sudoración • Taquicardia TENSION ARTERIAL PAS: 80 – 90 mm Hg.

  26. PERDIDA DE 1500 A 2000ML25 – 35%CHOQUE MODERADO SIGNOS Y SINTOMAS • SENSORIO • Agitación • Intranquilidad • OLIGURIA TENSION ARTERIAL PAS: 70 – 80 mm Hg

  27. PERDIDA MAYOR DE 2000 MLMAYOR DE 35%CHOQUE SEVERO SIGNOS Y SINTOMAS • Inconciencia • Disnea • Llenado capilar mayor de 3 segundos • Anuria TENSION ARTERIAL PAS: MENOR 70 mm Hg

  28. PERDIDA MAYOR DEL 45% • REANIMACION CARDIO CEREBRO PULMONAR • INCOMPATIBLE CON LA VIDA

  29. REANIMACION ACTIVACION DE CODIGO DE ALARMA GINECOLOGO A CARGO SALA DE PARTOS PERSONAL DISPONIBLE CON MAS EXPERIENCIA RESIDENTES ENFERMERA JEFE

  30. PERSONAL A CARGO DEL CÓDIGO ROJO HUSI ASISTENTE 1 POSICIONADO EN LA CABECERA DEL PACIENTE ANESTESIOLOGO • ASISTENTE 2 • POSICIONADO AL LADO IZQUIERDO DE LA PACIENTE • ENFERMERA JEFE P A C I E N T E PRIMERA ENFERMERA AUXILIAR CIRCULANTE SALA DE CIRUGIA COORDINADOR DEL CODIGO ROJO POSICIONADO A NIVEL DEL UTERO Y PELVIS MEDICO GINECO/OBSTETRA SEGUNDA ENFERMERA AUXILIAR AUXILIAR RECUPERACION INSTRUMENTADORA

  31. FUNCIONES DE CADA MIEMBRO GINECO-OBSTETRA • Dirigir el equipo • Clasificar el estado de shock • Identificar la etiología • Iniciar el manejo de la causa de la hemorragia • Inicialmente dirige la administración de los medicamentos para reponer volumen, hemoderivados, medicamentos específicos para detener la hemorragia (uterotónicos) • Brindar la información requerida para los familiares a través de una persona asignada a esta función • Determinar la necesidad de ginecólogo de apoyo y/o cirujano general

  32. FUNCIONES DE CADA MIEMBRO ANESTESIOLOGO • Monitorización continua • RCCP • Mantenimiento de temperatura corporal • Informar al coordinador el estado de la infusión de líquidos, los signos clínicos y variables hemodinámicas de la paciente para que el Ginecólogo oriente así la reanimación y tratamiento de la paciente • Explicar a la paciente los procedimientos a seguir, brindar confianza • Canalizar accesos venosos centrales de ser necesarios • Determinar la necesidad de monitoría invasiva • Determinar la necesidad de uso de drogas de soporte inotrópico • Determinar la necesidad de interconsulta a UCI

  33. FUNCIONES DE CADA MIEMBRO ENFERMERA JEFE • Responder por la disponibilidad de todos los elementos necesarios para la reanimación en el sitio del código • Carro de Paro • Equipo de Código Rojo • Supervisar los accesos venosos: calibre y permeabilidad} • Colaborar con la monitoría invasiva si es necesario • Iniciar el suministro de cristaloides y continuar infusión según orden médica. • Preparar y administrar medicamentos, informado en VOZ ALTA el medicamento administrado • Dirigir a personal de enfermería, informar a la instrumentadora

  34. FUNCIONES DE CADA MIEMBRO PRIMERA ENFERMERA AUXILAR (Circulante de sala de cirugía) • CIRCULANTE DE ANESTESIOLOGIA • Monitorizar la paciente • Preparar insumos necesarios para IOT • Reponer insumos una vez terminado el procedimiento

  35. FUNCIONES DE CADA MIEMBRO SEGUNDA ENFERMERA AUXILIAR ( Auxiliar de recuperación) CIRCULANTE DE GINECOLOGO E INSTRUMENTADORA • Canalizar venas con catéter de gran calibre (#14 – 16) • Tomar muestras de laboratorio • Calentar líquidos a 39 grados Centígrados • Pasar sonda vesical (según orden de coordinador)

  36. FUNCIONES DE CADA MIEMBRO ENFERMERA PATINADORA ASIGNADA AL AREA DE INSTRUMENTAL • Transportar muestras sanguíneas • Solicitar los hemoderivados en laboratorio • Informar al laboratorio de la activación del código rojo • Reclutar más personal si fuera necesario • Solicitar los medicamentos en farmacia si fuera necesario • Ubicar a los familiares • Apoyar el cuidado de las paciente que están en trabajo de parto y recuperación a cargo de la ENFERMERA DE TRABAJO DE PARTO

  37. SECUENCIA TEMPORAL DEL CODIGO ROJO

  38. TIEMPO CERO • Activación del código • Debe ser escuchado por todo el personal involucrado • Sistema de Altavoz • Incluye informar al laboratorio • Determinar el estado de choque: todo el personal de salud debe estar entrenado. • DETERMINAR EN ORDEN • Estado del sensorio • Perfusión distal • Pulso • Tensión arterial • Iniciar el calentamiento de los líquidos para la reanimación • Debe llegar la enfermera patinadora

  39. TIEMPO 1 – 20 MINUTOS REANIMACION Y DIAGNOSTICO • Suministro de oxígeno • Accesos venosos • Toma de laboratorios: tres tubos • Hemoglogina, hematocrito • Plaquetas • Hemoclasificación • Pruebas cruzadas • Tiempos de coagulación • Fibrinógeno

  40. TIEMPO 1 – 20 MINUTOS • Administración de 2000 cc de cristaloides. • Identificar la causa del sangrado • Clasificar el grado de choque • Sonda vesical

  41. TIEMPO 1 – 20 MINUTOS • Colocar frazadas o calentadores para mantener temperatura corporal • En choque severo iniciar transfusión • O NEGATIVO • SI NO HAY, O POSITIVO • Mantener informada la familia

  42. TIEMPO 20 A 60 MINUTOS ESTABILIZACION • Choque severo; transfusión sangre tipo específica con o sin pruebas cruzadas • Una vez controlada la hemorragia, continuar infusión de líquidos a 300 cc /hora • Si el diagnóstico es atonía uterina mantener la medida necesaria para evitar la hemorragia: • Masaje uterino permanente • Masaje bimanual • Uso de uterotónicos • Compresión externa de la aorta

  43. IDENTIFICACION DE LA CAUSA DE LA HEMORRAGIA • EXCLUIR CAUSAS DE HEMORRAGIA DIFERENTE A LA ATONIA • REVISION DE PERINE • REVISION DE VAGINA • REVISION DE CUELLO • USO DE FOSTER

  44. IDENTIFICACION DE LA CAUSA DE LA HEMORRAGIA ATONIA UTERINA • Inmediatamente revisión bimanual del útero y luego compresión bimanual del útero • Uso de uterotónicos

  45. MEDICAMENTOS UTEROTONICOS • OXITOCINA • Tiempo de respuesta 2 – 3 minutos • Bajo Costo • Mínimos efectos secundarios • Tasa de infusión: 40 – 120 mu/min máximo 200 mU/min. • 20 Unidades en 500 cc. L Ringer: 60 a 300 cc/hora. • Dosis máxima: 60 unidades en 24 horas

  46. MEDICAMENTOS UTEROTONICOS • METILERGONOVINA • Tiempo de respuesta de 6 a 7 minutos • 0, 2 Mg IM • Repetir en 20 minutos • Dosis máxima:1 mg en 24 horas (5 ampollas) • Efectos secundarios : náusea, vómito, cefalea, hipertensión, • Retención placentaria? • Contraindicación • Hipertensión • Enfermedad Coronaria

  47. PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO PARA HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA ES LA COMBINACION DE OXITOCINA Y ERGOMETRINA POR TANTO SE DEBE USAR OXITOCINA Y METILERGONOVINA EN EL MISMO TIEMPO

  48. MEDICAMENTOS UTEROTONICOS • MISOPROSTOL • Dosis: 800 mcg – 1000 mcg • Máxima concentración vía rectal: 23 a 40 minutos • Efectos secundarios • Diarrea • Pirexia • Emesis

  49. TIEMPO 20 A 60 MINUTOS • Si no hay mejoría después de reponer volumen considerar uso de medicamentos inotrópicos o vasoactivos • Garantizar vigilancia de signos de perfusión, auscultación cardiopulmonar frecuente. • Control seriado hematológico, bioquímico y metabólico

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